32例肺栓塞的急诊临床分析及治疗
曹秋梅 付 研
【摘要】 目的 对肺栓塞进行临床分析，探讨急性肺栓塞的诊断程序及治疗措施。方法 对1999-2001年确诊的32例急性肺栓塞的病人临床表现、鉴别诊断及治疗进行临床分析。结果 32例肺栓塞的首次误诊率为75%，血气分析有低氧血症者占81.2%，D-二聚体大于500mg/l者占93.7%，超声心动呈典型改变占90.7%，肺通气灌注扫描提示至少一个肺段灌注缺损并与通气不匹配者占100%。结论 肺栓塞的误诊率高，提高诊断意识和诊断水平是医生的当务之急。
【关键词】 肺栓塞；诊断程序；治疗
The Clinical Analysis And Treatment Of 32 Patient With Acute Pulmonary Embolism
Cao Qiu Mei ,Fu yan
, 百拇医药
Department Of Emergency ,The Tong Ren Hospital, The Medical University Of Capital ,Beijing 100730，China
【Abstract】 Objective To analyse pulmonary embolism and to design diagnostic algorithm and clinical management for PE. Methods 32 consecutive patient with established PE were analysised of the clinical assessment ,distinctive diagnosis and treatment. Results Total mistake diagnosis rate of first consultation in 32 acute PE was 75% ,in all 32 patient with PE,18.8% of them have ECG SIQIIITIII , 81.2% of them has hypoxaemia and /or hypocapnemia , 93.7% D-dimer >500mg/l, 90.7% have tipical findings on UCG, 100% have positive outcome on lung scanning . Conclusions Mistake diagnosis rate of PE is high ,to improve diagnosis consciousness and diagnosis level is the urgent .
, 百拇医药
【Key Word】 pulmonary embolism (PE) ; Diagnostic algorism; Treatment
肺栓塞是由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。它是一种常见的急性致命性心血管病，其发病率高。在美国每年约有650 000-700 000肺栓塞的病人[1]，其发病率在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压，病死率位于肿瘤和心肌梗塞之后，占第三位。尸检资料表明老年肺栓塞发病率达25%，国内尚无明确的统计资料，但一些报导提示我国肺栓塞发病率也不低。由于肺栓塞的症状和体征都无明显的特异性，不少医生缺少对肺栓塞的诊断意识，故误诊率漏诊率高[2]。随着近年来对肺栓塞意识程度的增加，肺栓塞的诊断率较前明显提高。现将我院近两年来由急诊收治的32例肺栓塞病人分析如下。
1 对象和方法 1999年-2001年临床诊断为肺栓塞的病人共32例，其中男性18例，女性14例，年龄43-76岁，平均年龄54岁；诊断依据：临床症状和体征、心电图、D-二聚体、血气分析、超声心动图、肺通气灌注扫描，具体情况见表1。
, 百拇医药
表1. PE的诊断依据
检查项目 阳性结果 例数 百分比(%)
心电图 SIQIIITIII及右束枝传导阻滞 6 18.8
血气分析 不易纠正的低氧血症或伴有低碳酸血症 26 81.2
D-二聚体 大于500mg/l 30 93.7
超声心动图 肺动脉高压，右心室扩张 29 90.7
肺通气灌注扫描 肺灌注缺损 32 100.0
2 结果 本组32例病人都经肺通气灌注扫描明确肺栓塞诊断，首诊为肺栓塞者8例；16例病人因喘憋诊断为心功能不全，经吸氧、抗感染、纠正心力衰竭等综合治疗，喘憋较前有所缓解而出现顽固低氧血症，后经进一步检查明确；5例病人诊断为冠心病心绞痛，心电图表现为胸前导联普遍ST段压低，T波倒置，经活血扩管治疗后相应导联的缺血改变恢复而V1-V3表现右室心肌缺血的导联倒置无明显改变，后经进一步检查明确；3例病人以肺部感染收入院，经抗炎治疗无好转，最后行肺通气灌注扫描明确诊断。其临床表现及所占的百分比见表2。2例大块肺栓塞并出现血流动力学障碍的患者应用r-tPA溶栓治疗，其余接受肝素或低分子肝素及华法令治疗，临床症状均明显好转，复查肺通气扫描其血流灌注缺损较前均有不同程度的减少。
, 百拇医药
表2. PE的临床表现及特点
临床表现 例数 百分比(%)
呼吸困难 24 75.5
胸痛 10 31.2
心悸 13 40.6
咳嗽 12 37.5
晕厥 4 12.5
3 讨论
肺栓塞栓子通常来源于下肢和骨盆的深静脉，心脏病为我国肺栓塞的最常见原因，占40%，合并房颤、心力衰竭、亚急性细菌性心内膜炎者发病率较高。急性肺栓塞患者在明确诊断后早期使用溶栓加抗凝治疗可取得明显的疗效。但由于其临床表现的非特异性[3]，早期诊断就显得至关重要。当肺脏的血管栓塞超过20%时可测到低氧血症。当低氧血症明显而不能以临床表现圆满解释时应考虑肺栓塞的可能。慢阻肺的合并存在是否影响肺栓塞的检诊结果，Hortman[4]认为慢阻肺和肺栓塞的并存并不影响临床对肺栓塞的诊断。肺栓塞时右室做功增加，心肌耗氧增大；此外急性肺栓塞时肺动脉压力增高，右心排血量减少，冠状动脉灌注减少；机体内大内皮素I增加，在冠状动脉局部转化为ET-1，冠状动脉痉挛[5]导致心肌缺血。肺动脉受累的数目、栓塞的程度以及是否造成肺组织坏死(即肺梗死)决定了患者出现的临床症状。若肺栓塞的结果造成肺循环障碍超过60%-70%，可发生呼吸困难、低血压、心原性休克、晕厥甚至死亡，应与心肌梗死鉴别；小于60%，心电图可正常，无右心衰竭，但可出现心动过速、呼吸衰竭，应与肺部感染、左心衰竭鉴别。
, 百拇医药
在急诊科经常遇见原因不明的呼吸困难、晕厥等的患者，临床医生根据临床症状将其诊为心功能不全或慢阻肺、肺心病而给予相应的治疗，往往忽略了肺栓塞的诊断，延误治疗时机，造成不必要的死亡。对急诊怀疑肺栓塞的病人应行心电图、血气分析、D-二聚体检查。典型的心电图表现并不多，而D-二聚体特异性较差，但其有较高的阴性预测值。由于超声心动图的非侵入性及可急诊床旁操作，对于怀疑及确诊的病人应早期应用，尤其是大块肺栓塞出现血流动力学异常在急诊室不宜搬动的病人更具有重要意义。急诊患者结合临床表现同时出现低氧血症、D-二聚体增高、超声心动图有典型改变者即可给予溶栓或抗凝治疗。核素肺灌注通气扫描对肺栓塞的诊断是安全简便、有价值的无创检查方法之一，而且也是判定溶栓疗效的有效方法之一[6]，但其阳性确诊率为90%左右。肺血管造影是诊断肺栓塞的金指标，当非侵入性诊断检查不能确诊时应该应用。溶栓治疗可迅速溶解血栓和恢复肺组织再灌注，逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率[7]，但应严格掌握时间窗和适应症。血栓形成时间过长，栓子机化结合紧密，在没有滤网的情况下溶栓，栓子不能自溶而脱落到其他部位形成新的血栓，有造成再栓塞的隐患。溶栓的时间窗小于等于14天；指征为大块肺栓塞伴有休克或循环衰竭者。在肝素抗凝治疗48小时后加用口服华发林，至少重叠4天，以后调节剂量，使凝血酶原时间延长至正常的1.5-2.5倍，INR在2.0-3.0之间，疗程3-6个月。
, 百拇医药
肺栓塞是一种常见的心肺疾病，临床容易漏诊误诊。随着诊断技术和水平的提高，临床医生尤其是急诊科的医生将进一步提高对肺栓塞的认识。根据临床和症状，结合辅助检查，尽早提高肺栓塞的诊断率。尽快采取溶栓抗凝治疗可以降低病死率，提高治愈率。
参考文献
1 Ansari A,Acute and chronic pulmonary thrimbodysis current perspectives Part 1:Glossry terms historic evolution and prevalence . Clin cardio ,1998,9(8):398-402
2 程显声 肺血管疾病学。北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1993，179-194
3 Wood,-M-K;Spin,-S-G.Pulmonary embolism:Clinical features and management.Hosp-Med,2000 Jan,6(11):46-50
, 百拇医药
4 Hartmann IJ,Hagan PJ,Mclissant CF,et al.Diagnosing acute pulmonary embolism.Am J Respir Crit Care Med,2000,162:2232-2237
5 Dschietzig T,Laule M,Alexiou K,et al.Coronary constriction and consequent cardiodepression in pulmonary embolism are mediated by pulmonary big endothelin and enhanced in early endothelial dysfunction.Crit Care med.1998;26(3):510-517
6 陈萍 魏献忠 朱卫国等。肺灌注与通气显像诊断静注毒品者急性肺栓塞。现代临床医学生物工程学杂志，1999，9(3)：172-173
7 Arcasoy SM;Kreit JW.thrombolytic therapy of currunt evidence.Chest,1999;115(6):1695-1707
作者单位：100730北京，首都医科大学附属北京同仁医院急诊科
作者简介：曹秋梅，女，副主任医师, 百拇医药
【摘要】 目的 对肺栓塞进行临床分析，探讨急性肺栓塞的诊断程序及治疗措施。方法 对1999-2001年确诊的32例急性肺栓塞的病人临床表现、鉴别诊断及治疗进行临床分析。结果 32例肺栓塞的首次误诊率为75%，血气分析有低氧血症者占81.2%，D-二聚体大于500mg/l者占93.7%，超声心动呈典型改变占90.7%，肺通气灌注扫描提示至少一个肺段灌注缺损并与通气不匹配者占100%。结论 肺栓塞的误诊率高，提高诊断意识和诊断水平是医生的当务之急。
【关键词】 肺栓塞；诊断程序；治疗
The Clinical Analysis And Treatment Of 32 Patient With Acute Pulmonary Embolism
Cao Qiu Mei ,Fu yan
, 百拇医药
Department Of Emergency ,The Tong Ren Hospital, The Medical University Of Capital ,Beijing 100730，China
【Abstract】 Objective To analyse pulmonary embolism and to design diagnostic algorithm and clinical management for PE. Methods 32 consecutive patient with established PE were analysised of the clinical assessment ,distinctive diagnosis and treatment. Results Total mistake diagnosis rate of first consultation in 32 acute PE was 75% ,in all 32 patient with PE,18.8% of them have ECG SIQIIITIII , 81.2% of them has hypoxaemia and /or hypocapnemia , 93.7% D-dimer >500mg/l, 90.7% have tipical findings on UCG, 100% have positive outcome on lung scanning . Conclusions Mistake diagnosis rate of PE is high ,to improve diagnosis consciousness and diagnosis level is the urgent .
, 百拇医药
【Key Word】 pulmonary embolism (PE) ; Diagnostic algorism; Treatment
肺栓塞是由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。它是一种常见的急性致命性心血管病，其发病率高。在美国每年约有650 000-700 000肺栓塞的病人[1]，其发病率在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压，病死率位于肿瘤和心肌梗塞之后，占第三位。尸检资料表明老年肺栓塞发病率达25%，国内尚无明确的统计资料，但一些报导提示我国肺栓塞发病率也不低。由于肺栓塞的症状和体征都无明显的特异性，不少医生缺少对肺栓塞的诊断意识，故误诊率漏诊率高[2]。随着近年来对肺栓塞意识程度的增加，肺栓塞的诊断率较前明显提高。现将我院近两年来由急诊收治的32例肺栓塞病人分析如下。
1 对象和方法 1999年-2001年临床诊断为肺栓塞的病人共32例，其中男性18例，女性14例，年龄43-76岁，平均年龄54岁；诊断依据：临床症状和体征、心电图、D-二聚体、血气分析、超声心动图、肺通气灌注扫描，具体情况见表1。
, 百拇医药
表1. PE的诊断依据
检查项目 阳性结果 例数 百分比(%)
心电图 SIQIIITIII及右束枝传导阻滞 6 18.8
血气分析 不易纠正的低氧血症或伴有低碳酸血症 26 81.2
D-二聚体 大于500mg/l 30 93.7
超声心动图 肺动脉高压，右心室扩张 29 90.7
肺通气灌注扫描 肺灌注缺损 32 100.0
2 结果 本组32例病人都经肺通气灌注扫描明确肺栓塞诊断，首诊为肺栓塞者8例；16例病人因喘憋诊断为心功能不全，经吸氧、抗感染、纠正心力衰竭等综合治疗，喘憋较前有所缓解而出现顽固低氧血症，后经进一步检查明确；5例病人诊断为冠心病心绞痛，心电图表现为胸前导联普遍ST段压低，T波倒置，经活血扩管治疗后相应导联的缺血改变恢复而V1-V3表现右室心肌缺血的导联倒置无明显改变，后经进一步检查明确；3例病人以肺部感染收入院，经抗炎治疗无好转，最后行肺通气灌注扫描明确诊断。其临床表现及所占的百分比见表2。2例大块肺栓塞并出现血流动力学障碍的患者应用r-tPA溶栓治疗，其余接受肝素或低分子肝素及华法令治疗，临床症状均明显好转，复查肺通气扫描其血流灌注缺损较前均有不同程度的减少。
, 百拇医药
表2. PE的临床表现及特点
临床表现 例数 百分比(%)
呼吸困难 24 75.5
胸痛 10 31.2
心悸 13 40.6
咳嗽 12 37.5
晕厥 4 12.5
3 讨论
肺栓塞栓子通常来源于下肢和骨盆的深静脉，心脏病为我国肺栓塞的最常见原因，占40%，合并房颤、心力衰竭、亚急性细菌性心内膜炎者发病率较高。急性肺栓塞患者在明确诊断后早期使用溶栓加抗凝治疗可取得明显的疗效。但由于其临床表现的非特异性[3]，早期诊断就显得至关重要。当肺脏的血管栓塞超过20%时可测到低氧血症。当低氧血症明显而不能以临床表现圆满解释时应考虑肺栓塞的可能。慢阻肺的合并存在是否影响肺栓塞的检诊结果，Hortman[4]认为慢阻肺和肺栓塞的并存并不影响临床对肺栓塞的诊断。肺栓塞时右室做功增加，心肌耗氧增大；此外急性肺栓塞时肺动脉压力增高，右心排血量减少，冠状动脉灌注减少；机体内大内皮素I增加，在冠状动脉局部转化为ET-1，冠状动脉痉挛[5]导致心肌缺血。肺动脉受累的数目、栓塞的程度以及是否造成肺组织坏死(即肺梗死)决定了患者出现的临床症状。若肺栓塞的结果造成肺循环障碍超过60%-70%，可发生呼吸困难、低血压、心原性休克、晕厥甚至死亡，应与心肌梗死鉴别；小于60%，心电图可正常，无右心衰竭，但可出现心动过速、呼吸衰竭，应与肺部感染、左心衰竭鉴别。
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在急诊科经常遇见原因不明的呼吸困难、晕厥等的患者，临床医生根据临床症状将其诊为心功能不全或慢阻肺、肺心病而给予相应的治疗，往往忽略了肺栓塞的诊断，延误治疗时机，造成不必要的死亡。对急诊怀疑肺栓塞的病人应行心电图、血气分析、D-二聚体检查。典型的心电图表现并不多，而D-二聚体特异性较差，但其有较高的阴性预测值。由于超声心动图的非侵入性及可急诊床旁操作，对于怀疑及确诊的病人应早期应用，尤其是大块肺栓塞出现血流动力学异常在急诊室不宜搬动的病人更具有重要意义。急诊患者结合临床表现同时出现低氧血症、D-二聚体增高、超声心动图有典型改变者即可给予溶栓或抗凝治疗。核素肺灌注通气扫描对肺栓塞的诊断是安全简便、有价值的无创检查方法之一，而且也是判定溶栓疗效的有效方法之一[6]，但其阳性确诊率为90%左右。肺血管造影是诊断肺栓塞的金指标，当非侵入性诊断检查不能确诊时应该应用。溶栓治疗可迅速溶解血栓和恢复肺组织再灌注，逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率[7]，但应严格掌握时间窗和适应症。血栓形成时间过长，栓子机化结合紧密，在没有滤网的情况下溶栓，栓子不能自溶而脱落到其他部位形成新的血栓，有造成再栓塞的隐患。溶栓的时间窗小于等于14天；指征为大块肺栓塞伴有休克或循环衰竭者。在肝素抗凝治疗48小时后加用口服华发林，至少重叠4天，以后调节剂量，使凝血酶原时间延长至正常的1.5-2.5倍，INR在2.0-3.0之间，疗程3-6个月。
, 百拇医药
肺栓塞是一种常见的心肺疾病，临床容易漏诊误诊。随着诊断技术和水平的提高，临床医生尤其是急诊科的医生将进一步提高对肺栓塞的认识。根据临床和症状，结合辅助检查，尽早提高肺栓塞的诊断率。尽快采取溶栓抗凝治疗可以降低病死率，提高治愈率。
参考文献
1 Ansari A,Acute and chronic pulmonary thrimbodysis current perspectives Part 1:Glossry terms historic evolution and prevalence . Clin cardio ,1998,9(8):398-402
2 程显声 肺血管疾病学。北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1993，179-194
3 Wood,-M-K;Spin,-S-G.Pulmonary embolism:Clinical features and management.Hosp-Med,2000 Jan,6(11):46-50
, 百拇医药
4 Hartmann IJ,Hagan PJ,Mclissant CF,et al.Diagnosing acute pulmonary embolism.Am J Respir Crit Care Med,2000,162:2232-2237
5 Dschietzig T,Laule M,Alexiou K,et al.Coronary constriction and consequent cardiodepression in pulmonary embolism are mediated by pulmonary big endothelin and enhanced in early endothelial dysfunction.Crit Care med.1998;26(3):510-517
6 陈萍 魏献忠 朱卫国等。肺灌注与通气显像诊断静注毒品者急性肺栓塞。现代临床医学生物工程学杂志，1999，9(3)：172-173
7 Arcasoy SM;Kreit JW.thrombolytic therapy of currunt evidence.Chest,1999;115(6):1695-1707
作者单位：100730北京，首都医科大学附属北京同仁医院急诊科
作者简介：曹秋梅，女，副主任医师, 百拇医药