对急诊医学的再认识
楼滨城
急诊医学在1980年代初开始在我国问世，迄今已20余年，全国二级以上医院基本上均建立急诊科，院前急救逐步完善。尽管如此，有必要对急诊医学再认识。根据美国急诊医师协会(American College of Emergency Physician, ACEP)对急诊医学的定义是，急诊医学是一个专业，其主要任务是评估、处理、治疗和预防不可预测的疾病与创伤。急诊医学包括的知识内容，编写在"急诊医学临床模式"一文中。临床急诊医学实践于急诊科、24小时门诊部及其他场所。急诊医学的临床工作包括对任何人、在任何时间、对任何症状、任何事件及病人自己认为的疾患，进行初始评估、治疗和处置，或某人对他(她)的伤害，需要迅速给予内科、外科及精神科的关注。急诊医学对院外急救系统进行有效的临床与管理服务。
"急诊医学临床模式"下简称"模式"是由美国6个急诊医学专业组织共同制定的，最近修订稿发表在annal of emergency medicine, 2001；"模式"开始于1975年，由ACEP和美国急诊医学大学学会(the university assocition for emergengcy medicine) 就是现在的急诊医学学术学会(the society for academic emergency mediine, SAEM) 对急诊医学临床实践进行分析，从而制定出急诊医学核心内容，列出常见症状、病症及疾病。所列举的核心内容历经4次修订，从5页扩张到20页。前几次修订均不是根据临床资料的分析，而是根据专家意见。最近修订资料是根据1995-1996年美国疾病控制与预防中心的国家健康统计中心的统计。他们统计50个州及哥伦比亚区的城市和非城市的短期留观和综合医院的4万个急诊科病历记录，共计9000万份。制定出急诊医学核心内容，包括内、外、妇、儿、眼、耳、口腔等全部临床科室的急诊内容，列举78个症状、665个各科病症、66项技术操作及40余个科室管理的规章制度。
, 百拇医药
"模式"主要有三项内容：①评估病人的危重程度；②提供急诊医疗服务所必须要做的工作；③列举常见病状、症状及疾病表现。集中这三项内容编写本"模式"，同时阐明急诊医学不同于其他专业。"模式"代表急诊医学临床工作所必需主要信息与技术，并经过急诊医师广泛验证。
"模式"特别强调急诊医学的特点，急诊病人常以主要症状来诊，诊断不明。因此，急诊医师诊治病人的途径是从症状的诊断与鉴别诊断开始，在与病人接触的全过程中，对病人临床表现的判断与认识是急诊临床实践的特征与基石，以指导选择诊断检查项目与治疗措施。
"模式"作为专业的核心文件。它将为制定医学院校与住院医师课程、专业证书考核、继续教育项目、研究课题、住院医师项目检查等提供基础。
评估病人危重程度是"模式"中三项主要内容之一。"模式"将各种症状与疾病分为危重、重症及轻症三级。第一组如窒息、休克、昏迷、紫绀为危重病症；第二组如脱水、低血压、多发创伤、偏瘫或截瘫、喘息、腹膜炎、呼吸困难、气短、咯血、喉鸣为危重或重症；而第三组如发热、意识改变、头痛、胸痛、背痛、腹痛、晕厥、全身出血、直肠出血、便血、阴道出血、红斑、中毒可为危重、重症或轻症，鉴别致命的与轻症是关键的问题。近10年来，美国急诊医师协会对意识改变、头痛、胸痛、腹痛及晕厥等症状，已制定"临床策略(clinical policy)"，有的经过二次修订，初稿是叙述询问病史及体检要点，二稿是叙述重点问题，后者更有参考价值。在美国以ACEP为核心的急诊医学组织在制定急诊医学核心内容、确定急诊医学特点及某些病症的诊治方法，均作长时间、反复的研究，这些研究结果及研究方法，很值得我们借鉴。
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正确地评估病情危重程度在实际工作中，确实有较深刻的体会，它不仅可使危重病人得到及时诊治与抢救，同时又可防止医疗纠纷。对来诊的任何一位病人，首先应作初始判断，检查生命体征。大致可分为濒死(如不立即抢救在1～2小时内死亡)、危重(具有致命性疾患)、重症(可明确诊断某种疾病，如肺炎)及轻症(指上感、肠炎等)。
濒死患者的生命体征处于垂危状态，如血压测不到、脉搏消失或极微弱、呼吸异常、瞳孔变化。其中血压在90mmHg以下，只听到1次搏动，如60/0mmHg, 如失血性休克提示失血量超过40%，如双吸气、长吸气或叹气样呼吸，提示濒危，瞳孔变化是指瞳孔扩大、固定及对光反射消失。
危重症具有上述所列举的三组症状中某些表现，大家所熟悉的危重症状，如昏迷、休克，笔者称为"明确的危重症"，此类病人经积极抢救无效死亡，家属常可理解，一般不会发生医疗纠纷。而有时初始并未意识到病人危重，如步行而来，结果死亡。笔者称为"潜在危重病"或称"未预料死亡"，对此类病人死亡，家属常难以理解，经常发生医疗纠纷。实际上，此类病人已具有上述三组症状中的某些表现，只是我们缺乏认识，特别应提醒注意的是，呼吸异常、紫绀。
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呼吸异常包括呼吸频率与节律的改变，包括主观感觉与客观检查异常，如呼吸困难、呼吸急促及呼吸窘迫及各种呼吸节律异常。对于呼吸异常不仅从心肺功能方面来理解，更重要的要从全身性炎症反应方面来理解，许多全身性或心肺以外疾患可引起急性肺损伤或ARDS。当然，呼吸急促多见于心肺疾患者，但如无心肺疾患病人，一旦发生呼吸急促，意味着病情严重，如外科手术后病人发生呼吸急促，其死亡率就很高，这是由于肺毛细血管及其血管内皮细胞为全身数量最多的组织，因此，呼吸是对炎症反应最敏感的指标，对每位危重病人均应监测呼吸频率与节律。早在1985年我科有一句警语，"呼吸急促者要死"以提示大家对呼吸急促病人的重视。就此，我们有几条不成熟体会：(1)肺炎伴呼吸急促者病情危重。仅在1996年我科有3例民工，严重肺炎伴呼吸急促，均在24小时内死亡，其中1例经尸检证实并存ARDS；1997年1月有1例白肺伴呼吸困难抢救成功，此例患者在病危前3天，均以肺炎伴呼吸困难在我科临时留观输液后回家，当时对呼吸困难未引起足够重视。在我国社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)中，提出呼吸频率>30次/分，就是诊断重症肺炎标准之一，通常此类病人每年仅为数例，而在难忘的2003年4月，肺炎伴呼吸困难者比比皆是；(2)呼吸困难最多见于心肺疾患，但诊断心力衰竭或呼吸衰竭前，必须排除气胸、胸腔积液及心包积液，因为两者处理方法决然不同，如有误诊，后果严重；(3)腹痛伴呼吸窘迫应想到坏死性胰腺炎，由于在腹腔疾患中，急性胰腺炎是导致急性肺损伤最常见疾病；(4)其他，如原因不明的呼吸困难，应考虑心包积液；突发性呼吸困难应考虑脏器或血管破裂、或血管栓塞，如气胸、肺栓塞、主动脉窦瘤破裂，一般通过胸片、超声心动图及CT检查可以确诊，有时需三者同时进行。
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对紫绀病人应引起重视，尽管氧饱和度不像理论推断的那么低，应及时做血气分析，同时应结合血红蛋白值评估其临床意义，如红细胞增多症病人出现紫绀不一定有意义，而血红蛋白低于60g/L病人，可不出现紫绀，如血红蛋白在正常范围内病人，出现紫绀，意味着可能存在低氧血症。
其他如四肢厥冷、大汗淋漓、面色苍白、烦躁不安、呻吟不息等均为危重指征。危重病人一旦出现腹胀，提示肠麻痹、或胃肠功能衰竭。或出现腹腔积液。
症状诊断与鉴别诊断是急诊医学的特点之一。第三组症状的轻重程度，悬殊很大。如头痛可是蛛网膜下腔出血抑或偏头痛。晕厥可是心源性晕厥、肺栓塞抑或植物神经功能紊乱；背痛可为主动脉夹层抑或背肌劳损。从大量来诊病人中，识别致命者，既是急诊医师的职责，更是急诊医师独特的技能。
根据ACEP制定的临床策略提示提示致命性头痛线索有：(1)突发性头痛、一生最严重头痛；(2)50岁以上患者，出现新类型头痛；(3)伴有颅内压增高症状，如恶心、呕吐，咳嗽或憋气头痛加重，有视乳头水肿；(4)伴有神经系统异常, 如出现局灶性体征，精神状态异常，认知功能改变；(5)HIV阳性的新发生头痛。
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有关晕厥鉴别诊断的要点有：
(1)提示心源性晕厥：①年龄大于45岁的男性，大于60岁，危险性更大；②无前驱期症状，或极短暂(<5秒钟)；③劳力中晕厥常因器质性心脏病，由于其心排出量固定；④有心血管病者，特别有室性心律失常、充血性心力衰竭或左室功能差者；
(2)如站立2分钟后晕厥则为直立性低血压。在坐位或卧位晕厥常因心源性或神经性晕厥。伴随呼吸困难、神经学症状或胸痛可有原发病诊断。
(3)应从旁观者得到晕厥发作情况，任何原因晕厥均伴随轻度和短暂肌肉阵挛，但不超过20～30秒钟。否则应考虑其他原因晕厥，如癫痫发作。
(4)药物相关性晕厥，如致QT间期延长及致命性心律失常的药物；其他抗高血压或抗心绞痛的血管扩张剂，其他心血管药物、利尿剂及其他中枢神经制剂常诱发晕厥。服用多种药物的老年人更常见。
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(5)年轻人多为良性晕厥，但如有猝死家族史，则提示存在QT间期延长和肥厚性心脏病。如在劳力中发生晕厥常提示心源性因素。
通过上述点点滴滴，试图说明病情评估及症状的诊断及鉴别诊断是急诊医学的主要核心内容，适用于全国大小急诊科及任何接待急诊病人的部门。亦是急诊医师必需具备的能力，这种能力只能在急诊临床实践中培养与训练。
急诊医学是以发病时限为依据的学科，仅在这个时间段内，有无穷无尽的探索，我们应该在这个领域内，创造出自己的特色，以独特的技术与才能，迄立于医学之林。尽管与兄弟学科相比，急诊医学仅是襁褓中的婴儿，但他(她)有无限的生命力，这种生命力的源泉就是病人的需要、公众的需要。卫生部在朝阳医院建立急诊医学住院医师培训基地，北京大学医学部已正式实施急诊科住院医师轮转制度，北京市已进行二年急诊科住院医师规范化培训考试，这些均为急诊医学在我国向前迈进的步伐。更重要的是全体急诊科同仁在急诊医疗的风尖浪头、日以继夜的拼搏，同时学术论文逐年增多，许多同仁不辞辛劳的在职攻读研究生，为造就高水平的急诊医学专家而努力奋进，必将迎来急诊医学开辟灿烂的明天。
作者单位：100044 北京，北京大学人民医院急诊科
作者简介：楼滨城，男，主任医师，教授, 百拇医药
急诊医学在1980年代初开始在我国问世，迄今已20余年，全国二级以上医院基本上均建立急诊科，院前急救逐步完善。尽管如此，有必要对急诊医学再认识。根据美国急诊医师协会(American College of Emergency Physician, ACEP)对急诊医学的定义是，急诊医学是一个专业，其主要任务是评估、处理、治疗和预防不可预测的疾病与创伤。急诊医学包括的知识内容，编写在"急诊医学临床模式"一文中。临床急诊医学实践于急诊科、24小时门诊部及其他场所。急诊医学的临床工作包括对任何人、在任何时间、对任何症状、任何事件及病人自己认为的疾患，进行初始评估、治疗和处置，或某人对他(她)的伤害，需要迅速给予内科、外科及精神科的关注。急诊医学对院外急救系统进行有效的临床与管理服务。
"急诊医学临床模式"下简称"模式"是由美国6个急诊医学专业组织共同制定的，最近修订稿发表在annal of emergency medicine, 2001；"模式"开始于1975年，由ACEP和美国急诊医学大学学会(the university assocition for emergengcy medicine) 就是现在的急诊医学学术学会(the society for academic emergency mediine, SAEM) 对急诊医学临床实践进行分析，从而制定出急诊医学核心内容，列出常见症状、病症及疾病。所列举的核心内容历经4次修订，从5页扩张到20页。前几次修订均不是根据临床资料的分析，而是根据专家意见。最近修订资料是根据1995-1996年美国疾病控制与预防中心的国家健康统计中心的统计。他们统计50个州及哥伦比亚区的城市和非城市的短期留观和综合医院的4万个急诊科病历记录，共计9000万份。制定出急诊医学核心内容，包括内、外、妇、儿、眼、耳、口腔等全部临床科室的急诊内容，列举78个症状、665个各科病症、66项技术操作及40余个科室管理的规章制度。
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"模式"主要有三项内容：①评估病人的危重程度；②提供急诊医疗服务所必须要做的工作；③列举常见病状、症状及疾病表现。集中这三项内容编写本"模式"，同时阐明急诊医学不同于其他专业。"模式"代表急诊医学临床工作所必需主要信息与技术，并经过急诊医师广泛验证。
"模式"特别强调急诊医学的特点，急诊病人常以主要症状来诊，诊断不明。因此，急诊医师诊治病人的途径是从症状的诊断与鉴别诊断开始，在与病人接触的全过程中，对病人临床表现的判断与认识是急诊临床实践的特征与基石，以指导选择诊断检查项目与治疗措施。
"模式"作为专业的核心文件。它将为制定医学院校与住院医师课程、专业证书考核、继续教育项目、研究课题、住院医师项目检查等提供基础。
评估病人危重程度是"模式"中三项主要内容之一。"模式"将各种症状与疾病分为危重、重症及轻症三级。第一组如窒息、休克、昏迷、紫绀为危重病症；第二组如脱水、低血压、多发创伤、偏瘫或截瘫、喘息、腹膜炎、呼吸困难、气短、咯血、喉鸣为危重或重症；而第三组如发热、意识改变、头痛、胸痛、背痛、腹痛、晕厥、全身出血、直肠出血、便血、阴道出血、红斑、中毒可为危重、重症或轻症，鉴别致命的与轻症是关键的问题。近10年来，美国急诊医师协会对意识改变、头痛、胸痛、腹痛及晕厥等症状，已制定"临床策略(clinical policy)"，有的经过二次修订，初稿是叙述询问病史及体检要点，二稿是叙述重点问题，后者更有参考价值。在美国以ACEP为核心的急诊医学组织在制定急诊医学核心内容、确定急诊医学特点及某些病症的诊治方法，均作长时间、反复的研究，这些研究结果及研究方法，很值得我们借鉴。
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正确地评估病情危重程度在实际工作中，确实有较深刻的体会，它不仅可使危重病人得到及时诊治与抢救，同时又可防止医疗纠纷。对来诊的任何一位病人，首先应作初始判断，检查生命体征。大致可分为濒死(如不立即抢救在1～2小时内死亡)、危重(具有致命性疾患)、重症(可明确诊断某种疾病，如肺炎)及轻症(指上感、肠炎等)。
濒死患者的生命体征处于垂危状态，如血压测不到、脉搏消失或极微弱、呼吸异常、瞳孔变化。其中血压在90mmHg以下，只听到1次搏动，如60/0mmHg, 如失血性休克提示失血量超过40%，如双吸气、长吸气或叹气样呼吸，提示濒危，瞳孔变化是指瞳孔扩大、固定及对光反射消失。
危重症具有上述所列举的三组症状中某些表现，大家所熟悉的危重症状，如昏迷、休克，笔者称为"明确的危重症"，此类病人经积极抢救无效死亡，家属常可理解，一般不会发生医疗纠纷。而有时初始并未意识到病人危重，如步行而来，结果死亡。笔者称为"潜在危重病"或称"未预料死亡"，对此类病人死亡，家属常难以理解，经常发生医疗纠纷。实际上，此类病人已具有上述三组症状中的某些表现，只是我们缺乏认识，特别应提醒注意的是，呼吸异常、紫绀。
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呼吸异常包括呼吸频率与节律的改变，包括主观感觉与客观检查异常，如呼吸困难、呼吸急促及呼吸窘迫及各种呼吸节律异常。对于呼吸异常不仅从心肺功能方面来理解，更重要的要从全身性炎症反应方面来理解，许多全身性或心肺以外疾患可引起急性肺损伤或ARDS。当然，呼吸急促多见于心肺疾患者，但如无心肺疾患病人，一旦发生呼吸急促，意味着病情严重，如外科手术后病人发生呼吸急促，其死亡率就很高，这是由于肺毛细血管及其血管内皮细胞为全身数量最多的组织，因此，呼吸是对炎症反应最敏感的指标，对每位危重病人均应监测呼吸频率与节律。早在1985年我科有一句警语，"呼吸急促者要死"以提示大家对呼吸急促病人的重视。就此，我们有几条不成熟体会：(1)肺炎伴呼吸急促者病情危重。仅在1996年我科有3例民工，严重肺炎伴呼吸急促，均在24小时内死亡，其中1例经尸检证实并存ARDS；1997年1月有1例白肺伴呼吸困难抢救成功，此例患者在病危前3天，均以肺炎伴呼吸困难在我科临时留观输液后回家，当时对呼吸困难未引起足够重视。在我国社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)中，提出呼吸频率>30次/分，就是诊断重症肺炎标准之一，通常此类病人每年仅为数例，而在难忘的2003年4月，肺炎伴呼吸困难者比比皆是；(2)呼吸困难最多见于心肺疾患，但诊断心力衰竭或呼吸衰竭前，必须排除气胸、胸腔积液及心包积液，因为两者处理方法决然不同，如有误诊，后果严重；(3)腹痛伴呼吸窘迫应想到坏死性胰腺炎，由于在腹腔疾患中，急性胰腺炎是导致急性肺损伤最常见疾病；(4)其他，如原因不明的呼吸困难，应考虑心包积液；突发性呼吸困难应考虑脏器或血管破裂、或血管栓塞，如气胸、肺栓塞、主动脉窦瘤破裂，一般通过胸片、超声心动图及CT检查可以确诊，有时需三者同时进行。
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对紫绀病人应引起重视，尽管氧饱和度不像理论推断的那么低，应及时做血气分析，同时应结合血红蛋白值评估其临床意义，如红细胞增多症病人出现紫绀不一定有意义，而血红蛋白低于60g/L病人，可不出现紫绀，如血红蛋白在正常范围内病人，出现紫绀，意味着可能存在低氧血症。
其他如四肢厥冷、大汗淋漓、面色苍白、烦躁不安、呻吟不息等均为危重指征。危重病人一旦出现腹胀，提示肠麻痹、或胃肠功能衰竭。或出现腹腔积液。
症状诊断与鉴别诊断是急诊医学的特点之一。第三组症状的轻重程度，悬殊很大。如头痛可是蛛网膜下腔出血抑或偏头痛。晕厥可是心源性晕厥、肺栓塞抑或植物神经功能紊乱；背痛可为主动脉夹层抑或背肌劳损。从大量来诊病人中，识别致命者，既是急诊医师的职责，更是急诊医师独特的技能。
根据ACEP制定的临床策略提示提示致命性头痛线索有：(1)突发性头痛、一生最严重头痛；(2)50岁以上患者，出现新类型头痛；(3)伴有颅内压增高症状，如恶心、呕吐，咳嗽或憋气头痛加重，有视乳头水肿；(4)伴有神经系统异常, 如出现局灶性体征，精神状态异常，认知功能改变；(5)HIV阳性的新发生头痛。
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有关晕厥鉴别诊断的要点有：
(1)提示心源性晕厥：①年龄大于45岁的男性，大于60岁，危险性更大；②无前驱期症状，或极短暂(<5秒钟)；③劳力中晕厥常因器质性心脏病，由于其心排出量固定；④有心血管病者，特别有室性心律失常、充血性心力衰竭或左室功能差者；
(2)如站立2分钟后晕厥则为直立性低血压。在坐位或卧位晕厥常因心源性或神经性晕厥。伴随呼吸困难、神经学症状或胸痛可有原发病诊断。
(3)应从旁观者得到晕厥发作情况，任何原因晕厥均伴随轻度和短暂肌肉阵挛，但不超过20～30秒钟。否则应考虑其他原因晕厥，如癫痫发作。
(4)药物相关性晕厥，如致QT间期延长及致命性心律失常的药物；其他抗高血压或抗心绞痛的血管扩张剂，其他心血管药物、利尿剂及其他中枢神经制剂常诱发晕厥。服用多种药物的老年人更常见。
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(5)年轻人多为良性晕厥，但如有猝死家族史，则提示存在QT间期延长和肥厚性心脏病。如在劳力中发生晕厥常提示心源性因素。
通过上述点点滴滴，试图说明病情评估及症状的诊断及鉴别诊断是急诊医学的主要核心内容，适用于全国大小急诊科及任何接待急诊病人的部门。亦是急诊医师必需具备的能力，这种能力只能在急诊临床实践中培养与训练。
急诊医学是以发病时限为依据的学科，仅在这个时间段内，有无穷无尽的探索，我们应该在这个领域内，创造出自己的特色，以独特的技术与才能，迄立于医学之林。尽管与兄弟学科相比，急诊医学仅是襁褓中的婴儿，但他(她)有无限的生命力，这种生命力的源泉就是病人的需要、公众的需要。卫生部在朝阳医院建立急诊医学住院医师培训基地，北京大学医学部已正式实施急诊科住院医师轮转制度，北京市已进行二年急诊科住院医师规范化培训考试，这些均为急诊医学在我国向前迈进的步伐。更重要的是全体急诊科同仁在急诊医疗的风尖浪头、日以继夜的拼搏，同时学术论文逐年增多，许多同仁不辞辛劳的在职攻读研究生，为造就高水平的急诊医学专家而努力奋进，必将迎来急诊医学开辟灿烂的明天。
作者单位：100044 北京，北京大学人民医院急诊科
作者简介：楼滨城，男，主任医师，教授, 百拇医药