北京协和医院是怎样发展普通内科的
在大内科建立和发展普通内科的两大理由
回溯20世纪80年代中期，国内各大医院纷纷取消大内科编制，将原来的内科分解为心、肾、消化、呼吸、感染、免疫、血液和内分泌等专科，不断向纵深发展，在放射、超声、内镜和实验室等方面建立了大量辅助检查和治疗手段，总结出了规范化的治疗。然而与此同时，专科发展也走进了“越来越专的胡同”，使得专科医师很难跳出本专业的圈子对疾病进行全面和系统的思考。患者有时不得不转好几个科去检查即便如此也不一定能查出结果。
心脏内科戴玉华教授说：“在门诊，我们遇到过反流性食管炎被误当心绞痛治的，也遇到过病人被诊断为冠心病，丹参和速效救心丸用了一大堆，无效后来协和就诊，结果一个很简单的体检便发现，病人是带状疱疹引起的疼痛。这反映了当前的现实：在追求专科技术的同时，却把基本功丢了。”
另一方面，由于空间和人力有限，以及那不得不算的经济帐，专科病房忙于收治诊断明确的专科病人，而对那些涉及多系统、多器官疾病的患者常爱莫能助。方圻教授说，到协和就诊的病人大多数是“少见、不典型、多系统”的疑难杂症，病人往往要辗转于门诊各科之间，经过较长的时间才能有一定的诊断方向。这时，病人的时间成本以及医疗花费都已经很高了，兜里的钱也所剩不多。还有的病人症状不典型，比如不明原因的发热，在外地经过抗肝炎、抗结核治疗没有效果后来协和，病人根本不知道从哪个专科看起。
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鲁重美教授认为，相当多的疾病是影响全身的，人为地按器官和系统分科，会使一些初诊的病人误诊或漏诊；分科过细，也常使病人无所适从。戴玉华教授强调指出，尽管协和内科的住院医师要在3年内到每一个专科轮转，但大内科的临床思维不是各个专科知识的简单叠加，需要全面、系统的思维模式的训练。
早在上世纪80年代，风湿免疫病学家张乃峥教授就倡议成立普通内科。1982～1983年，血液病专家张之南教授自费考察了美国十几所著名医学院校，回国后以书面报告的形式向当时的内科主任张孝骞教授建议成立普通内科。身为内科教授的鲁重美、李学旺副院长等近年来也先后在《中华内科杂志》和《健康报》上撰文倡议。“在20世纪80年代中期以来，国内大医院纷纷取消大内科、发展各个专科的情况下，协和仍然保留了大内科，这是一个很好的基础；但强调综合实力仍然是不够的，只有开设普通内科才能弥补这一不足。”方圻教授说。协和医院给出了在大内科建立和发展普通内科的两大理由：一是全面、整体地解决病人医疗的需要；二是人才培养的需要。其中，人才培养是核心。
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2001年春，北京协和医院建立了44张床位的内科综合病房，大内科主任沈悌教授亲自过问病房的工作，创建了由大内科统一协调、各专科派主治医师轮流管理病房的工作模式，及每周三上午各专科联合查房制度。在内科综合病房运行3年后，协和医院在今年年初正式成立了普通内科，确立了普通内科是大内科领导下和其他专科并列的学术性专科的地位。
协和模式的普通内科——疑难病是“亮点”，但绝不是“标识”
北京协和医院内科曾学军教授和方卫纲医师由医院选派至著名的美国加州大学旧金山分校(UCSF)普通内科进修，回国后分别担任普通内科副主任和病房主管医师。该科收治病人的病种多样，主要是常见病和多发病，以及部分比较罕见的疑难杂症。内科高年住院医师舒慧君说，以血液科为例，病房几乎住满了白血病和淋巴瘤化疗的病人，很难再收治其他血液病患者。而在普通内科病房还先后收治过过敏性紫癜、溶血性贫血、血小板减少性紫癜、真性红细胞增多症和骨髓纤维化的病人。
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普通内科病房在大内科的统一协调下建立了每周三上午的多专科联合查房制度。“讨论的病例由病房主治医师提请，无论是老教授还是年轻医师，大家都畅所欲言、互相学习。每个专科的医师不仅要指出这个病是不是他们专科的疾病，而且同时要讲出为什么是或者不是。”范洪伟医师和许文兵教授说，“尽管你知道为什么，你也得讲解清楚，因为你必须考虑到学生。”
曾学军教授指出，普通内科最重要的临床教学任务是加强循证医学的实践，加强内科临床思维和工作能力的训练，努力将自愿的教学意识和行为制度化，探索更好的教学模式，如临床病例讨论、临床专题讲座、临床科研论文评析等等。除建立病房外，普通内科将开设专科门诊，由普通内科主治医师和部分内科现有的坚持出诊普通内科门诊的医师承担，并尝试建立从急诊到普通内科病房收治的绿色通道。
每周一、二、五下午进行的临床病例讨论，由病房住院医师组长负责组织实施。组长负责介绍病人的病史、体检和实验室检查，每个医师都必须发表自己的观点，最后组长揭开正确答案并进行讲解。内科第一年住院医师韩业晨说：“这种教学形式是启发性的。 刚来的第一个月，我感觉很吃力，但是经过几次讨论后，感觉就好多了。”
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每周四的下午，普通内科都会邀请其他专科医师作临床专题讲座，包括常见病、多发病的诊治、内科常见急症的处理以及人文教育，如医学伦理学、行为医学等。普通内科制定了主治医师三步走培养计划。第一年主治医师要在资深专科医师和教学老师的指导下，熟练诊治内科常见病和多发病，在一定程度上解决疑难病的诊治，并指导住院医师进行临床病例讨论和总结；第二、三年主治医师要能独立完成病房和门诊管理工作，同时在公共卫生、医疗管理、循证医学、临床科研方法或内科其他专业领域接受培训，提高临床和科研能力并发展个人兴趣爱好；三年以上主治医师要能指导低年资普通内科主治医师，逐步承担普通内科和大内科的继续教育任务，开展临床科研，发展个人方向。
以临床科研为主的普通内科科研，主要在多学科的交叉领域开展，如内科常见病和多发病的临床流行病学、医疗卫生服务(医疗质量、服务质量等)、临床科研方法、社会医学研究等。协和医院在这方面的远期规划是建立学术性普通内科的研究生项目，和国家医学教育、公共卫生、临床流行病学、医疗卫生政策等科研机构建立合作关系，联合申请科研经费，共同招收和培养学术性普通内科研究生，开展相关领域的研究。
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在普通内科的相同感受——挑战、知识共享、互动、高效
普通内科病房每周三上午的查房，最初是靠大内科指派和协调，而现在则根本无需动员，大家都是自觉而来，甚至还包括一些在其他专科进修的医师。在谈到吸引大家来参加查房的兴趣时，医师们无一例外地提到了“挑战”二字。“许多病都是很不典型的，既不属于哪个专科，又牵扯到许多学科。将其放在任何一个专科去讨论，都很有可能讨论半天都讨论不到点子上。但如果大家共同去寻求答案时，就快了许多。”呼吸内科许文兵教授以前段时间轰动京城的“怪病女孩”为例佐证了这一观点：“患者由于严重的口腔黏膜糜烂和进行性喘憋无法平卧，胸部CT发现的肺气肿和纵膈肿物，无法解释病人的症状。大家分头查阅文献，不到五天就由住院医师率先找到了线索：病人是副肿瘤性天疱疮，是肿瘤引起的闭塞性细支气管炎造成呼吸困难，而最可能的肿瘤是Castkeman病或非霍奇金淋巴瘤。”舒慧君医师说：“在这里可以碰到各科的疾病，疑难杂症也有许多，如副肿瘤性天疱疮、感染性心内膜炎、腹膜后纤维化、失蛋白性肠病、垂体结核、Good综合征等，我们大家经常通过查文献、找资料才能明确诊断和治疗，而这正是普通内科的魅力所在。”
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方卫纲医师这样描述他在普通内科病房做主治医师的感受：专科之间有交叉，但也有都不覆盖的地方，在这里见到的疾病谱和其他专科不同，收治的病种也没有限定的范围，都是内科应该处理的。在协和医院，你不可能皮毛地处理一下就转给专科医师，这是一个很大的挑战。
曾学军教授介绍说，在普通内科病房工作，专科医师既为这里提供了专科支持，也在本专业的范围内对其他专科的医师进行了培训。韩业晨说：“不能怎样和应该怎样，是两个概念。比如，病案管理通常告诉医师不应该怎样写，但住院医师仍旧不知道病历该怎么写。在普通内科病房，住院医师的第一堂课就是如何书写病历，这很重要。”许文兵教授说：“在自己的专科领域里专了许多年，对其他专业近10年来的进展已经不清楚了。现在解决病人问题的同时，每个人都了解了自己专业以外的新进展。”如血液病专家单渊东教授参加讨论，就被邀请给大家介绍诸如血小板减少性紫癜、血友病的诊治进展。他说：“来这里的每个人都感觉受益匪浅。内科是基础，永远有学不完的东西。每次查房我都会了解到不少新的东西，比自己看书要快得多，也拓宽了我的思路。‘从病人身上学’是一条颠扑不破的真理。”
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北京协和医院普通内科的正式编制目前很小，但是正像曾学军教授所说的那样，这里是一个非常开放的地方，它的大门向所有有志于临床和教学的人敞开。每周参加查房的医师越来越多，现在已经达到了几十人的规模，神经科、儿科等兄弟科室以及内科的其他专科也会将一些疑难病人送到普通内科来讨论。更为重要的是，普通内科希望建成一个彼此默契配合的团队，它的成员应该热爱临床、教学和科研，既有扎实的内科基本功，又有一定的协调能力和团队精神，对于普通内科的未来有自己的想法并愿意为之付出努力。
协和大内科主任沈悌教授对普通内科的建制倾注了心血，并寄予厚望。他比较赞赏美国目前的以普通内科病房为主的病房模式。认为协和普通内科作为内科临床教学基地，正在为内科教学和病房管理模式趟出一条新路子，不仅可以为站在大内科的角度思考其他专科病房今后的发展积累经验，而且会加快协和在该方面与国际接轨的步伐。
关于普通内科尚需澄清的几个问题
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普通内科与大内科的关系
曾学军教授认为，普通内科是在大内科的框架内，加强医学生毕业后的继续教育，是内科住院医师培养的重要组成部分。每一位内科医师都必须具有扎实的内科基本功，从内科的角度而不是专科的角度去思考问题。
普通内科与其他专科的关系
相辅相成。不能只强调专科而忽视普通内科，也不能只强调普通内科而偏废专科——方圻教授
学科之间是相互渗透的，只有通力合作才能共同发展。只有具备非常广博的基础，才可能在专科领域里有很好的发展。一个人如果只有基础知识，而对专科的前沿没有深入的了解，那就只能原地踏步——戴玉华教授
普通内科与老协和
培养全面的人才在协和有着非常浓厚而悠久的传统。张孝骞老前辈是典型的普通内科医师，在他早年培养学生的思路里，首先是大内科，然后才有资格深入到某一方面。协和外科的奠基人曾宪九教授也在外科领域里建立起了ICU，肠外、肠内营养等“外科中的内科”。林巧稚教授将她认为有培养前途的人有意识地送到普通外科学习手术技巧，回到妇科后手术更精湛；送到内科学习，妇产科医师也再不怵高危妊娠了。张之南、戴玉华和方圻教授都认为，老协和与目前普通内科模式之间不是重复，也不是补缺，而是一个螺旋式的进步。现在的普通内科是在专科高度发展的背景下发展起来的。”, 百拇医药(段文利)
回溯20世纪80年代中期，国内各大医院纷纷取消大内科编制，将原来的内科分解为心、肾、消化、呼吸、感染、免疫、血液和内分泌等专科，不断向纵深发展，在放射、超声、内镜和实验室等方面建立了大量辅助检查和治疗手段，总结出了规范化的治疗。然而与此同时，专科发展也走进了“越来越专的胡同”，使得专科医师很难跳出本专业的圈子对疾病进行全面和系统的思考。患者有时不得不转好几个科去检查即便如此也不一定能查出结果。
心脏内科戴玉华教授说：“在门诊，我们遇到过反流性食管炎被误当心绞痛治的，也遇到过病人被诊断为冠心病，丹参和速效救心丸用了一大堆，无效后来协和就诊，结果一个很简单的体检便发现，病人是带状疱疹引起的疼痛。这反映了当前的现实：在追求专科技术的同时，却把基本功丢了。”
另一方面，由于空间和人力有限，以及那不得不算的经济帐，专科病房忙于收治诊断明确的专科病人，而对那些涉及多系统、多器官疾病的患者常爱莫能助。方圻教授说，到协和就诊的病人大多数是“少见、不典型、多系统”的疑难杂症，病人往往要辗转于门诊各科之间，经过较长的时间才能有一定的诊断方向。这时，病人的时间成本以及医疗花费都已经很高了，兜里的钱也所剩不多。还有的病人症状不典型，比如不明原因的发热，在外地经过抗肝炎、抗结核治疗没有效果后来协和，病人根本不知道从哪个专科看起。
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鲁重美教授认为，相当多的疾病是影响全身的，人为地按器官和系统分科，会使一些初诊的病人误诊或漏诊；分科过细，也常使病人无所适从。戴玉华教授强调指出，尽管协和内科的住院医师要在3年内到每一个专科轮转，但大内科的临床思维不是各个专科知识的简单叠加，需要全面、系统的思维模式的训练。
早在上世纪80年代，风湿免疫病学家张乃峥教授就倡议成立普通内科。1982～1983年，血液病专家张之南教授自费考察了美国十几所著名医学院校，回国后以书面报告的形式向当时的内科主任张孝骞教授建议成立普通内科。身为内科教授的鲁重美、李学旺副院长等近年来也先后在《中华内科杂志》和《健康报》上撰文倡议。“在20世纪80年代中期以来，国内大医院纷纷取消大内科、发展各个专科的情况下，协和仍然保留了大内科，这是一个很好的基础；但强调综合实力仍然是不够的，只有开设普通内科才能弥补这一不足。”方圻教授说。协和医院给出了在大内科建立和发展普通内科的两大理由：一是全面、整体地解决病人医疗的需要；二是人才培养的需要。其中，人才培养是核心。
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2001年春，北京协和医院建立了44张床位的内科综合病房，大内科主任沈悌教授亲自过问病房的工作，创建了由大内科统一协调、各专科派主治医师轮流管理病房的工作模式，及每周三上午各专科联合查房制度。在内科综合病房运行3年后，协和医院在今年年初正式成立了普通内科，确立了普通内科是大内科领导下和其他专科并列的学术性专科的地位。
协和模式的普通内科——疑难病是“亮点”，但绝不是“标识”
北京协和医院内科曾学军教授和方卫纲医师由医院选派至著名的美国加州大学旧金山分校(UCSF)普通内科进修，回国后分别担任普通内科副主任和病房主管医师。该科收治病人的病种多样，主要是常见病和多发病，以及部分比较罕见的疑难杂症。内科高年住院医师舒慧君说，以血液科为例，病房几乎住满了白血病和淋巴瘤化疗的病人，很难再收治其他血液病患者。而在普通内科病房还先后收治过过敏性紫癜、溶血性贫血、血小板减少性紫癜、真性红细胞增多症和骨髓纤维化的病人。
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普通内科病房在大内科的统一协调下建立了每周三上午的多专科联合查房制度。“讨论的病例由病房主治医师提请，无论是老教授还是年轻医师，大家都畅所欲言、互相学习。每个专科的医师不仅要指出这个病是不是他们专科的疾病，而且同时要讲出为什么是或者不是。”范洪伟医师和许文兵教授说，“尽管你知道为什么，你也得讲解清楚，因为你必须考虑到学生。”
曾学军教授指出，普通内科最重要的临床教学任务是加强循证医学的实践，加强内科临床思维和工作能力的训练，努力将自愿的教学意识和行为制度化，探索更好的教学模式，如临床病例讨论、临床专题讲座、临床科研论文评析等等。除建立病房外，普通内科将开设专科门诊，由普通内科主治医师和部分内科现有的坚持出诊普通内科门诊的医师承担，并尝试建立从急诊到普通内科病房收治的绿色通道。
每周一、二、五下午进行的临床病例讨论，由病房住院医师组长负责组织实施。组长负责介绍病人的病史、体检和实验室检查，每个医师都必须发表自己的观点，最后组长揭开正确答案并进行讲解。内科第一年住院医师韩业晨说：“这种教学形式是启发性的。 刚来的第一个月，我感觉很吃力，但是经过几次讨论后，感觉就好多了。”
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每周四的下午，普通内科都会邀请其他专科医师作临床专题讲座，包括常见病、多发病的诊治、内科常见急症的处理以及人文教育，如医学伦理学、行为医学等。普通内科制定了主治医师三步走培养计划。第一年主治医师要在资深专科医师和教学老师的指导下，熟练诊治内科常见病和多发病，在一定程度上解决疑难病的诊治，并指导住院医师进行临床病例讨论和总结；第二、三年主治医师要能独立完成病房和门诊管理工作，同时在公共卫生、医疗管理、循证医学、临床科研方法或内科其他专业领域接受培训，提高临床和科研能力并发展个人兴趣爱好；三年以上主治医师要能指导低年资普通内科主治医师，逐步承担普通内科和大内科的继续教育任务，开展临床科研，发展个人方向。
以临床科研为主的普通内科科研，主要在多学科的交叉领域开展，如内科常见病和多发病的临床流行病学、医疗卫生服务(医疗质量、服务质量等)、临床科研方法、社会医学研究等。协和医院在这方面的远期规划是建立学术性普通内科的研究生项目，和国家医学教育、公共卫生、临床流行病学、医疗卫生政策等科研机构建立合作关系，联合申请科研经费，共同招收和培养学术性普通内科研究生，开展相关领域的研究。
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在普通内科的相同感受——挑战、知识共享、互动、高效
普通内科病房每周三上午的查房，最初是靠大内科指派和协调，而现在则根本无需动员，大家都是自觉而来，甚至还包括一些在其他专科进修的医师。在谈到吸引大家来参加查房的兴趣时，医师们无一例外地提到了“挑战”二字。“许多病都是很不典型的，既不属于哪个专科，又牵扯到许多学科。将其放在任何一个专科去讨论，都很有可能讨论半天都讨论不到点子上。但如果大家共同去寻求答案时，就快了许多。”呼吸内科许文兵教授以前段时间轰动京城的“怪病女孩”为例佐证了这一观点：“患者由于严重的口腔黏膜糜烂和进行性喘憋无法平卧，胸部CT发现的肺气肿和纵膈肿物，无法解释病人的症状。大家分头查阅文献，不到五天就由住院医师率先找到了线索：病人是副肿瘤性天疱疮，是肿瘤引起的闭塞性细支气管炎造成呼吸困难，而最可能的肿瘤是Castkeman病或非霍奇金淋巴瘤。”舒慧君医师说：“在这里可以碰到各科的疾病，疑难杂症也有许多，如副肿瘤性天疱疮、感染性心内膜炎、腹膜后纤维化、失蛋白性肠病、垂体结核、Good综合征等，我们大家经常通过查文献、找资料才能明确诊断和治疗，而这正是普通内科的魅力所在。”
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方卫纲医师这样描述他在普通内科病房做主治医师的感受：专科之间有交叉，但也有都不覆盖的地方，在这里见到的疾病谱和其他专科不同，收治的病种也没有限定的范围，都是内科应该处理的。在协和医院，你不可能皮毛地处理一下就转给专科医师，这是一个很大的挑战。
曾学军教授介绍说，在普通内科病房工作，专科医师既为这里提供了专科支持，也在本专业的范围内对其他专科的医师进行了培训。韩业晨说：“不能怎样和应该怎样，是两个概念。比如，病案管理通常告诉医师不应该怎样写，但住院医师仍旧不知道病历该怎么写。在普通内科病房，住院医师的第一堂课就是如何书写病历，这很重要。”许文兵教授说：“在自己的专科领域里专了许多年，对其他专业近10年来的进展已经不清楚了。现在解决病人问题的同时，每个人都了解了自己专业以外的新进展。”如血液病专家单渊东教授参加讨论，就被邀请给大家介绍诸如血小板减少性紫癜、血友病的诊治进展。他说：“来这里的每个人都感觉受益匪浅。内科是基础，永远有学不完的东西。每次查房我都会了解到不少新的东西，比自己看书要快得多，也拓宽了我的思路。‘从病人身上学’是一条颠扑不破的真理。”
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北京协和医院普通内科的正式编制目前很小，但是正像曾学军教授所说的那样，这里是一个非常开放的地方，它的大门向所有有志于临床和教学的人敞开。每周参加查房的医师越来越多，现在已经达到了几十人的规模，神经科、儿科等兄弟科室以及内科的其他专科也会将一些疑难病人送到普通内科来讨论。更为重要的是，普通内科希望建成一个彼此默契配合的团队，它的成员应该热爱临床、教学和科研，既有扎实的内科基本功，又有一定的协调能力和团队精神，对于普通内科的未来有自己的想法并愿意为之付出努力。
协和大内科主任沈悌教授对普通内科的建制倾注了心血，并寄予厚望。他比较赞赏美国目前的以普通内科病房为主的病房模式。认为协和普通内科作为内科临床教学基地，正在为内科教学和病房管理模式趟出一条新路子，不仅可以为站在大内科的角度思考其他专科病房今后的发展积累经验，而且会加快协和在该方面与国际接轨的步伐。
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普通内科与大内科的关系
曾学军教授认为，普通内科是在大内科的框架内，加强医学生毕业后的继续教育，是内科住院医师培养的重要组成部分。每一位内科医师都必须具有扎实的内科基本功，从内科的角度而不是专科的角度去思考问题。
普通内科与其他专科的关系
相辅相成。不能只强调专科而忽视普通内科，也不能只强调普通内科而偏废专科——方圻教授
学科之间是相互渗透的，只有通力合作才能共同发展。只有具备非常广博的基础，才可能在专科领域里有很好的发展。一个人如果只有基础知识，而对专科的前沿没有深入的了解，那就只能原地踏步——戴玉华教授
普通内科与老协和
培养全面的人才在协和有着非常浓厚而悠久的传统。张孝骞老前辈是典型的普通内科医师，在他早年培养学生的思路里，首先是大内科，然后才有资格深入到某一方面。协和外科的奠基人曾宪九教授也在外科领域里建立起了ICU，肠外、肠内营养等“外科中的内科”。林巧稚教授将她认为有培养前途的人有意识地送到普通外科学习手术技巧，回到妇科后手术更精湛；送到内科学习，妇产科医师也再不怵高危妊娠了。张之南、戴玉华和方圻教授都认为，老协和与目前普通内科模式之间不是重复，也不是补缺，而是一个螺旋式的进步。现在的普通内科是在专科高度发展的背景下发展起来的。”, 百拇医药(段文利)