蛇咬伤致脑梗塞1例
果应菲 何忠杰
1 临床资料
患者男性，36岁,2003年8月12日24时,在山上不慎被蛇咬伤右足，即感疼痛，自行挤压伤口并绑扎踝部,10min后感头昏、恶心、呕吐，右足肿胀行走受限，被他人背回家中。半h后肿胀至右膝部；伤后8h肿胀到整个右下肢，中医行中药外敷治疗。伤后30h患者出现意识障碍，右下肢肿胀明显加重，并发展至腹部。伤后36h转入我院。来诊查体：T 37.5℃、P 125次/min、R 32次/min、BP 180/75mmHg，神志模糊。双侧瞳孔不等大，左侧直径约5.0mm，右侧直径约4.0mm，对光反射存在,角膜反射存在。双肺叩诊呈实音，双肺呼吸音增粗，双下肺可闻及湿罗音，心率125次/min，律整，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，未触及包块，腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肠鸣音弱。留置导尿，尿色淡红。双上肢肌腱反射亢进，双膝反射(+++)，左踝反射(+)，右踝反射(++)，双侧腹壁反射、提睾反射消失。左侧Hoffmann征阳性、左侧Babinski征及Chadock征阳性。右足伤处紫黑色，范围8×8cm,有水疱，剧痛，躯体肿胀已发展至右胸部。实验室检查：血常规：WBC 14.1G/L,Grn 0.81,尿常规：蛋白(+++),红细胞(++)。生化：ALT 111 U/L,AST,411 U/L,LDH 649 U/L,CK 3775 U/L,CK-MB 157U/L,HBDH 297 U/L。血气分析(吸氧3L/min):PH 7.417,PCO2 44.5mmHg,PO2 106.5mmHg。CT检查示:头颅平扫多个层面可见右颞叶，双侧顶叶为大面积低密度区，右侧脑室受压消失，左侧脑室亦受压明显，脑裂、脑沟消失，脑干受压。临床诊断: 蛇咬伤(危重型)，合并多器官损害，脑梗塞、脑疝。治疗：清创伤口，伤口周围及肿胀的患肢外敷蛇药，抗蛇毒血清、激素，呼吸循环支持，防治感染等治疗。伤后39h患者出现抽搐、呼吸困难，行气管切开,呼吸机通气。伤后76h患者生命体征不稳定，T 41℃，BP 70/50mmHg，HR 140次/ min，呼吸急促,R 30次/ min。实验室检查：血常规：WBC 13.8G/L,Grn 0.65。生化：ALT 183 U/L,AST 614 U/L,LDH 914 U/L,CK 5361 U/L,CK-MB 248U/L,HBDH 392 U/L。血气分析(机械通气):PH 7.476，PCO234.5mmHg,PO2 137.3mmHg。治疗升压效果欠佳,行药物及物理降温治疗，体温仍波动大。拟行急诊手术减压，家人拒绝。伤后96h患者以病危退院。
, 百拇医药
2 讨论
毒蛇致伤因蛇毒含有毒性蛋白质、多肽和酶类对人体的损害。按蛇毒对人体作用可分为三类：1、神经毒：先使受伤处发麻，并向近心端发展，继而引起头晕、复视、视物模糊，言语不清、张口及吞咽困难、全身肌肉酸痛、肢体活动障碍，进而意识障碍、颈项强直、吞咽和呼吸困难，最后呼吸窘迫、呼吸循环衰竭。2、血液毒：局部可见牙痕，有刺痛麻木感，伤口周围红肿，迅速变黑坏死，形成溃疡，并向近心端发展，患肢活动时疼痛加剧，并有水疱和血疱，甚至皮下瘀血或瘀斑，患肢明显肿胀，邻近淋巴结肿大；全身症状：可有发热、胸闷、气急，心悸、心律失常、脉搏加快，并引起大汗淋漓、四肢厥冷、烦躁不安或谵妄，还有皮肤紫斑、血尿、少尿或无尿、黄染等，最后导致心肝肾脑等多器官功能衰竭；3、混合毒：是上述两种毒素均存在。按自然生态分布，我国北方地区主要是蝰蛇科的蝮蛇亚科，以蝮蛇为主，蝮蛇毒属于混合毒。本病例患者受伤地点为北方山区，通过病史和临床表现可以确定为蝮蛇咬伤。近年来，我院毒蛇咬伤患者以蝮蛇咬伤为主 [1] ，多数表现以血液毒损害最常见，多为出血，尽管理论上认为血液毒可分为抗凝和促凝两大类，但实际发生血栓者很少。
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本例患者凝血系统损害并发脑梗塞、脑疝是血液毒促凝作用。患者受伤后病情发展迅速，受伤处的早期局部表现，肿胀发展至右胸部，蛇毒入血损害全身多个器官，蛇毒促凝作用致脑梗塞，全身多器官进一步损害产生脑水肿、脑疝，呼吸、循环功能衰竭。回顾整个病程，患者错过了最佳救治时机。早期若能及时就诊，正确处理局部伤口，使用抗毒血清，全身扩溶就有可能避免发生血栓。提示早期干预时应对血液毒抗凝或促凝作用强弱进行一个评估是重要的。
参考文献
1 何忠杰,党伟,张宪等,我国北方城市蛇伤的急诊救治分析.中华内科杂志,2003,42(1):54-55
作者单位：100037 北京，解放军304医院急救部, 百拇医药
1 临床资料
患者男性，36岁,2003年8月12日24时,在山上不慎被蛇咬伤右足，即感疼痛，自行挤压伤口并绑扎踝部,10min后感头昏、恶心、呕吐，右足肿胀行走受限，被他人背回家中。半h后肿胀至右膝部；伤后8h肿胀到整个右下肢，中医行中药外敷治疗。伤后30h患者出现意识障碍，右下肢肿胀明显加重，并发展至腹部。伤后36h转入我院。来诊查体：T 37.5℃、P 125次/min、R 32次/min、BP 180/75mmHg，神志模糊。双侧瞳孔不等大，左侧直径约5.0mm，右侧直径约4.0mm，对光反射存在,角膜反射存在。双肺叩诊呈实音，双肺呼吸音增粗，双下肺可闻及湿罗音，心率125次/min，律整，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，未触及包块，腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肠鸣音弱。留置导尿，尿色淡红。双上肢肌腱反射亢进，双膝反射(+++)，左踝反射(+)，右踝反射(++)，双侧腹壁反射、提睾反射消失。左侧Hoffmann征阳性、左侧Babinski征及Chadock征阳性。右足伤处紫黑色，范围8×8cm,有水疱，剧痛，躯体肿胀已发展至右胸部。实验室检查：血常规：WBC 14.1G/L,Grn 0.81,尿常规：蛋白(+++),红细胞(++)。生化：ALT 111 U/L,AST,411 U/L,LDH 649 U/L,CK 3775 U/L,CK-MB 157U/L,HBDH 297 U/L。血气分析(吸氧3L/min):PH 7.417,PCO2 44.5mmHg,PO2 106.5mmHg。CT检查示:头颅平扫多个层面可见右颞叶，双侧顶叶为大面积低密度区，右侧脑室受压消失，左侧脑室亦受压明显，脑裂、脑沟消失，脑干受压。临床诊断: 蛇咬伤(危重型)，合并多器官损害，脑梗塞、脑疝。治疗：清创伤口，伤口周围及肿胀的患肢外敷蛇药，抗蛇毒血清、激素，呼吸循环支持，防治感染等治疗。伤后39h患者出现抽搐、呼吸困难，行气管切开,呼吸机通气。伤后76h患者生命体征不稳定，T 41℃，BP 70/50mmHg，HR 140次/ min，呼吸急促,R 30次/ min。实验室检查：血常规：WBC 13.8G/L,Grn 0.65。生化：ALT 183 U/L,AST 614 U/L,LDH 914 U/L,CK 5361 U/L,CK-MB 248U/L,HBDH 392 U/L。血气分析(机械通气):PH 7.476，PCO234.5mmHg,PO2 137.3mmHg。治疗升压效果欠佳,行药物及物理降温治疗，体温仍波动大。拟行急诊手术减压，家人拒绝。伤后96h患者以病危退院。
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2 讨论
毒蛇致伤因蛇毒含有毒性蛋白质、多肽和酶类对人体的损害。按蛇毒对人体作用可分为三类：1、神经毒：先使受伤处发麻，并向近心端发展，继而引起头晕、复视、视物模糊，言语不清、张口及吞咽困难、全身肌肉酸痛、肢体活动障碍，进而意识障碍、颈项强直、吞咽和呼吸困难，最后呼吸窘迫、呼吸循环衰竭。2、血液毒：局部可见牙痕，有刺痛麻木感，伤口周围红肿，迅速变黑坏死，形成溃疡，并向近心端发展，患肢活动时疼痛加剧，并有水疱和血疱，甚至皮下瘀血或瘀斑，患肢明显肿胀，邻近淋巴结肿大；全身症状：可有发热、胸闷、气急，心悸、心律失常、脉搏加快，并引起大汗淋漓、四肢厥冷、烦躁不安或谵妄，还有皮肤紫斑、血尿、少尿或无尿、黄染等，最后导致心肝肾脑等多器官功能衰竭；3、混合毒：是上述两种毒素均存在。按自然生态分布，我国北方地区主要是蝰蛇科的蝮蛇亚科，以蝮蛇为主，蝮蛇毒属于混合毒。本病例患者受伤地点为北方山区，通过病史和临床表现可以确定为蝮蛇咬伤。近年来，我院毒蛇咬伤患者以蝮蛇咬伤为主 [1] ，多数表现以血液毒损害最常见，多为出血，尽管理论上认为血液毒可分为抗凝和促凝两大类，但实际发生血栓者很少。
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本例患者凝血系统损害并发脑梗塞、脑疝是血液毒促凝作用。患者受伤后病情发展迅速，受伤处的早期局部表现，肿胀发展至右胸部，蛇毒入血损害全身多个器官，蛇毒促凝作用致脑梗塞，全身多器官进一步损害产生脑水肿、脑疝，呼吸、循环功能衰竭。回顾整个病程，患者错过了最佳救治时机。早期若能及时就诊，正确处理局部伤口，使用抗毒血清，全身扩溶就有可能避免发生血栓。提示早期干预时应对血液毒抗凝或促凝作用强弱进行一个评估是重要的。
参考文献
1 何忠杰,党伟,张宪等,我国北方城市蛇伤的急诊救治分析.中华内科杂志,2003,42(1):54-55
作者单位：100037 北京，解放军304医院急救部, 百拇医药