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百名博士中医临症精华 辛开苦降是治疗HP相关性胃炎的重要法则
http://www.100md.com 《中国中医药报》 第2169期
     幽门螺旋杆菌(HP)是近年来发现的一种胃内病原菌,是慢性胃炎的主要病因,医学上将HP阳性的胃炎称为HP相关性胃炎。祖国医学虽无HP的概念,但研究表明,中医药治疗HP相关性胃炎却显示出了可喜的苗头,其中辛开苦降即是治疗本病的重要法则之一。本文拟从HP相关性胃炎的病因病机、辛开苦降的应用指征及临床效应等方面,探讨HP相关性胃炎使用辛开苦降法的实际意义,希能裨益于临床。

    一、HP相关性胃炎脾胃升降失职产生的病因病机

    根据HP相关性胃炎的临床表现分析,本病当属于祖国医学痞证、胃脘痛等范畴。尽管其病因复杂,但多会出现脾胃受损、湿热内蕴、升降失职的病理改变。

    1.外感六淫致脾胃升降失职。临床研究发现,HP相关性胃炎,尤其在活动期可见舌苔黄腻,多属湿热;此类患者胃镜下多见胃粘膜充血、肿胀,甚至糜烂,这些也符合湿热的病理特征。从中医病因学分析,六淫之中,以湿邪易伤脾,热邪易伤胃。脾胃同居中焦属土,职司气机升降,主管水谷纳运,脾为太阴湿土,得阳始运,其性喜燥恶湿,胃为阳明燥土,得阴自安,其性喜润恶燥。然脾之湿每藉胃阳以运之,胃之燥又需脾阴以和之,可谓脾胃燥湿相济,相反相成。又脾胃互为表里,以膜相连,疾病时,常相互影响,若湿邪困脾,脾湿易浸于胃;热邪伤胃,胃热易淫于脾,以致脾胃损伤,湿热内蕴,阻遏气机,升降失职。
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    2.内伤情志致脾胃升降失职。临床上HP相关性胃炎,由于情志不遂而发作或加重者亦不少见,究其根源,是因脾胃的升降依赖于肝木之疏泄。肝疏泄正常,脾胃才能升清降浊,脾气升,则水谷精微得以输布;胃气降,则水谷及糟粕才能下行。若情志失调,抑郁恼怒伤肝,肝失疏泄,不能疏泄脾土,调畅脾胃气机,以致纳运失司,升降失职;或忧愁思虑伤脾,脾气郁结,运化失司,清气不升,则浊阴难降。

    3.饮食失宜致脾胃升降失职。脾胃者,仓廪之官,同为“后天之本”,二者不仅相互协同,而且相互依存,胃主受纳,是脾主运化的前提;脾主运化,是胃主受纳的继续。勿庸置疑,饮食失宜,不仅首先直接伤害脾胃,而且胃不纳谷与脾运失健可以相互影响。如饮食不节,暴饮暴食,宿食停胃,或嗜食肥甘厚味,酿湿生热,或过食生冷寒凉,日久郁而化热,湿热中阻,均导致脾胃纳运失司,升降失常。结合现代研究分析,饮食失宜损伤胃粘膜,或则改变胃内环境,以致有利于HP的生长与繁殖。再如素体中气不足,或久病脾胃虚弱而生邪,或治法不当而戕伤中气,邪气内陷,气机不利,升降失职。总之,上述诸多原因,可导致脾胃纳运失职,升降失司;而脾胃升降失司,当升者不升,脾必生湿,当降者不降,胃必生热,湿热中阻,又可复伤脾胃,以致形成本病迁延难愈,反复发作的病理过程。
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    二、HP相关性胃炎辛开苦降法的应用指征

    辛开苦降法,是将辛温和苦寒两种截然不同性味药物配伍使用,从而同时达到辛以散结、苦以降气目的的一种治疗方法。如前所述,在HP相关性胃炎多数会出现脾胃受损、湿热内蕴、邪气内结、升降失司的病理改变。对此就应当辛温与苦寒并用,因辛温开气泄浊,苦寒清热除湿,以起到祛邪而斡旋气机的作用。否则,若单用苦寒,因寒不利于湿化,结果热未必能清,反而被湿所遏,湿热更胶结难解;只用辛开,因辛不利于热去,结果热未必能散,热可能反而更甚。而辛温与苦寒同用,不仅可使中焦气机流畅,使邪有去路而不壅阻,而且可以解除苦寒药的不利作用。因苦借辛开,燥湿之中可使湿不得遏伏;寒借辛散,清热之中可使热不得内结。再者,辛温藉苦寒,温通而不助热;苦寒借辛通,寒而不伤阳,使湿热祛除,脾胃调和,壅气消散,升降复其职。然而HP相关性胃炎使用辛开苦降法是有一定指征的。

    1.主证
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    胃脘痞满,是HP相关性胃炎临床表现的一大主证。除胃脘痞满、胀闷不适外,或有隐痛,但按之柔软,符合《伤寒论》“心下痞,按之自濡”的痞证特征。若胃气壅塞较甚者,可出现心下痞硬,同时纳呆少食,舌质红或淡红,苔黄腻或黄白相间,脉濡数或弦滑。当然此“心下痞硬”,不一定是因误下所致,正如《赤水玄珠·痞气门》云:“前人所论皆指因误下所致,亦有不因误下而然者,如中气虚弱,不能运化精微,则为痞;饮食痰积不能施化则为痞;湿热太盛,土乘心下则为痞”。气机痞塞于中,或胃气不降而上逆,则可见嗳气、恶心、呕吐;或脾气不升而下陷,则可见大便泄泻、腹中肠鸣等,《金匮·呕吐哕下利病脉证治》指出:“呕而肠鸣,心下痞,半夏泻心汤主之。”

    2.寒热

    可应用辛开苦降法的HP相关性胃炎,多数是湿热,或郁热内结,至于寒证,可以没有,或有脾阳虚弱之虚寒。从临床来看,大多数偏热,亦可用于舌苔白腻、不敢纳凉的偏寒性患者,此时辛温药用量应相应增大。再有中焦虚寒,兼有湿热内结者,即所谓寒热相兼。
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    3.虚实

    如前所述,HP相关性胃炎病程迁延不已,反复发作,多数会出现脾胃受损、湿热或痰湿内蕴、气机壅滞、升降失司的病理改变。也就是说其病理性质多数是虚实夹杂,虚乃脾胃气虚,或气虚及阳,中阳不足,实乃湿热,或痰湿内蕴,气郁不舒。对不同的患者,或疾病的不同阶段,虚实各有侧重而已。

    三、辛开苦降法对HP相关性胃炎的临床效应

    1.消除主证。辛温药与苦寒药配伍使用,则是一辛一苦、一热一寒、一阳一阴相结合,不仅相得益彰,而且相互制约。其中辛者开散宣通,苦者沉降通泄,两者合用,开散之中寓有通泄,通泄之中亦寓开散,从而使清阳上升,浊阴下降;再则寒热并用,热可散寒,寒可清热,又辛温散寒无动阴之弊,苦寒清热无碍阳之害,这样相反相成,从而平衡阴阳,斡旋气机,能起到开结消痞的作用。

    2.调理脾胃。辛温与苦寒药配伍使用,辛味善行能散,辟阴通阳,畅通气机,以助脾气升清,苦味泄降,下气燥湿,以助胃气下降;辛温又可散脾气之寒,苦寒又能降胃气之热,辛开苦降,寒温同用,阴阳并调,以燮理中焦,恢复中焦气机升降。在此基础上加甘味调中之品,则有利于复其受损的脾胃之气,可助脾胃之气运转舒展。胃气得充,脾运得健,则升降复常,气机通畅,痞结自消。
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    四、HP相关性胃炎辛开苦降法的应用规律

    1.辨病用药

    HP是慢性胃炎的重要致病菌,在活动性胃炎患者中HP的检出率为71%~94%,控制HP感染是治疗HP相关性胃炎的重要手段。据研究,辛开苦降法中常用的药物黄连、黄芩、干姜、党参、甘草等,均有不同程度的直接杀灭HP的作用。特别是黄连、黄芩,均为疗效显著的广谱抗生素,对HP有很好的抑制作用。在目前临床应用中药抗HP感染治疗中,一般都要有这两味药,尤其是黄连,可视为主要药物。此外可根据病情选用大黄、蒲公英等,既苦降泄热,又能清除或抑制HP。HP相关性胃炎的发生,其HP感染固然是一方面,另一方面也存在着机体免疫功能失调的因素,辛开苦降同时配用的甘调之品如人参、甘草等,必要时可加黄芪,这些药均有调节机体免疫机能的作用。

    2.辨证用药

    根据HP相关性胃炎的临床表现,按中医理论分型,本病常见的证型系湿热或痰湿伤中,阻滞气机,痞寒不通,升降失司。临床多见胃脘痞满不适,或隐隐作痛,纳呆不食,口干苦粘腻,嘈杂心烦,大便不调,或呕或肠鸣,舌苔白腻或黄腻,脉弦滑或濡数,可选半夏泻心汤,辛开苦降,消痞散结。如果偏于水饮食滞中阻,胃气不和,证见胃脘痞满、干呕食臭、胁下有水气、下利、腹中雷鸣,或小便不利,舌苔水滑,脉沉弦无力,可用生姜泻心汤,即在半夏泻心汤的基础上加生姜而减少干姜用量。生姜有和胃消水散结之功,水为阴邪,得辛则散,方中以生姜为君,与干姜、半夏,辛散之品同用,则不仅其和胃散水消饮之功可增,而且开散痞结,降逆泄浊;合芩、连、参、草等,共达辛开苦降甘调之功。如果病久正虚,中伤尤甚,客气上逆,表现出胃脘痞满或有隐痛、干呕、心烦不安、神疲乏力、腹中肠鸣,舌淡苔白,脉濡缓无力,宜用甘草泻心汤。方中重用甘草为君,以收益胃补中之效;伍人参、大枣甘缓平和之品,补益中气,中气得旺,脾胃有主,则半夏、干姜、芩、连才能发挥其辛开苦降、消痞散结的作用。若痰气中阻,升降失职,表现为心下痞满,噫气频作,可选旋覆代赭汤,化痰下气,和胃降逆。方中旋复花,性温味咸,有化痰散结、下气消痞之功,故以之为君;配半夏,辛温,化痰降气开结;生姜,辛温,和胃散水;代赭石,苦辛质重,镇逆降气,承顺胃气下行,于痰气中阻之证尤为适宜。四药同用,辛苦咸相佐,以达到辛以散结、咸以化痰、苦以降气的目的,虽与典型的辛开苦降法有所差异,但仍不失为辛开苦降法运用的一种扩充。此外,再以人参、大枣、甘草,补益中气,并调和诸药,以防辛苦重坠之品伤胃。
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    3.配伍用药

    舌质紫黯,瘀血明显,加丹参、莪术、红花等,活血化瘀,改善血液循环;气滞明显,加厚朴、枳壳、莱菔子、苏梗等,理气降逆;肝胃不和,加柴胡、佛手片、延胡索等,疏肝和胃;湿重,加藿香、佩兰等,芳化湿浊;脾气虚弱较甚,加重党参用量,并增黄芪、炒白术、茯苓等,益气健脾;胃阴不足,加北沙参、麦冬等,甘寒养胃;脾阳虚弱,可酌增干姜用量。总之,HP相关性胃炎常常表现出虚实夹杂、寒热相兼、升降失常的病机特点,而辛开苦降法,不仅苦辛并进以顺其升降,而且寒热同用以和其阴阳,补泻兼施以调其虚实,且各走其道,各奏其功,恰好针对HP相关性胃炎的病理机制而治,也正是本法治疗HP相关性胃炎的绝妙之处。

    作者简介

    姜惟 女,1960年出生,江苏南通人,副教授,硕士生导师。1983年毕业于南京中医学院中医专业,1986年在南京中医学院获医学硕士学位,2001年在南京中医药大学获医学博士学位。从事中医基础理论教学与科研工作。先后发表学术论文近30篇,参加或负责编写著作17部,参加或主持省级以上科研课题8项。, http://www.100md.com( 姜 惟)


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