急诊疑似肺栓塞患者D-二聚体测定及其临床意义
徐腾达 朱华栋 于学忠
【摘要】 目的 探讨D-二聚体(D-dimer)检测在急诊疑似肺栓塞患者中的临床诊断价值。 方法 用免疫比浊法检测急诊疑似肺栓塞患者的血浆D-dimer水平。 结果 纳入研究的105例患者中，高D-dimer组(>500 ng/ml)51例，其中确诊PE者37例，临床表现疑似肺栓塞但未能确诊PE者5例，排除PE者9例；低D-dimer组(<500 ng/ml)54例，其中53例除外PE诊断，1例确诊PE。确诊PE的患者(n=38)经积极治疗后，好转和治愈34例，死亡4例，死亡率10.5%。D-dimer对诊断PE的阳性预计值为72.5%(37/51)，阴性预计值为98.1%(53/54)。 结论 用免疫比浊法测定D-dimer可作为排除诊断肺栓塞的筛选试验，值得在急诊临床中推广应用。
【关键词】 肺栓塞；诊断；D-二聚体
Role of D-Dimer Detection in Emergency Patients for Screening of
, 百拇医药
Pulmonary Embolism
Xu Tengda, Zhu Huadong, Yu Xuezhong
Department of Emergency Medicine, Peking Union Medical College Hospital, Peking Union Medical College, Chinese Academy of Medical Science, Beijing 100730
【Abstract】 Objective The aim of this study is to evaluate the role of the D-dimer detection in screening of pulmonary embolism (PE) in emergency room. Methods Plasma D-dimer was detected in patients with preliminary assessment of PE according to the clinical manifestation from Jun 2001 to Jun 2003. Lung scan and/or high resolution helix pulmonary CT were performed in all the patients, pulmonary angiography were performed in suitable patients to confirm the diagnosis of PE. Results Of all the 105 patients included, 51 patients had a plasma D-dimer level of higher than 500ng/ml. In the patients with higher plasma level of D-dimer, 37 patients were diagnosed as PE, PE was ruled out in 9 patients, 5 patients with high level of D-dimer were highly suspicious of PE, yet evidences for diagnosis of PE were not enough. Of the 54 patients with lower level of D-dimer (<500 ng/ml), PE was ruled out in 53 patients, only one patient was diagnosed as PE. Of the 38 patients diagnosed as PE, 34 got good outcome after appropriate treatment, yet 4 patients died, thus the mortality rate 10.5%. The positive predictive value of the detection of D-dimer was 72.5%(37/51)，the negative predictive value 98.1%(53/54)。Conclusions D-dimer is an important parameter in the screening of PE diagnosis in emergency room.
, 百拇医药
【Key Words】 Pulmonary embolism;Diagnosis;D-Dimer
肺栓塞(Pulmonary Embolism , PE)是常见的急症之一。国外文献报道其发病率为23/10万人口[1]。由于过去一直认为肺栓塞病较少见，其症状和体征缺乏特异性，与冠心病、心绞痛、肺炎、支气管炎和胸膜炎等极为相似，PE的临床确诊非常困难[2] 。而PE患者往往首先就诊于急诊，因此，在急诊早期诊断或排除PE有重要的临床意义。由于肺核素扫描(V-Q显像)、高分辨率螺旋CT和肺动脉造影均不是床旁检查，需要对急诊患者进行转运；且这些检查技术性高、需要特殊试剂和设备，所以限制了其广泛应用。另外，肺动脉造影为有创检查，有一定危险性，不易为患者所接受。目前关于PE诊断的研究焦点集中在寻找费用低廉、无创、有诊断价值或排除价值的方法。
血浆D-二聚体(D-dimer)测定是肺栓塞诊断的研究热点之一。D-dimer是交联纤维蛋白原的特异性降解产物，当体内凝血和纤溶系统激活时，外周血D-dimer水平可显著增高，是体内高凝状态及微血栓形成的指标。根据国外文献报道，如D-dimer<500ng/ml，则可基本除外PE诊断，如>500ng/ml，则有可能为肺栓塞[1, 3]。本研究旨在探讨血浆D-dimer检测用来作为排除肺栓塞诊断指标的可行性和临床价值。
, 百拇医药
1 对象和方法
1.1 研究对象 2000年6月～2003年6月期间，我们要求急诊一线医生对疑似肺栓塞的患者均行血浆D-dimer检查。所有患者均留院观察，病情稳定者行肺通气-灌注扫描(V/Q显像)和(或)高分辨肺部螺旋CT，根据V/Q显像、CT结果和临床表现由专家组决定是否行肺动脉造影。
1.2 入选标准和肺栓塞判定标准
入选标准：由于PE的临床表现缺乏特异性，如急诊患者出现如下情况时即按疑诊肺栓塞入选：①临床表现为突然发生的无法解释的胸痛、呼吸困难、咯血、咳嗽、窒息、发绀、低氧血症、心悸、晕厥和休克等症状；②有PE危险因素(例如有下肢深静脉血栓临床证据、长期卧床、慢性心肺疾病、骨折史、外科手术史、肿瘤、分娩、口服避孕药等)。
判定标准：对所有患者进行回顾性分析，根据患者临床表现、胸片、心电图、高分辨CT、通气-灌注扫描(V-Q显像)和/或肺动脉造影结果，由专家组判定肺栓塞疑似患者肺栓塞诊断成立或排除肺栓塞。
, http://www.100md.com
1.3 检测方法
D-dimer的测定用免疫比浊法，Biopool Auto· Dimer? Kit(Trinity Biotech Plc，Ireland)提供试剂盒。
1 试剂：结合D-dimer单克隆抗体MA-8D3的乳胶颗粒(悬浮于HEPES缓冲液PH＝8.5)②D-dimer标准品3200μg/L(含Hitachi 911/902:3228g/L，Thrombolyzer 3.23 mg/L)③不含D-dimer抗体的冻干人血浆作为阴性对照。
2 仪器：Hitachi 911/902自动分析仪进行分析。
3 样品采集：枸橼酸钠抗凝管采血3ml。
4 测定：用D-dimer标准品的倍比稀释溶液及阴性对照溶液确定标准曲线后，根据测定值确定样品的D-dimer含量。样品测定值以ng/ml表示。正常值<200ng/ml。
, 百拇医药
1.4 统计学方法
采用SPSS10.5统计软件进行数据处理。血浆D-dimer水平以均数±标准误(X±Sx )表示。对主要检测指标均进行正态性检验，对偏态分布的计量资料，对数转换后达到近似正态分布再进行比较。三组间比较用F检验，三组间两两比较用q检验。P<0.05认为有统计学差异。
2 结果
2.1 一般资料
共105例患者纳入研究。患者平均年龄54.3±17.5(30~82岁)，其中男性61例，女性44例。确诊PE患者37例，平均年龄62.7±14.1(44~78岁)，均存在一种或一种以上PE危险因素(其中慢性心肺疾病者16例，长期卧床者13例，经多普勒超声确定的下肢深静脉血栓[DVT]者8例，术后长期卧床者7例，肿瘤3例)。确诊PE患者经积极抗凝和(或)溶栓治疗后，好转和治愈34例，死亡4例，死亡率10.5%。
, 百拇医药
2.2 血浆D-dimer水平测定
105例纳入本研究的患者中，51例患者(48.6%，51/105)D-dimer水平>500ng/ml，均值1841±140 ng/ml(95%CI, 708~3820 ng/ml)。54例患者血浆D-dimer水平<500 ng/ml，均值322±45ng/ml(95%CI, 182~458 ng/ml)。
高D-dimer组的51例患者中，确诊PE：37例(D-dimer均值2001±136 ng/ml)；疑似PE但未能确诊：5例(D-dimer均值1794±87 ng/ml)；排除PE：9例(D-dimer均值 695±72ng/ml)。低D-dimer组的54例患者中，53例除外PE诊断，1例临床表现诊断为肺栓塞，D-dimer测定值为486 ng/ml。105例患者中，确诊PE患者38例，排除PE患者62例，临床疑似PE患者5例。三组患者D-dimer测定值见表1。
, 百拇医药
2.3 阳性预计值和阴性预计值
以D-dimer>500ng/ml为标准，则D-dimer测定对PE诊断的阳性预计值为72.5%(37/51)，阴性预计值为98.1%(53/54)。
3 讨论
肺栓塞(PE)的发病率及死亡率均较高，但由于表现不典型，给临床确诊带来困难。尽管近年来随着诊断手段的提高及人们对其认识的加深，生前诊断率明显提高，但据国外流行病学资料显示，PE的漏诊率可高达70%[4]。如未经及时诊治，PE死亡率可高达30%，但经过充分治疗，死亡率可降至2~8%[5]。因此采用合适的方法早期正确诊断PE具有非常重要的意义。V/Q显像是最常用的PE筛选方法，但存在一些缺陷，例如对直径<2.0mm的栓塞灶诊断率较低，许多医疗单位因条件限制无法开展，且价格相对较高等。近年来的研究表明D-dimer测定可作为PE的敏感、快速、廉价的初步筛选指标。研究表明，如疑诊PE患者的血浆D-dimer<500ng/ml，可基本除外PE诊断，如>500ng/ml，则有可能为肺栓塞[1, 3]。本研究以500ng/ml为标准，对D-dimer在诊断/排除PE诊断方面进行了初步研究和评价。
, 百拇医药
本研究结果显示：肺栓塞患者以老年患者为主，均有发生PE的高危因素，这表明应对疑诊PE的患者进行危险因素评价，尤其是在老年患者。大部分患者(89.5%，34/38)经及时治疗后病情得到缓解。这表明只要治疗及时，大多数PE患者能够康复，因此快速准确的诊断显得尤为重要。
在确诊PE组(38例)、高度疑似PE但未确诊者(5例)的D-dimer测定值之间无显著性差异；以上两组患者与排除PE患者(62例)之间的D-dimer测定值之间有显著性差异。5例高度疑似PE的患者经低分子肝素治疗后获得临床好转。1例低D-dimer组患者临床表现强烈提示PE，行进一步检查证实了PE诊断。以上结果表明，D-dimer对排除PE诊断有一定帮助，但仍需结合临床分析，对高度疑似PE的患者应进一步检查和随诊，必要时可试行抗凝或溶栓治疗。本研究中D-dimer测定确诊肺栓塞的阴性预期值为98.1%，阳性预计值为72.5%。据报道，如果同时对患者进行PE危险因素评分，D-dimer的阴性预计值可达到100%[1]。这表明，作为PE的排除性筛选指标，当D-dimer<500ng/ml，临床危险因素评价为低危人群，则可除外PE诊断，不需进行相对昂贵的V/Q显像检查及有创检查。当D-dimer>500ng/ml，临床又有PE危险因素，则应积极进行进一步影像学检查，寻找确切的证据，及早诊断和治疗，以取得好的临床疗效。
, 百拇医药
对于评价排除/诊断PE的检测方法来说，敏感性和阴性预期值非常重要。D-dimer对PE诊断的敏感性较高，但特异性差。在各类血栓性疾病及呼吸系统多种疾病中，血浆D-dimer平均值可升高。另外，随着年龄的升高，D-dimer水平升高的特异性下降。因此D-dimer检测的临床价值在于其阴性结果。D-dimer测定有三种方法：乳胶凝集法、ELISA法和免疫比浊法。其中乳胶凝集法敏感性较差，ELISA敏感性较高，但出结果较慢。免疫比浊法为全自动检测，具有稳定、定量、快速等特点，且费用-效益分析合算[6]。适于门急诊检测，把它作为排除诊断肺栓塞首选筛选试验，值得在临床推广应用。
参考文献
1 Wells P S et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and d-dimer. Ann Internal Med 2001;135: 98~107.
, 百拇医药
2 郭丹杰，胡大一，周伟荣等. 急性肺栓塞诊断治疗的临床分析及探讨. 中华心血管病杂志 2003；31(1)：49-51.
3 Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry, Lancet 1999;353:1386~1389.
4 Ferrari E, Baudouy M, Cerboni P, et al. Clinical epidemiology of venous thromboembolic disease, results of a French multicentre registry J. Eur Heart J 1997; 18; 18:685-691.
, http://www.100md.com
5 Goldhaber SZ et al. Quantitative plasma D-dimer levels among patients undergoing pulmonary angiography for suspected pulmonary embolism. JAMA 1994; 271:1404.
6 G Sinharay, G strang. Cost effective strategy for a safe diagnosis of deep vein thrombosis at a district general hospital. Postgad Med J 2003;79(932):363-363.
作者单位：100730中国医学科学院 北京协和医院急诊科
中国协和医科大学
作者简介：徐腾达，男，主治医师，医学硕士, http://www.100md.com
【摘要】 目的 探讨D-二聚体(D-dimer)检测在急诊疑似肺栓塞患者中的临床诊断价值。 方法 用免疫比浊法检测急诊疑似肺栓塞患者的血浆D-dimer水平。 结果 纳入研究的105例患者中，高D-dimer组(>500 ng/ml)51例，其中确诊PE者37例，临床表现疑似肺栓塞但未能确诊PE者5例，排除PE者9例；低D-dimer组(<500 ng/ml)54例，其中53例除外PE诊断，1例确诊PE。确诊PE的患者(n=38)经积极治疗后，好转和治愈34例，死亡4例，死亡率10.5%。D-dimer对诊断PE的阳性预计值为72.5%(37/51)，阴性预计值为98.1%(53/54)。 结论 用免疫比浊法测定D-dimer可作为排除诊断肺栓塞的筛选试验，值得在急诊临床中推广应用。
【关键词】 肺栓塞；诊断；D-二聚体
Role of D-Dimer Detection in Emergency Patients for Screening of
, 百拇医药
Pulmonary Embolism
Xu Tengda, Zhu Huadong, Yu Xuezhong
Department of Emergency Medicine, Peking Union Medical College Hospital, Peking Union Medical College, Chinese Academy of Medical Science, Beijing 100730
【Abstract】 Objective The aim of this study is to evaluate the role of the D-dimer detection in screening of pulmonary embolism (PE) in emergency room. Methods Plasma D-dimer was detected in patients with preliminary assessment of PE according to the clinical manifestation from Jun 2001 to Jun 2003. Lung scan and/or high resolution helix pulmonary CT were performed in all the patients, pulmonary angiography were performed in suitable patients to confirm the diagnosis of PE. Results Of all the 105 patients included, 51 patients had a plasma D-dimer level of higher than 500ng/ml. In the patients with higher plasma level of D-dimer, 37 patients were diagnosed as PE, PE was ruled out in 9 patients, 5 patients with high level of D-dimer were highly suspicious of PE, yet evidences for diagnosis of PE were not enough. Of the 54 patients with lower level of D-dimer (<500 ng/ml), PE was ruled out in 53 patients, only one patient was diagnosed as PE. Of the 38 patients diagnosed as PE, 34 got good outcome after appropriate treatment, yet 4 patients died, thus the mortality rate 10.5%. The positive predictive value of the detection of D-dimer was 72.5%(37/51)，the negative predictive value 98.1%(53/54)。Conclusions D-dimer is an important parameter in the screening of PE diagnosis in emergency room.
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【Key Words】 Pulmonary embolism;Diagnosis;D-Dimer
肺栓塞(Pulmonary Embolism , PE)是常见的急症之一。国外文献报道其发病率为23/10万人口[1]。由于过去一直认为肺栓塞病较少见，其症状和体征缺乏特异性，与冠心病、心绞痛、肺炎、支气管炎和胸膜炎等极为相似，PE的临床确诊非常困难[2] 。而PE患者往往首先就诊于急诊，因此，在急诊早期诊断或排除PE有重要的临床意义。由于肺核素扫描(V-Q显像)、高分辨率螺旋CT和肺动脉造影均不是床旁检查，需要对急诊患者进行转运；且这些检查技术性高、需要特殊试剂和设备，所以限制了其广泛应用。另外，肺动脉造影为有创检查，有一定危险性，不易为患者所接受。目前关于PE诊断的研究焦点集中在寻找费用低廉、无创、有诊断价值或排除价值的方法。
血浆D-二聚体(D-dimer)测定是肺栓塞诊断的研究热点之一。D-dimer是交联纤维蛋白原的特异性降解产物，当体内凝血和纤溶系统激活时，外周血D-dimer水平可显著增高，是体内高凝状态及微血栓形成的指标。根据国外文献报道，如D-dimer<500ng/ml，则可基本除外PE诊断，如>500ng/ml，则有可能为肺栓塞[1, 3]。本研究旨在探讨血浆D-dimer检测用来作为排除肺栓塞诊断指标的可行性和临床价值。
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1 对象和方法
1.1 研究对象 2000年6月～2003年6月期间，我们要求急诊一线医生对疑似肺栓塞的患者均行血浆D-dimer检查。所有患者均留院观察，病情稳定者行肺通气-灌注扫描(V/Q显像)和(或)高分辨肺部螺旋CT，根据V/Q显像、CT结果和临床表现由专家组决定是否行肺动脉造影。
1.2 入选标准和肺栓塞判定标准
入选标准：由于PE的临床表现缺乏特异性，如急诊患者出现如下情况时即按疑诊肺栓塞入选：①临床表现为突然发生的无法解释的胸痛、呼吸困难、咯血、咳嗽、窒息、发绀、低氧血症、心悸、晕厥和休克等症状；②有PE危险因素(例如有下肢深静脉血栓临床证据、长期卧床、慢性心肺疾病、骨折史、外科手术史、肿瘤、分娩、口服避孕药等)。
判定标准：对所有患者进行回顾性分析，根据患者临床表现、胸片、心电图、高分辨CT、通气-灌注扫描(V-Q显像)和/或肺动脉造影结果，由专家组判定肺栓塞疑似患者肺栓塞诊断成立或排除肺栓塞。
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1.3 检测方法
D-dimer的测定用免疫比浊法，Biopool Auto· Dimer? Kit(Trinity Biotech Plc，Ireland)提供试剂盒。
1 试剂：结合D-dimer单克隆抗体MA-8D3的乳胶颗粒(悬浮于HEPES缓冲液PH＝8.5)②D-dimer标准品3200μg/L(含Hitachi 911/902:3228g/L，Thrombolyzer 3.23 mg/L)③不含D-dimer抗体的冻干人血浆作为阴性对照。
2 仪器：Hitachi 911/902自动分析仪进行分析。
3 样品采集：枸橼酸钠抗凝管采血3ml。
4 测定：用D-dimer标准品的倍比稀释溶液及阴性对照溶液确定标准曲线后，根据测定值确定样品的D-dimer含量。样品测定值以ng/ml表示。正常值<200ng/ml。
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1.4 统计学方法
采用SPSS10.5统计软件进行数据处理。血浆D-dimer水平以均数±标准误(X±Sx )表示。对主要检测指标均进行正态性检验，对偏态分布的计量资料，对数转换后达到近似正态分布再进行比较。三组间比较用F检验，三组间两两比较用q检验。P<0.05认为有统计学差异。
2 结果
2.1 一般资料
共105例患者纳入研究。患者平均年龄54.3±17.5(30~82岁)，其中男性61例，女性44例。确诊PE患者37例，平均年龄62.7±14.1(44~78岁)，均存在一种或一种以上PE危险因素(其中慢性心肺疾病者16例，长期卧床者13例，经多普勒超声确定的下肢深静脉血栓[DVT]者8例，术后长期卧床者7例，肿瘤3例)。确诊PE患者经积极抗凝和(或)溶栓治疗后，好转和治愈34例，死亡4例，死亡率10.5%。
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2.2 血浆D-dimer水平测定
105例纳入本研究的患者中，51例患者(48.6%，51/105)D-dimer水平>500ng/ml，均值1841±140 ng/ml(95%CI, 708~3820 ng/ml)。54例患者血浆D-dimer水平<500 ng/ml，均值322±45ng/ml(95%CI, 182~458 ng/ml)。
高D-dimer组的51例患者中，确诊PE：37例(D-dimer均值2001±136 ng/ml)；疑似PE但未能确诊：5例(D-dimer均值1794±87 ng/ml)；排除PE：9例(D-dimer均值 695±72ng/ml)。低D-dimer组的54例患者中，53例除外PE诊断，1例临床表现诊断为肺栓塞，D-dimer测定值为486 ng/ml。105例患者中，确诊PE患者38例，排除PE患者62例，临床疑似PE患者5例。三组患者D-dimer测定值见表1。
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2.3 阳性预计值和阴性预计值
以D-dimer>500ng/ml为标准，则D-dimer测定对PE诊断的阳性预计值为72.5%(37/51)，阴性预计值为98.1%(53/54)。
3 讨论
肺栓塞(PE)的发病率及死亡率均较高，但由于表现不典型，给临床确诊带来困难。尽管近年来随着诊断手段的提高及人们对其认识的加深，生前诊断率明显提高，但据国外流行病学资料显示，PE的漏诊率可高达70%[4]。如未经及时诊治，PE死亡率可高达30%，但经过充分治疗，死亡率可降至2~8%[5]。因此采用合适的方法早期正确诊断PE具有非常重要的意义。V/Q显像是最常用的PE筛选方法，但存在一些缺陷，例如对直径<2.0mm的栓塞灶诊断率较低，许多医疗单位因条件限制无法开展，且价格相对较高等。近年来的研究表明D-dimer测定可作为PE的敏感、快速、廉价的初步筛选指标。研究表明，如疑诊PE患者的血浆D-dimer<500ng/ml，可基本除外PE诊断，如>500ng/ml，则有可能为肺栓塞[1, 3]。本研究以500ng/ml为标准，对D-dimer在诊断/排除PE诊断方面进行了初步研究和评价。
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本研究结果显示：肺栓塞患者以老年患者为主，均有发生PE的高危因素，这表明应对疑诊PE的患者进行危险因素评价，尤其是在老年患者。大部分患者(89.5%，34/38)经及时治疗后病情得到缓解。这表明只要治疗及时，大多数PE患者能够康复，因此快速准确的诊断显得尤为重要。
在确诊PE组(38例)、高度疑似PE但未确诊者(5例)的D-dimer测定值之间无显著性差异；以上两组患者与排除PE患者(62例)之间的D-dimer测定值之间有显著性差异。5例高度疑似PE的患者经低分子肝素治疗后获得临床好转。1例低D-dimer组患者临床表现强烈提示PE，行进一步检查证实了PE诊断。以上结果表明，D-dimer对排除PE诊断有一定帮助，但仍需结合临床分析，对高度疑似PE的患者应进一步检查和随诊，必要时可试行抗凝或溶栓治疗。本研究中D-dimer测定确诊肺栓塞的阴性预期值为98.1%，阳性预计值为72.5%。据报道，如果同时对患者进行PE危险因素评分，D-dimer的阴性预计值可达到100%[1]。这表明，作为PE的排除性筛选指标，当D-dimer<500ng/ml，临床危险因素评价为低危人群，则可除外PE诊断，不需进行相对昂贵的V/Q显像检查及有创检查。当D-dimer>500ng/ml，临床又有PE危险因素，则应积极进行进一步影像学检查，寻找确切的证据，及早诊断和治疗，以取得好的临床疗效。
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对于评价排除/诊断PE的检测方法来说，敏感性和阴性预期值非常重要。D-dimer对PE诊断的敏感性较高，但特异性差。在各类血栓性疾病及呼吸系统多种疾病中，血浆D-dimer平均值可升高。另外，随着年龄的升高，D-dimer水平升高的特异性下降。因此D-dimer检测的临床价值在于其阴性结果。D-dimer测定有三种方法：乳胶凝集法、ELISA法和免疫比浊法。其中乳胶凝集法敏感性较差，ELISA敏感性较高，但出结果较慢。免疫比浊法为全自动检测，具有稳定、定量、快速等特点，且费用-效益分析合算[6]。适于门急诊检测，把它作为排除诊断肺栓塞首选筛选试验，值得在临床推广应用。
参考文献
1 Wells P S et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and d-dimer. Ann Internal Med 2001;135: 98~107.
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2 郭丹杰，胡大一，周伟荣等. 急性肺栓塞诊断治疗的临床分析及探讨. 中华心血管病杂志 2003；31(1)：49-51.
3 Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry, Lancet 1999;353:1386~1389.
4 Ferrari E, Baudouy M, Cerboni P, et al. Clinical epidemiology of venous thromboembolic disease, results of a French multicentre registry J. Eur Heart J 1997; 18; 18:685-691.
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5 Goldhaber SZ et al. Quantitative plasma D-dimer levels among patients undergoing pulmonary angiography for suspected pulmonary embolism. JAMA 1994; 271:1404.
6 G Sinharay, G strang. Cost effective strategy for a safe diagnosis of deep vein thrombosis at a district general hospital. Postgad Med J 2003;79(932):363-363.
作者单位：100730中国医学科学院 北京协和医院急诊科
中国协和医科大学
作者简介：徐腾达，男，主治医师，医学硕士, http://www.100md.com