顽症散剂治验四则
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民间中医
1.肺胀(过敏性哮喘、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病)
男，75岁，1999年10月18日初诊。自诉过敏性哮喘30余年，阻塞性肺气肿、肺源性心脏病多年，入冬和受冷风则加重，常住院治疗，且病情日渐加重，动则喘咳，胃胀不欲食。刻诊诉：住院甫出，胸中闷胀，心慌气短，动则尤甚，胃脘痞胀，不思饮食，食后胃胀更甚，且时时欲寐，卧反难寐，精神倦怠，时自汗出，大小便均内急而频。查：形体偏胖，舌偏红苔厚腐腻，脉小弦。桶状胸，呼吸动度减弱，双肺闻及哮鸣音，中下肺可闻及中小水泡音，心尖搏动剑突下明显，肝颈静脉回流征阳性，腹部丰满而濡软，双下肢凹陷性水肿。诊断：①肺胀。②痞满。辨证：此肺胀和痞满“合病”、“并病”之证，肺胃失于降肃，肺胀为陈年痼疾，日久而虚；痞满因其传变而成，其结塞为实，本《金匱要略》“夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也”的原则，先用汤剂治痞，再议肺胀治疗。予辛开苦降通络散结消痞，方用化裁半夏泻心汤，10余剂后，痞满得消，饮食得下，精神转佳。改用双仁理肺散：红参30g，黄芪30g，柴胡20g，桃仁、杏仁各20g，白芍20g，枳壳20g，葶苈15g，地龙15g，茯苓15g，白术10g，当归10g，陈皮10g，五味子6g，炙甘草6g，共研为散，6g，日3次；百令胶囊五粒，日3次。服药1月，咳咯老痰如豆，其质如渣，朽而恶臭，日三五枚不等；3个月后，已是深冬，但病情好转，仍有老痰咯出，与去冬比较自觉大有减轻，治疗信心倍增。继续守方服用，至2000年6月，可散步2公里而不歇息，生活基本自理。久病顽疾，嘱其不要轻易停药，长服以防复发。随访至今，再未住院，买菜做饭、散步上楼已非难事。
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按：肺胀一病，病在肺气，气虚气郁相互促进发展，瘀血痰浊停滞其间，阻塞息道，令谷气与清气的和合障碍。本例由于肺气胀满不能敛降，下传于胃浊阴不降形成痞满，肺胀与痞满“并病”，故治疗重点在气，先降胃气后理肺气。而肺中之气动而不居，升降出入散而不乱，下以肾为根，中以脾为助，赖肝气之疏泄，仰心血为运载，故肺气一病，累及其它四脏，而且致使内生痰瘀阻于息道之管腔，不能外祛，盘踞日久，则肺气升降欲息，出入欲废，既乏谷气与清气的充养，又使肺气阻滞而郁结，外不能熏肤御邪，内不能洒陈养脏，故重用参芪养元升清而补肺，四逆散升降出入助肺气机，五味异功散健脾胃以生金，防止病再传中土，桃仁、地龙、当归理血络消息道之瘀滞，葶苈泄肺中之痰浊，五味敛肺气之根本，再用白令胶囊补益肺肾，未治痰而老痰自出，老痰出息道畅，肺气逐渐恢复宣降功能，因此病情缓解。
2.虚劳(高脂血症、冠状动脉粥样硬化性心脏病)
女，61岁，2000年8月29日初诊。自诉高脂血症10余年，8年前因心悸气短，疲乏无力，在某市医院经心电图检查，发现心肌缺血、早博，诊断为冠心病、心律不齐，常服复方丹参片、心宝、血脂康等多种药物，多次住院治疗，无满意疗效。半年多来夜难入寐，病情加重，经住院治疗未见缓解。刻诊：胸闷不舒，心悸气短，神疲乏力，懒于言语，夜难成寐，腰膝酸软，夜尿多，舌淡齿痕较深，舌苔薄白，脉结代而虚。心脏彩色多普勒：①左室前壁及间隔、后壁内侧节段性运动异常；②左室快速充盈减慢；③左室前壁、前界隔、后壁内侧搏幅降低。动态心电图：窦性心律，偶见房早，频发室性早博，部分二联律、三联律，ST段压低。血脂：TC：5.13mmol/L；TG：5.03mmol/L；LDL-C：无法计数；HDL-C：1.46mmol/L。诊断：虚劳。辨为精气亏损，心肾两虚，脂浊停滞之证，治以养精益气，调补心肾，佐以泄浊：黄精30g，黄芪30g，制首乌15g，泽泻15g，枣仁15g，枸杞子15g，生地黄15g，丹参20g，山楂20g，远志10g，共研为散，6g，日2次。服至50余天后，自觉症状明显减轻，上菜市买菜已无心悸乏力感。两月后寐佳，精神振，若情绪稳定一般无胸闷心悸感，夜尿减为1次。3个月后，若情绪欠佳仍然失眠而感胸闷心悸，此心气未复之故，上方枣仁远志增为20g，加麦冬30g，五味子10g，红参20g，为散服之，数月后诸症消失，复查血脂和心电图正常。
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按：血脂实为水谷之精微，其运化出入，敷布代谢与五脏相关。本例先有血脂增高，病作即显心气虚弱之象，日久不仅心神受累，而且肾精亏耗，使精不化气，心气乏资更渐虚衰。心主血脉，运水谷之精微以布全身，但赖心气推动；肾为水脏，司二便以泄代谢之糟粕，但靠肾精滋养。心气不足，水谷之精微运行迟滞，留而成浊；肾精暗耗，成浊之精微难以外泄，郁积脉中，阻碍水谷之精微对脏腑的充养，心气肾精由是更虚。心神失养则夜难成寐，心悸不宁；肾精不充则腰膝酸软，夜尿增多，呈现一派虚象。见冠心病即用复方丹参片，见血脂高便与血脂康，怎不心气更耗，肾精更伤，病情加重。因此，治疗以补为通，以养为降，用生脉散、黄芪、枣仁、远志补养心气，首乌、生地、枸杞、黄精滋养肾精，再与丹参、山楂助水谷精微之运化，泽泻令脂浊之外泄，故心脉通血脂降。
3.不寐(抑郁症)
男，61岁，2001年2月26日初诊。自诉情绪低落，夜不能寐，心中烦乱，厌世轻生反复发作五年余，曾作经颅彩色多普勒检查:①双侧大脑前、后动脉供血不足；②椎-基底动脉供血不足。多次在某精神病医院住院治疗，诊断为抑郁症，用多种中西药物治疗，但疗效欠佳，病情时轻时重，常年靠西药百忧解控制，后经笔者中药汤剂治疗月余缓解，百忧解停服，病情稳定，夜寐安然，时已近5个月。今又复发月余，夜难成寐，心中忐忑不安，已服百忧解3周未效，近日症状加重，自诉彻夜不寐，烦乱不安，躁扰不宁，头蒙昏痛，不欲饮食，肢体困乏，胸闷不舒。舌偏暗红，苔白薄少而乏津，脉细数。诊断：不寐。辨证：瘀热内阻，心肾不交，阴精亏耗，心神不安其宅。治疗以泄瘀热、交心肾、育阴精、安心神，以黄连阿胶鸡子黄汤加味：黄连10g，白芍20g，阿胶(烊)10g，黄芩15g，鸡子黄(兑)二枚，炒枣仁20g，桃仁20g，龙骨30g，牡蛎30g，珍珠母30g，丹参20g，牡丹皮15g，大黄6g，水煎服，3剂其症若失。后以：栀子15g，淡豆豉10g，川芎30g，桃仁20g，丹参20g，生地黄30g，黄连10g，龙骨30g，牡蛎30g，珍珠母30g，制首乌20g，麦冬30g，为散，竹心汤送服，6g，日3次。服药两月，自觉神清气爽，未见反复，加茯苓30g为散常服。患者坚持服药两月自行停药，病至今未复发。
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按：抑郁症是以情绪低落为主要表现，同时伴有思维和行为等方面障碍的临床综合征。心藏神为火脏君主之官，是精神意识之主，故心神一病，不仅心悸不宁，而且魂魄不安，意志烦乱，五脏被扰。彻夜不寐，神魂魄意志更是不安其宅。但神得血则藏，而血宜行不宜凝，宜温润不宜热燥，故心血一凝心神不藏，心热一盛心神不安，不仅水火不济，而且阴液暗耗，反使火热瘀血的危害更甚。本例先用黄连阿胶鸡子黄汤加大黄、牡丹皮、丹参、桃仁等泄心火，行淤滞，交通心肾，宁心安神。待病情缓解，再用栀子豉汤加黄连清散心膈郁热，麦冬、生地黄、首乌养阴液，丹参、桃仁、川芎行瘀血，龙骨、牡蛎、珍珠母安心神宁魂魄，后加茯苓宁心化痰，所以一年半来，病情未见复发。
4.痞满(慢性萎缩性胃炎)
男，70岁，1999年5月26日初诊。自诉胃脘痞满胀痛，不欲饮食，食后尤甚反复发作9年多，加重约4年，近年来痞满胀痛未见缓解，且日渐消瘦，来院作胃镜和(胃底)病理检查，结果：慢性萎缩性胃炎，伴腺上皮肠化，淋巴细胞增生明显。刻诊：诸症依然，饮食稍凉稍多稍硬则痞满胀痛加重，不知饥饿，嗳气不舒，头昏神倦，疲乏无力，手足不温，大便2日一行，形体消瘦，精神不振，面色萎黄。舌偏红苔薄白，脉弱。诊断：痞满。辨为热瘀胃络，阴血亏虚，经气阻滞，脾气虚耗之证，方用加减泻心汤为散：黄芩15g，黄连10g，酒军10g，法夏15g，党参25g，姜黄15g，白芷15g，干姜6g，当归15g，玉竹30g，柴胡10g，大枣20g，为散，6g，日3次。服药10天，大便一日数行，痞胀消失，嗳气减轻，半月后手足温，头昏减轻，大便日一次。守方半年，诸症消失，后到某医院复查为慢性浅表性胃炎。病人又断续服药1年余，至今精神气色均佳。
, 百拇医药
按：痞满多见于西医的功能性消化不良、慢性胃炎等疾病，笔者体会其基本病机是邪结中焦，胃腑经络气血阻滞，阴津暗耗，渐致其络脉瘀闭，证候的基本特点是热多于寒，实多于虚，浊阴不降甚于清阳不升，而新病多实，久病兼虚。远期疗效的关键在于通畅胃腑经络，开通病邪出路，涵养络血胃液。故用芩、连、大黄苦降泄热，姜黄、白芷、干姜辛开理络，当归、玉竹养络滋液，党参、大枣益脾，柴胡、半夏调气和胃，重在降泄理络，辅以补益扶正而收功。本例慢性萎缩性胃炎，伴腺上皮肠化，淋巴细胞增生明显，而且年已七旬，虽然症状消失较快，但萎缩性炎变等短期难以奏效，故用散剂一则促进疏通经络，二则利于守方长服。
讨论：“许多非传染性、慢性疾病患者其器官的损害都是不可逆的”[1]，其治疗是一个长期漫长的过程，采用适当而病人容易接受的治疗方法，有利于病人坚持治疗，达到治疗目的。临床常用的汤剂有两点不足：①当代内伤杂病大多具有“久病入络”的特点，吴鞠通认为：“汤者荡也，涤荡胃肠，通和百脉，固其所长，至于细雕密镂，缓行攻络，是其所短。”[2]②煎煮服用麻烦，不易坚持。而 “散者，散也”，充分发挥散剂散络血，畅经气之功，便于携带，方便服用。
对于一些内伤杂病而言，散剂服用一般在数月以上，因此必须讲求安全有效原则。安全一要注意药物的有毒无毒，二要注意组方效应要与病人的机体相适应。有效的着眼点在病人的生存质量、远期疗效，不能因近功而废长远，在组方上要注意病机的各个层面，分清主次，明确君臣佐使。
参考资料
[1] 何权瀛.现代医学的有限与无奈[J].医学与哲学.2002，23(1)：11.
[2] 秦伯未.清代名医医案精华[M].上海：上海科学技术出版社，1981：118, http://www.100md.com
男，75岁，1999年10月18日初诊。自诉过敏性哮喘30余年，阻塞性肺气肿、肺源性心脏病多年，入冬和受冷风则加重，常住院治疗，且病情日渐加重，动则喘咳，胃胀不欲食。刻诊诉：住院甫出，胸中闷胀，心慌气短，动则尤甚，胃脘痞胀，不思饮食，食后胃胀更甚，且时时欲寐，卧反难寐，精神倦怠，时自汗出，大小便均内急而频。查：形体偏胖，舌偏红苔厚腐腻，脉小弦。桶状胸，呼吸动度减弱，双肺闻及哮鸣音，中下肺可闻及中小水泡音，心尖搏动剑突下明显，肝颈静脉回流征阳性，腹部丰满而濡软，双下肢凹陷性水肿。诊断：①肺胀。②痞满。辨证：此肺胀和痞满“合病”、“并病”之证，肺胃失于降肃，肺胀为陈年痼疾，日久而虚；痞满因其传变而成，其结塞为实，本《金匱要略》“夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也”的原则，先用汤剂治痞，再议肺胀治疗。予辛开苦降通络散结消痞，方用化裁半夏泻心汤，10余剂后，痞满得消，饮食得下，精神转佳。改用双仁理肺散：红参30g，黄芪30g，柴胡20g，桃仁、杏仁各20g，白芍20g，枳壳20g，葶苈15g，地龙15g，茯苓15g，白术10g，当归10g，陈皮10g，五味子6g，炙甘草6g，共研为散，6g，日3次；百令胶囊五粒，日3次。服药1月，咳咯老痰如豆，其质如渣，朽而恶臭，日三五枚不等；3个月后，已是深冬，但病情好转，仍有老痰咯出，与去冬比较自觉大有减轻，治疗信心倍增。继续守方服用，至2000年6月，可散步2公里而不歇息，生活基本自理。久病顽疾，嘱其不要轻易停药，长服以防复发。随访至今，再未住院，买菜做饭、散步上楼已非难事。
, http://www.100md.com
按：肺胀一病，病在肺气，气虚气郁相互促进发展，瘀血痰浊停滞其间，阻塞息道，令谷气与清气的和合障碍。本例由于肺气胀满不能敛降，下传于胃浊阴不降形成痞满，肺胀与痞满“并病”，故治疗重点在气，先降胃气后理肺气。而肺中之气动而不居，升降出入散而不乱，下以肾为根，中以脾为助，赖肝气之疏泄，仰心血为运载，故肺气一病，累及其它四脏，而且致使内生痰瘀阻于息道之管腔，不能外祛，盘踞日久，则肺气升降欲息，出入欲废，既乏谷气与清气的充养，又使肺气阻滞而郁结，外不能熏肤御邪，内不能洒陈养脏，故重用参芪养元升清而补肺，四逆散升降出入助肺气机，五味异功散健脾胃以生金，防止病再传中土，桃仁、地龙、当归理血络消息道之瘀滞，葶苈泄肺中之痰浊，五味敛肺气之根本，再用白令胶囊补益肺肾，未治痰而老痰自出，老痰出息道畅，肺气逐渐恢复宣降功能，因此病情缓解。
2.虚劳(高脂血症、冠状动脉粥样硬化性心脏病)
女，61岁，2000年8月29日初诊。自诉高脂血症10余年，8年前因心悸气短，疲乏无力，在某市医院经心电图检查，发现心肌缺血、早博，诊断为冠心病、心律不齐，常服复方丹参片、心宝、血脂康等多种药物，多次住院治疗，无满意疗效。半年多来夜难入寐，病情加重，经住院治疗未见缓解。刻诊：胸闷不舒，心悸气短，神疲乏力，懒于言语，夜难成寐，腰膝酸软，夜尿多，舌淡齿痕较深，舌苔薄白，脉结代而虚。心脏彩色多普勒：①左室前壁及间隔、后壁内侧节段性运动异常；②左室快速充盈减慢；③左室前壁、前界隔、后壁内侧搏幅降低。动态心电图：窦性心律，偶见房早，频发室性早博，部分二联律、三联律，ST段压低。血脂：TC：5.13mmol/L；TG：5.03mmol/L；LDL-C：无法计数；HDL-C：1.46mmol/L。诊断：虚劳。辨为精气亏损，心肾两虚，脂浊停滞之证，治以养精益气，调补心肾，佐以泄浊：黄精30g，黄芪30g，制首乌15g，泽泻15g，枣仁15g，枸杞子15g，生地黄15g，丹参20g，山楂20g，远志10g，共研为散，6g，日2次。服至50余天后，自觉症状明显减轻，上菜市买菜已无心悸乏力感。两月后寐佳，精神振，若情绪稳定一般无胸闷心悸感，夜尿减为1次。3个月后，若情绪欠佳仍然失眠而感胸闷心悸，此心气未复之故，上方枣仁远志增为20g，加麦冬30g，五味子10g，红参20g，为散服之，数月后诸症消失，复查血脂和心电图正常。
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按：血脂实为水谷之精微，其运化出入，敷布代谢与五脏相关。本例先有血脂增高，病作即显心气虚弱之象，日久不仅心神受累，而且肾精亏耗，使精不化气，心气乏资更渐虚衰。心主血脉，运水谷之精微以布全身，但赖心气推动；肾为水脏，司二便以泄代谢之糟粕，但靠肾精滋养。心气不足，水谷之精微运行迟滞，留而成浊；肾精暗耗，成浊之精微难以外泄，郁积脉中，阻碍水谷之精微对脏腑的充养，心气肾精由是更虚。心神失养则夜难成寐，心悸不宁；肾精不充则腰膝酸软，夜尿增多，呈现一派虚象。见冠心病即用复方丹参片，见血脂高便与血脂康，怎不心气更耗，肾精更伤，病情加重。因此，治疗以补为通，以养为降，用生脉散、黄芪、枣仁、远志补养心气，首乌、生地、枸杞、黄精滋养肾精，再与丹参、山楂助水谷精微之运化，泽泻令脂浊之外泄，故心脉通血脂降。
3.不寐(抑郁症)
男，61岁，2001年2月26日初诊。自诉情绪低落，夜不能寐，心中烦乱，厌世轻生反复发作五年余，曾作经颅彩色多普勒检查:①双侧大脑前、后动脉供血不足；②椎-基底动脉供血不足。多次在某精神病医院住院治疗，诊断为抑郁症，用多种中西药物治疗，但疗效欠佳，病情时轻时重，常年靠西药百忧解控制，后经笔者中药汤剂治疗月余缓解，百忧解停服，病情稳定，夜寐安然，时已近5个月。今又复发月余，夜难成寐，心中忐忑不安，已服百忧解3周未效，近日症状加重，自诉彻夜不寐，烦乱不安，躁扰不宁，头蒙昏痛，不欲饮食，肢体困乏，胸闷不舒。舌偏暗红，苔白薄少而乏津，脉细数。诊断：不寐。辨证：瘀热内阻，心肾不交，阴精亏耗，心神不安其宅。治疗以泄瘀热、交心肾、育阴精、安心神，以黄连阿胶鸡子黄汤加味：黄连10g，白芍20g，阿胶(烊)10g，黄芩15g，鸡子黄(兑)二枚，炒枣仁20g，桃仁20g，龙骨30g，牡蛎30g，珍珠母30g，丹参20g，牡丹皮15g，大黄6g，水煎服，3剂其症若失。后以：栀子15g，淡豆豉10g，川芎30g，桃仁20g，丹参20g，生地黄30g，黄连10g，龙骨30g，牡蛎30g，珍珠母30g，制首乌20g，麦冬30g，为散，竹心汤送服，6g，日3次。服药两月，自觉神清气爽，未见反复，加茯苓30g为散常服。患者坚持服药两月自行停药，病至今未复发。
, http://www.100md.com
按：抑郁症是以情绪低落为主要表现，同时伴有思维和行为等方面障碍的临床综合征。心藏神为火脏君主之官，是精神意识之主，故心神一病，不仅心悸不宁，而且魂魄不安，意志烦乱，五脏被扰。彻夜不寐，神魂魄意志更是不安其宅。但神得血则藏，而血宜行不宜凝，宜温润不宜热燥，故心血一凝心神不藏，心热一盛心神不安，不仅水火不济，而且阴液暗耗，反使火热瘀血的危害更甚。本例先用黄连阿胶鸡子黄汤加大黄、牡丹皮、丹参、桃仁等泄心火，行淤滞，交通心肾，宁心安神。待病情缓解，再用栀子豉汤加黄连清散心膈郁热，麦冬、生地黄、首乌养阴液，丹参、桃仁、川芎行瘀血，龙骨、牡蛎、珍珠母安心神宁魂魄，后加茯苓宁心化痰，所以一年半来，病情未见复发。
4.痞满(慢性萎缩性胃炎)
男，70岁，1999年5月26日初诊。自诉胃脘痞满胀痛，不欲饮食，食后尤甚反复发作9年多，加重约4年，近年来痞满胀痛未见缓解，且日渐消瘦，来院作胃镜和(胃底)病理检查，结果：慢性萎缩性胃炎，伴腺上皮肠化，淋巴细胞增生明显。刻诊：诸症依然，饮食稍凉稍多稍硬则痞满胀痛加重，不知饥饿，嗳气不舒，头昏神倦，疲乏无力，手足不温，大便2日一行，形体消瘦，精神不振，面色萎黄。舌偏红苔薄白，脉弱。诊断：痞满。辨为热瘀胃络，阴血亏虚，经气阻滞，脾气虚耗之证，方用加减泻心汤为散：黄芩15g，黄连10g，酒军10g，法夏15g，党参25g，姜黄15g，白芷15g，干姜6g，当归15g，玉竹30g，柴胡10g，大枣20g，为散，6g，日3次。服药10天，大便一日数行，痞胀消失，嗳气减轻，半月后手足温，头昏减轻，大便日一次。守方半年，诸症消失，后到某医院复查为慢性浅表性胃炎。病人又断续服药1年余，至今精神气色均佳。
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按：痞满多见于西医的功能性消化不良、慢性胃炎等疾病，笔者体会其基本病机是邪结中焦，胃腑经络气血阻滞，阴津暗耗，渐致其络脉瘀闭，证候的基本特点是热多于寒，实多于虚，浊阴不降甚于清阳不升，而新病多实，久病兼虚。远期疗效的关键在于通畅胃腑经络，开通病邪出路，涵养络血胃液。故用芩、连、大黄苦降泄热，姜黄、白芷、干姜辛开理络，当归、玉竹养络滋液，党参、大枣益脾，柴胡、半夏调气和胃，重在降泄理络，辅以补益扶正而收功。本例慢性萎缩性胃炎，伴腺上皮肠化，淋巴细胞增生明显，而且年已七旬，虽然症状消失较快，但萎缩性炎变等短期难以奏效，故用散剂一则促进疏通经络，二则利于守方长服。
讨论：“许多非传染性、慢性疾病患者其器官的损害都是不可逆的”[1]，其治疗是一个长期漫长的过程，采用适当而病人容易接受的治疗方法，有利于病人坚持治疗，达到治疗目的。临床常用的汤剂有两点不足：①当代内伤杂病大多具有“久病入络”的特点，吴鞠通认为：“汤者荡也，涤荡胃肠，通和百脉，固其所长，至于细雕密镂，缓行攻络，是其所短。”[2]②煎煮服用麻烦，不易坚持。而 “散者，散也”，充分发挥散剂散络血，畅经气之功，便于携带，方便服用。
对于一些内伤杂病而言，散剂服用一般在数月以上，因此必须讲求安全有效原则。安全一要注意药物的有毒无毒，二要注意组方效应要与病人的机体相适应。有效的着眼点在病人的生存质量、远期疗效，不能因近功而废长远，在组方上要注意病机的各个层面，分清主次，明确君臣佐使。
参考资料
[1] 何权瀛.现代医学的有限与无奈[J].医学与哲学.2002，23(1)：11.
[2] 秦伯未.清代名医医案精华[M].上海：上海科学技术出版社，1981：118, http://www.100md.com