乳腺癌治疗护理现状及进展
乳腺癌是乳腺导管上皮细胞在各种内外致癌因素的作用下，细胞失去正常特性而异常增生，以致超过自我修复的限度而发生癌变的疾病。临床以乳腺肿块为主要表现，具有发病率高、颇具侵袭性但病程进展缓慢、自然生存期长等特点。
乳腺癌是危害妇女健康的主要恶性肿瘤之一，在城市已占妇女恶性肿瘤的首位。全世界每年约有120万妇女发生乳腺癌，有50万妇女死于乳腺癌。北美、北欧是乳腺癌的高发地区，其发病率约为亚、非、拉美地区的4倍。我国虽是乳腺癌的低发地区，但其发病率正逐年上升，尤其以沪、京、津及沿海地区为高，其中上海最高，1972年上海的乳腺癌发病率为20.1/10万，1988年则为28/10万。随着人们生活水平的不断提高，月经初潮的提前，生育、哺乳的减少，其发病率仍会继续增长。
乳腺癌主要发生于女性，男性少见，女性的发病率为男性的近百倍。
病因学
, 百拇医药 与乳腺癌病因有关的因素较多，常见的危险因素有：
1.初潮年龄、绝经年龄、初产年龄。2.家族史。3.乳腺的良性疾病。4.饮食因素及肥胖。5.内分泌因素及激素。6.电离辐射。7.不良生活习惯。8.病毒感染等。
由于乳腺癌的生物学特征，使国内外很多学者认识到：乳腺癌是一种全身性疾病，任何不同区域的治疗手段对生存无根本影响，治疗后局部复发的病例，不是切除不彻底，而是由于血源性播散在局部的表现，手术方式和类型不再是影响预后的重要因素。因此，目前已达到共识的是：小手术+局部放疗+化疗+内分泌治疗。保乳手术加上根据受体和基因表达及腋下淋巴结转移情况进行有目的的化疗、内分泌治疗和放疗，可进一步提高乳腺癌患者的中位生存期，也是目前国内外较为推崇的治疗模式。
内科治疗
内科的化疗及内分泌治疗在乳腺癌的治疗中，已占据了极其重要的地位。
, 百拇医药
1.乳腺癌的化疗全身化疗是乳腺癌得到根治的主要手段之一，几乎各期患者都会在一定时期需要进行内科化疗。
(1)乳腺癌术后的辅助化疗辅助化疗是乳腺癌治疗的重要组成部分，无论是绝经前还是绝经后的妇女，通过辅助化疗均能提高长期生存率、降低复发率和死亡率。乳腺癌联合化疗优于单药化疗。目前认为术后辅助化疗的时间应为3～6个月，一般给予4～6周期化疗，给予更多周期化疗并不能提高疗效。对乳腺肿物直径大于1cm(淋巴结阴性或阳性)的原发乳腺癌需进行化疗。对于淋巴结阴性且直径小于1cm的患者，是否需化疗应行个体化分析，如病人年龄在35岁以下或CerbB2过度表达等，还需考虑化疗。对于70岁以上的老年妇女，辅助化疗虽然能提高病人的生存率，同时需要考虑这部分病人对化疗药物毒性的耐受力，应综合考虑各种因素，决定是否化疗。
(2)新辅助化疗对局部晚期的乳腺癌、炎性乳腺癌、腋下淋巴结有融合的病人应进行术前化疗。术前化疗有以下优点：①消灭微小转移灶；②有可能防止耐药细胞株的形成；③缩小肿物便于手术；④化疗后根据临床和病理上的反应判断预后，并为进一步选择合适的治疗方案提供依据；⑤降低肿瘤细胞的活力，减少远处播散的机会。但新辅助化疗如无效则可能延误患者的手术治疗时间。
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(3)晚期乳腺癌的化疗从60年代非蒽环类单药化疗→联合化疗→蒽环类单药治疗→含蒽环类的联合化疗→90年代的紫杉醇、长春花碱类的联合化疗，新药的不断开发以及治疗水平的不断提高，达到有效率的提高和缓解期的延长，为晚期乳腺癌的治疗开拓了良好的前景。如有以下情况之一者应首先考虑化疗：①病变发展迅速；②内脏转移如肝、肺广泛转移或皮肤受侵伴淋巴管转移；③无病生存少于2年；④既往内分泌治疗无效；⑤ER和PR阴性。
2.乳腺癌的内分泌治疗
内分泌治疗的迅速发展是在激素受体被发现以后，使得乳腺癌的内分泌治疗能有目的的选择，并可预测疗效。凡是ER阳性的病人，不论年龄大小、月经状态、腋淋巴结状态和肿瘤大小，都应采用辅助的内分泌治疗。内分泌治疗的基本目的是降低体内雌激素水平，抑制乳腺癌细胞生长繁殖。内分泌治疗的最大优点是毒性反应小，有利于巩固治疗和用于难以接受化疗的ER阳性的病人。目前临床常用的治疗乳腺癌的内分泌药物有抗雌激素类、孕激素类、芳香化酶抑制剂和LH、RH类似物。
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3.生物与基因治疗
在乳腺癌患者中大约有20%～30%呈Her2/new基因扩增或过度表达。Her2过度表达者癌细胞倍增速度快、侵袭性强、内分泌依赖性差、易产生化疗耐药性，与肿瘤的分级、大小、淋巴结转移情况以及患者的预后和病情的转归密切相关。
外科治疗
乳腺癌的切除范围经历了由小到大和由大到小的多次反复。在“乳腺癌是一全身疾病”的理论提出并得到广泛的认同后，早期乳腺癌的保乳手术加放疗取得了如根治术同样的疗效，且明显提高了生存质量，得到了广泛的认同。
1.早期乳腺癌的保乳手术
(1)手术指征
①原发灶肿瘤的大小一般限定在≤3cm，单发病灶。近年研究后发现肿瘤/乳腺的比率影响保乳手术的实施，乳腺大者可适当放宽肿瘤的大小；肿瘤5cm，经放化疗后缩小到3cm者可行保乳手术。肿瘤的位置，外周型适于保乳手术；位于乳头或乳晕下者不宜行保乳手术。肿瘤的病理类型，一般无特殊限制。②腋窝淋巴结的状态腋淋巴结阴性或单个、活动、直径≤2cm；国外学者研究后指出：腋淋巴结的状态不影响保乳手术的开展。③乳腺的大小乳腺应足够大，以保证术后乳腺无明显的变形，下垂型、老年型乳腺不适于保乳手术。④患者的接受程度患者愿意接受。⑤围手术期综合治疗有条件进行术后放疗和长期随诊者。
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(2)术后综合治疗术后放疗、术后化疗、激素治疗、联合治疗等。
(3)治疗效果早期乳腺癌行保守性手术的效果与根治性手术无差异。
2.乳腺癌的根治术
(1)根治术目前临床上应用渐少。手术指征：适用于I、II、IIIa期的乳腺癌。
(2)乳腺癌的改良根治术1918年Patey创立的保留胸大肌、切除胸小肌的改良根治术和1963年Auchincloss创立的保留胸大、小肌的改良根治术，改良根治术因具有同根治术相同的治疗效果、较小的创伤、术后高的生活质量，临床上应用较广。手术指征基本上同根治术。
(3)乳腺癌的扩大根治术在根治术的基础上行内乳淋巴结的清扫。目前应用很少。手术指征基本上同根治术。
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3.乳腺癌的其他术式
(1)乳腺单纯切除术常用的术式有：乳腺单纯切除加腋淋巴结清扫术和乳腺切除加胸肌筋膜切除术等。手术指征：早期乳腺癌、微小癌和原位癌等；患者年老体弱、伴有心肺等重要脏器功能损害，不能耐受根治术或改良根治术者；晚期乳腺癌的放疗、化疗前的减瘤术等。
(2)卵巢去势术雌激素在乳腺癌的发生、发展和转归过程中起着重要的作用，减少雌激素的分泌或阻断雌激素对乳腺的作用，可减缓肿瘤的发展，渐少肿瘤的复发和转移、提高生存质量。双侧卵巢切除在治疗乳腺癌中的作用尚有争议，一般用在绝经前的晚期乳腺癌患者。
手术治疗的整体护理
运用护理程序对病人实施身心整体护理，可提高治疗效果，预防术后并发症的发生。
1.主要护理诊断
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手术前
(1)恐惧、焦虑：由于不了解病情而惧怕手术引起；了解病情者因器官缺损、损形而引起。
(2)营养失调，低于机体需要量：由于食欲不振致进食量减少；癌性消耗；因交感神经兴奋占优势，抑制消化道的运动与消化腺的分泌，致食欲不振。
(3)舒适的改变，疼痛：癌细胞侵犯神经所致。
手术后
(1)生命体征改变的可能：与麻醉和手术有关。
(2)舒适的改变，切口疼痛，手术侧肢体不适：由手术引起。
(3)术侧肢体水肿的可能：由于手术时，腋窝淋巴结清扫使淋巴液及静脉血液回流不畅所致。
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(4)皮肤完整性损害：由于手术引起。
(5)康复知识缺乏：由于未接受专门教育及文化程度有限引起。
2.护理措施
手术前
(1)提供多方面的生活护理。
①指导病人进食高营养、易消化食物，注意食物的色、香、味，增加病人的食欲，以满足机体营养的需要，并储备能量，达到耐受手术的目的。②养成良好的排便习惯，保持大便通畅，便秘时遵医嘱给予缓泻剂。
(2)术前准备工作。
①完善有关检查。②静脉穿刺操作娴熟，保护好静脉，减轻病人痛苦。因术后患侧肢体不宜行静脉穿刺。③做好手术区皮肤的准备，特别是腋窝处，应先用肥皂水清洗干净后，用无菌剪刀平皮肤剪去腋毛，再扑上滑石粉，绷紧皮肤，用备皮刀剃净，避免损伤皮肤。需植皮者，还应做好供皮区的准备。
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(3)加强卫生宣教，提供心理支持。
由于病人及家属均担心手术效果，加之经济负担过重，表现出焦虑、沮丧情绪，责任护士要关心、体贴病人，了解病人的心理状态，耐心倾听病人的诉说，并给予帮助，对了解病情者要向其介绍有关乳腺癌的治疗进展及成活率方面的信息和有关疾病与手术知识，增强病人的治疗信心；对疼痛者，责任护士要多接触病人，建立良好的护患关系，提供安静舒适的环境，配合医生适当使用镇静止痛药物，改善病人不良的情绪，保证休息与睡眠，使机体处于接受手术的最佳状态。
手术后
(1)严密观察病情变化。病人在连续硬膜外麻醉及静脉复合麻醉下施行手术，术毕回病房后应给予平卧位，严密监测血压、脉搏、呼吸。病人清醒且生命体征平稳后给予半卧位，以利于呼吸和引流，避免或减轻术侧肢体水肿。观察伤口敷料是否干燥。早期局部用负压吸引或胸带包扎、沙袋加压以助皮片附着，避免皮下积血、积液。注意负压引流是否通畅及术侧肢端血运。
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(2)防止术侧肢体发生水肿和功能障碍。避免在术侧肢体上行静脉穿刺，并适当抬高。术后3天开始帮助病人活动上肢，先由肘部开始逐渐扩展到肩部。锻炼方法为自己进餐、梳头、洗脸及手指爬墙活动，以促进肢体血液循环。
(3)加强心理护理。由于乳腺癌术后影响病人的形体美，因此多数病人情绪极其低落，表现出烦躁、自卑，甚至缺乏治疗信心。护士除应主动与病人沟通并得到病人的充分信任外，还应尽可能采用她们最容易接受的实施方式，勤巡视、多交谈，介绍治疗的必要性和重要性，宣教化疗和放疗的不良反应及其并发症的预防措施。
(4)协助生活护理。术后病人卧床期间，生活自理能力下降，责任护士应依照Orem的自理模式给予完全帮助、部分协助、支持教育等不同方式护理，满足其自理需要。
(5)饮食护理。术后病人的饮食相当重要，除需增加热量外，还应增加蛋白质、维生素和无机盐，以促进组织生长及伤口愈合。
(6)出院指导。出院指导是整体护理的重要内容之一，对帮助病人认识和预防疾病、促进和恢复健康起到一定作用。在护理和治疗中，向病人宣教康复知识，包括合理饮食、手术侧肢体的功能锻炼。及时复诊，定期化疗和放疗，把治疗和护理方案记录于出院病历上，嘱家属密切注意病人的心理和病情变化。□本报记者李永再
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乳腺癌是危害妇女健康的主要恶性肿瘤之一，在城市已占妇女恶性肿瘤的首位。全世界每年约有120万妇女发生乳腺癌，有50万妇女死于乳腺癌。北美、北欧是乳腺癌的高发地区，其发病率约为亚、非、拉美地区的4倍。我国虽是乳腺癌的低发地区，但其发病率正逐年上升，尤其以沪、京、津及沿海地区为高，其中上海最高，1972年上海的乳腺癌发病率为20.1/10万，1988年则为28/10万。随着人们生活水平的不断提高，月经初潮的提前，生育、哺乳的减少，其发病率仍会继续增长。
乳腺癌主要发生于女性，男性少见，女性的发病率为男性的近百倍。
病因学
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1.初潮年龄、绝经年龄、初产年龄。2.家族史。3.乳腺的良性疾病。4.饮食因素及肥胖。5.内分泌因素及激素。6.电离辐射。7.不良生活习惯。8.病毒感染等。
由于乳腺癌的生物学特征，使国内外很多学者认识到：乳腺癌是一种全身性疾病，任何不同区域的治疗手段对生存无根本影响，治疗后局部复发的病例，不是切除不彻底，而是由于血源性播散在局部的表现，手术方式和类型不再是影响预后的重要因素。因此，目前已达到共识的是：小手术+局部放疗+化疗+内分泌治疗。保乳手术加上根据受体和基因表达及腋下淋巴结转移情况进行有目的的化疗、内分泌治疗和放疗，可进一步提高乳腺癌患者的中位生存期，也是目前国内外较为推崇的治疗模式。
内科治疗
内科的化疗及内分泌治疗在乳腺癌的治疗中，已占据了极其重要的地位。
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1.乳腺癌的化疗全身化疗是乳腺癌得到根治的主要手段之一，几乎各期患者都会在一定时期需要进行内科化疗。
(1)乳腺癌术后的辅助化疗辅助化疗是乳腺癌治疗的重要组成部分，无论是绝经前还是绝经后的妇女，通过辅助化疗均能提高长期生存率、降低复发率和死亡率。乳腺癌联合化疗优于单药化疗。目前认为术后辅助化疗的时间应为3～6个月，一般给予4～6周期化疗，给予更多周期化疗并不能提高疗效。对乳腺肿物直径大于1cm(淋巴结阴性或阳性)的原发乳腺癌需进行化疗。对于淋巴结阴性且直径小于1cm的患者，是否需化疗应行个体化分析，如病人年龄在35岁以下或CerbB2过度表达等，还需考虑化疗。对于70岁以上的老年妇女，辅助化疗虽然能提高病人的生存率，同时需要考虑这部分病人对化疗药物毒性的耐受力，应综合考虑各种因素，决定是否化疗。
(2)新辅助化疗对局部晚期的乳腺癌、炎性乳腺癌、腋下淋巴结有融合的病人应进行术前化疗。术前化疗有以下优点：①消灭微小转移灶；②有可能防止耐药细胞株的形成；③缩小肿物便于手术；④化疗后根据临床和病理上的反应判断预后，并为进一步选择合适的治疗方案提供依据；⑤降低肿瘤细胞的活力，减少远处播散的机会。但新辅助化疗如无效则可能延误患者的手术治疗时间。
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(3)晚期乳腺癌的化疗从60年代非蒽环类单药化疗→联合化疗→蒽环类单药治疗→含蒽环类的联合化疗→90年代的紫杉醇、长春花碱类的联合化疗，新药的不断开发以及治疗水平的不断提高，达到有效率的提高和缓解期的延长，为晚期乳腺癌的治疗开拓了良好的前景。如有以下情况之一者应首先考虑化疗：①病变发展迅速；②内脏转移如肝、肺广泛转移或皮肤受侵伴淋巴管转移；③无病生存少于2年；④既往内分泌治疗无效；⑤ER和PR阴性。
2.乳腺癌的内分泌治疗
内分泌治疗的迅速发展是在激素受体被发现以后，使得乳腺癌的内分泌治疗能有目的的选择，并可预测疗效。凡是ER阳性的病人，不论年龄大小、月经状态、腋淋巴结状态和肿瘤大小，都应采用辅助的内分泌治疗。内分泌治疗的基本目的是降低体内雌激素水平，抑制乳腺癌细胞生长繁殖。内分泌治疗的最大优点是毒性反应小，有利于巩固治疗和用于难以接受化疗的ER阳性的病人。目前临床常用的治疗乳腺癌的内分泌药物有抗雌激素类、孕激素类、芳香化酶抑制剂和LH、RH类似物。
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3.生物与基因治疗
在乳腺癌患者中大约有20%～30%呈Her2/new基因扩增或过度表达。Her2过度表达者癌细胞倍增速度快、侵袭性强、内分泌依赖性差、易产生化疗耐药性，与肿瘤的分级、大小、淋巴结转移情况以及患者的预后和病情的转归密切相关。
外科治疗
乳腺癌的切除范围经历了由小到大和由大到小的多次反复。在“乳腺癌是一全身疾病”的理论提出并得到广泛的认同后，早期乳腺癌的保乳手术加放疗取得了如根治术同样的疗效，且明显提高了生存质量，得到了广泛的认同。
1.早期乳腺癌的保乳手术
(1)手术指征
①原发灶肿瘤的大小一般限定在≤3cm，单发病灶。近年研究后发现肿瘤/乳腺的比率影响保乳手术的实施，乳腺大者可适当放宽肿瘤的大小；肿瘤5cm，经放化疗后缩小到3cm者可行保乳手术。肿瘤的位置，外周型适于保乳手术；位于乳头或乳晕下者不宜行保乳手术。肿瘤的病理类型，一般无特殊限制。②腋窝淋巴结的状态腋淋巴结阴性或单个、活动、直径≤2cm；国外学者研究后指出：腋淋巴结的状态不影响保乳手术的开展。③乳腺的大小乳腺应足够大，以保证术后乳腺无明显的变形，下垂型、老年型乳腺不适于保乳手术。④患者的接受程度患者愿意接受。⑤围手术期综合治疗有条件进行术后放疗和长期随诊者。
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(2)术后综合治疗术后放疗、术后化疗、激素治疗、联合治疗等。
(3)治疗效果早期乳腺癌行保守性手术的效果与根治性手术无差异。
2.乳腺癌的根治术
(1)根治术目前临床上应用渐少。手术指征：适用于I、II、IIIa期的乳腺癌。
(2)乳腺癌的改良根治术1918年Patey创立的保留胸大肌、切除胸小肌的改良根治术和1963年Auchincloss创立的保留胸大、小肌的改良根治术，改良根治术因具有同根治术相同的治疗效果、较小的创伤、术后高的生活质量，临床上应用较广。手术指征基本上同根治术。
(3)乳腺癌的扩大根治术在根治术的基础上行内乳淋巴结的清扫。目前应用很少。手术指征基本上同根治术。
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3.乳腺癌的其他术式
(1)乳腺单纯切除术常用的术式有：乳腺单纯切除加腋淋巴结清扫术和乳腺切除加胸肌筋膜切除术等。手术指征：早期乳腺癌、微小癌和原位癌等；患者年老体弱、伴有心肺等重要脏器功能损害，不能耐受根治术或改良根治术者；晚期乳腺癌的放疗、化疗前的减瘤术等。
(2)卵巢去势术雌激素在乳腺癌的发生、发展和转归过程中起着重要的作用，减少雌激素的分泌或阻断雌激素对乳腺的作用，可减缓肿瘤的发展，渐少肿瘤的复发和转移、提高生存质量。双侧卵巢切除在治疗乳腺癌中的作用尚有争议，一般用在绝经前的晚期乳腺癌患者。
手术治疗的整体护理
运用护理程序对病人实施身心整体护理，可提高治疗效果，预防术后并发症的发生。
1.主要护理诊断
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手术前
(1)恐惧、焦虑：由于不了解病情而惧怕手术引起；了解病情者因器官缺损、损形而引起。
(2)营养失调，低于机体需要量：由于食欲不振致进食量减少；癌性消耗；因交感神经兴奋占优势，抑制消化道的运动与消化腺的分泌，致食欲不振。
(3)舒适的改变，疼痛：癌细胞侵犯神经所致。
手术后
(1)生命体征改变的可能：与麻醉和手术有关。
(2)舒适的改变，切口疼痛，手术侧肢体不适：由手术引起。
(3)术侧肢体水肿的可能：由于手术时，腋窝淋巴结清扫使淋巴液及静脉血液回流不畅所致。
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(4)皮肤完整性损害：由于手术引起。
(5)康复知识缺乏：由于未接受专门教育及文化程度有限引起。
2.护理措施
手术前
(1)提供多方面的生活护理。
①指导病人进食高营养、易消化食物，注意食物的色、香、味，增加病人的食欲，以满足机体营养的需要，并储备能量，达到耐受手术的目的。②养成良好的排便习惯，保持大便通畅，便秘时遵医嘱给予缓泻剂。
(2)术前准备工作。
①完善有关检查。②静脉穿刺操作娴熟，保护好静脉，减轻病人痛苦。因术后患侧肢体不宜行静脉穿刺。③做好手术区皮肤的准备，特别是腋窝处，应先用肥皂水清洗干净后，用无菌剪刀平皮肤剪去腋毛，再扑上滑石粉，绷紧皮肤，用备皮刀剃净，避免损伤皮肤。需植皮者，还应做好供皮区的准备。
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(3)加强卫生宣教，提供心理支持。
由于病人及家属均担心手术效果，加之经济负担过重，表现出焦虑、沮丧情绪，责任护士要关心、体贴病人，了解病人的心理状态，耐心倾听病人的诉说，并给予帮助，对了解病情者要向其介绍有关乳腺癌的治疗进展及成活率方面的信息和有关疾病与手术知识，增强病人的治疗信心；对疼痛者，责任护士要多接触病人，建立良好的护患关系，提供安静舒适的环境，配合医生适当使用镇静止痛药物，改善病人不良的情绪，保证休息与睡眠，使机体处于接受手术的最佳状态。
手术后
(1)严密观察病情变化。病人在连续硬膜外麻醉及静脉复合麻醉下施行手术，术毕回病房后应给予平卧位，严密监测血压、脉搏、呼吸。病人清醒且生命体征平稳后给予半卧位，以利于呼吸和引流，避免或减轻术侧肢体水肿。观察伤口敷料是否干燥。早期局部用负压吸引或胸带包扎、沙袋加压以助皮片附着，避免皮下积血、积液。注意负压引流是否通畅及术侧肢端血运。
, 百拇医药
(2)防止术侧肢体发生水肿和功能障碍。避免在术侧肢体上行静脉穿刺，并适当抬高。术后3天开始帮助病人活动上肢，先由肘部开始逐渐扩展到肩部。锻炼方法为自己进餐、梳头、洗脸及手指爬墙活动，以促进肢体血液循环。
(3)加强心理护理。由于乳腺癌术后影响病人的形体美，因此多数病人情绪极其低落，表现出烦躁、自卑，甚至缺乏治疗信心。护士除应主动与病人沟通并得到病人的充分信任外，还应尽可能采用她们最容易接受的实施方式，勤巡视、多交谈，介绍治疗的必要性和重要性，宣教化疗和放疗的不良反应及其并发症的预防措施。
(4)协助生活护理。术后病人卧床期间，生活自理能力下降，责任护士应依照Orem的自理模式给予完全帮助、部分协助、支持教育等不同方式护理，满足其自理需要。
(5)饮食护理。术后病人的饮食相当重要，除需增加热量外，还应增加蛋白质、维生素和无机盐，以促进组织生长及伤口愈合。
(6)出院指导。出院指导是整体护理的重要内容之一，对帮助病人认识和预防疾病、促进和恢复健康起到一定作用。在护理和治疗中，向病人宣教康复知识，包括合理饮食、手术侧肢体的功能锻炼。及时复诊，定期化疗和放疗，把治疗和护理方案记录于出院病历上，嘱家属密切注意病人的心理和病情变化。□本报记者李永再
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