血瘀证研究现状及展望(1)
血瘀证研究自20世纪60年代兴起，以冠心II号治疗冠心病心绞痛为先导，近40多年来随着中西医结合学术研究的形成发展，血瘀证研究已成为中西医结合学术研究最有活力、最见成效、最受国内外关注的领域之一，许多重大成果陆续涌现，尤其在临床危重病以及疑难病治疗方面取得了许多可贵的经验及成就。近年来由于血瘀证及活血化瘀基础研究的长足进展，从实践到理论的研究正日臻完善，使作为中西医结合的一门新兴学科已具备较坚实的科学基础。新近“血瘀证与活血化瘀研究”荣获国家科技进步一等奖，开创了中医、中西医结合科研领域获此殊荣的先河。适逢生命科学及现代医学日新月异地发展，新理论新技术不断问世，血瘀证研究也遇到了新的挑战及空前机遇。以下从基础及临床二个方面试做简要述评及展望。
一 血瘀证的基础研究
(一)血瘀证的动物模型研究
近年来血瘀证动物模型的制作主要从血瘀证的中医基础理论出发，并采用血液流变学、组织形态学和生化检测等客观指标来加以描述。建立在病因基础上的模型以模拟性为主，例如在风寒环境及持续低温受冻的方法建立大鼠“寒凝血瘀”证模型，重物击打所致的外伤血瘀等。而建立在病理基础上的模型以相似性为主，如以采用化学刺激诱导血栓闭塞法制备大鼠急性大脑中动脉血栓模型或用二氯化铁引起大鼠大脑中动脉血栓形成致急性血瘀证，以及采用阿霉素、给予高胆固醇和高脂饲料喂养等方法造模。模型动物的选择仍以大鼠为主，也有部分选择犬、兔为研究对象。
值得关注的是血瘀证是多元病因所致，而血瘀证本身也是“第二病因”。以往的血瘀证模型，相对病因单一，且多为“急性血瘀证模型”，与“久病多瘀”、“久病致瘀”有所不同。有人采用灌服胆固醇、高分子葡聚糖、注射去甲肾上腺素和生血清白蛋白、冰水刺激等联合方法共30天，制成兔慢性血瘀证模型，其血黏度明显上升，红细胞、血小板聚集功能提高，凝血功能增强，成为高聚、高浓、高凝的血瘀证模型。病因角度模拟寒滞，更接近“久病成瘀”的临床实际。
随着研究的深入，血瘀证动物模型逐步进入到微观层次内，如从细胞水平研究中医血瘀证的模型。还有人用两种方法，即用血瘀证兔模型血管内皮细胞直接培养的方法和用血瘀证兔模型血清来损伤培养的血管内皮细胞的方法，研制血瘀证细胞损伤模型。结果第一种方法原代培养的血管内皮细胞出现了病理性损伤及内分泌功能的改变，初步表明能直接反映体内的病理状态，但其病理特征并未随细胞传代得以保留，第二种方法培养的细胞同样体现了类似前者的病理状态，且更易于复制。这表明所建立的细胞损伤模型从功能和结构上都反映了血瘀证整体动物模型及部分临床病人的病理特征，可应用于探讨血瘀证实质和活血化瘀作用机理的研究。
总之，目前血瘀证模型的制作已从单一手段向多因素，病证结合方向发展，但因血瘀证诊断标准相对陈旧，体征的实验室检查都有待量化、充实，尤其近年分子生物学、基因组学和蛋白组学的开展，给血瘀证模型研究提供了新的机遇。
(二)血瘀证的病理生理研究
中医认为血瘀证形成的基本病理过程有“瘀滞内结”、“血液离经”、“血液污秽”三个方面。而目前血瘀证的病生理研究仍集中于“瘀滞内结之血为瘀血”的诠释及方法学的改进，比较突出的有起步于20世纪70年代的血液流变学的研究以及血流动力学、凝血及血小板功能、微循环障碍等。
新近有研究用比浊法测定大鼠血小板聚集活性、用血液流变全自动分析仪检测血液流变性。一些研究发现水杉总黄酮(FMG)可抑制大鼠血小板聚集活性，降低急性血瘀大鼠的全血比黏度、血浆比黏度、红细胞电泳时间、红细胞压积、红细胞计数、血沉方程K值，改善大鼠的血液流变性。这表明FMG有抗血小板聚集活性、改善血液流变性的作用。其抗血小板聚集的作用机制可能与抑制血小板释放反应、增加体内
NO合成及Ca2+拮抗作用有关。也有用二氯化铁引起大鼠大脑中动脉血栓(MCAT)，观察脑络通胶囊对行为障碍、脑梗死范围、脑水肿程度的影响。结果表明脑络通胶囊可使脑含水量下降，行为障碍得到改善且明显降低模型大鼠全血黏度、增加红细胞变形性，并降低红细胞聚集性。分析显示脑络通胶囊对局部脑缺血的作用可能与其改善血液流变学有关。
还有建立大鼠动静脉瘘(AVF)HF-心气虚和对照组模型(假手术组)，检测左心室功能，用放免法和发色底物法检测血浆肾素活性(PRA)、血管紧张素II(AngII)浓度及纤溶酶原激活物抑制剂(PAI-1)的变化，并进行两组间比较。与假手术组和术前比较，HF-心气虚组大鼠术后出现左心功能不全，左室收缩压降低、舒张末压增高(P<0.05)，同时血浆PRA、AngII水平及PAI-1活性增高(P<0.05)，随着心功能改善，血浆PRA、AngII水平及PAI-1活性下降。说明HF-心气虚时循环肾素血管紧张素系统(RAS)激活对导致机体纤溶系统功能失衡有重要作用，可用以解释严重心功能不全患者血液呈高凝状态，并且发生血栓栓塞疾病危险增高的原因，可能为心气虚致气虚血瘀的病理生理基础。为探讨红细胞变形性与久病入络为瘀病理改变的关系。将128例长期、慢性病患者按病程分别分组做血瘀证、微循环、血液流变学及红细胞变形能力观察，并与正常对照组进行比较。结果显示患者的血瘀证积分和微循环障碍积分增高，血液流变性异常，红细胞变形能力降低。血瘀证、微循环障碍积分随病程延长而增加，红细胞变形能力亦随病程延长而呈递减变化。表明红细胞变形能力的降低可能是形成“久病入络为瘀”的重要病理基础。
血液流变学及血流动力学研究的全过程中，影响因素的控制水平，操作的规范与否均可导致系统误差，方法学的高度统一，标准化、规范化，才能使血瘀证已有的基础研究更为坚实。而血瘀证病理形态研究方向已逐步从整体器官组织水平向内皮细胞、血小板超微结构等微观水平深入。有人从形态学角度观察血府逐瘀汤对用血瘀证兔血清损伤的内皮细胞的保护作用。其将正常组、血瘀证组、正常加中药组和血瘀证加中药组兔血清分别加入同批培养的正常兔主动脉内皮细胞中，用光镜和电镜观察其形态结构的变化。可见光镜检查表明血瘀证组内皮细胞收缩变形，细胞间隙增大，胞浆中有暗色颗粒，血瘀证加中药组细胞间隙增大不明显。电镜观察发现，与正常组和正常加中药组相比，血瘀证组细胞粗面内质网数日减少并有扩张，线粒体细小、嵴不清，细胞表面仅有少量细长的微绒毛，末端膨大融合，且扫描电镜发现血瘀证组内皮细胞收缩分离成放射星状体，而血瘀证加中药组粗面内质网数目较少但不扩张，细胞表面微绒毛未见融合。这证明血瘀证组兔血清严重损伤体外培养的正常血管内皮细胞，血府逐瘀汤对用血瘀证兔血清损伤的血管内皮细胞有一定的保护作用。我们采用化学刺激诱导血栓闭塞法制备大鼠急性大脑中动脉血栓模型，并测定血浆血栓烷B2(TXB2)和6-酮-前列腺素Flα(6-keto-PGFlα)含量。观察到大蒜素可显著抑制药物诱导的血小板聚集(P<0.01)，并可明显降低模型大鼠血浆TXB2含量和TXB2/6-keto-PGFlα比值。可明显抑制血小板活化过程中的超微结构改变，且有一定的量效关系。可能是大蒜素通过抑制血小板聚集，抑制血小板活化时大量释放的活性肽TXA2，促进恢复TXA2/PGI2平衡，抑制血小板激活释放过程中超微结构的改变，从而对脑梗死起到治疗作用。也有人在大鼠慢性肾炎模型的基础上，加建大鼠“气虚血瘀证”模型，随机分成通脉口服液高剂量治疗组、通脉口服液低剂量治疗组、金水宝治疗组、模型对照组及正常对照组，治疗4周后，进行肾脏免疫荧光、光镜及电镜检查。与模型组比较，通脉口服液组的大鼠肾脏系膜区IgG沉积、系膜细胞与系膜基质增生均有减轻，其中以通脉高剂量组病理改善最明显。
(三)新理论、新技术的应用与开拓
1.促血管新生
近年来，缺血性血管疾病的防治已从单纯恢复改善血供转向如何促进侧枝循环的建立，即促血管新生，已有多项研究证实外源性VEGF(静脉内皮细胞血管内皮生长因子)和FGF(成纤维细胞生长因子)可以促进缺血区侧枝循环形成，主要直接采用VEGF及bFGF(重组碱性成纤维细胞生长因子)或促进它们的基因治疗。但由于是否会发生非缺血区异常血管生长以及促潜在肿瘤生成，以及实际应用中的基因调控尚未解决，故仍处于实验阶段。中医活血化瘀治疗，因有“祛瘀生新”、“活血生脉”作用，有研究以麝香保心丸对鸡胚绒毛尿囊膜(CAM)及培养的血管内皮细胞的促血管生成作用研究表明，麝香保心丸使细胞表达VEGFmRNA明显增高，1～2级血管计数增加，证明能促进CAM及培养的微血管内皮细胞的血管生成。
2.缺血预处理
目前已知的保护心肌，减少缺血损伤最有力的方法是缺血预处理(Ischemic preconditioning，IP)即短期缺血应激使机体组织对随后更长时间缺血再灌注损伤产生明显保护作用的一种适应性机制，可使AMI面积减少40%。尤其是延迟预处理因保护作用时间更长而有巨大潜在实用价值，被称为继血管再通以外的又一条缺血心肌保护途径，即“心肌内源性调控保护”。以药物代替缺血，采用更为合理的诱导方法来调动这种内源性保护机制——即药物预处理，是目前又一新的研究热点。中医学最大特色之一是整体观念，调动自身抗病能力。我们在已经研究大蒜提取物大蒜素在多层面、多靶点有抗心肌缺血基础上以大蒜替代缺血预处理。早在《本草纲目》中就有记载，大蒜能“通五脏，达诸窍，化瘀积”。我们的研究证实大蒜素不但能模拟缺血预处理，有早期保护作用，而且能模拟缺血预处理的延迟保护作用，整体动物实验提示大蒜素可明显缩小心肌梗死面积(p<0.05)，减少心肌细胞死亡，促进心肌形态、功能恢复，减轻过氧化损伤。这种保护机制在预处理后12小时产生，24小时最强，36小时基本消失。其作用机制可能与大蒜素激活信号传导途径，通过PKC-ε-MAPKS(蛋白激酶C-ε-分裂源激活的蛋白激酶超家族)通路，促进HSP(热休克蛋白)等表达上调，蛋白合成加速有关。而大蒜素具有模拟缺血预处理样保护作用，其作用可被抑制剂多黏菌素B所阻断，表明大蒜素通过激活蛋白激酶C发挥药物性预处理作用。
3.抗缺血损伤的非循环机制
《内经·素问》云：“正气内存，邪不可干”，血瘀证置于整体理念中，中医主张不一定见缺血即活血。近年来研究发现可通过非循环机制，增强心肌细胞内源性抗损伤能力，生成具有保护心肌的物质，改善缺血缺氧的细胞代谢状态，从而起到保护作用。有实验证实丹参可以明显降低缺糖缺氧时心肌酶的漏出，降低心肌细胞凋亡，抑制心肌细胞损伤时p53基因表达或抑制Fas基因mRNA表达，降低细胞过度凋亡，增强细胞对缺糖缺氧的耐受能力。
4.新技术应用
(1)近红外光谱及功能性核磁共振
近红外分光法(NIRS)利用近红外线可以穿透人体，以及血红蛋白在携氧状态下吸光度的变化可以测定组织局部氧和血红蛋白、还原血红蛋白的浓度，从而了解局部血运、供血情况。
我们以大蒜素注射液、丹参注射液对急性脑梗死患者脑血流的变化经NIRS进行观察，发现氧化血红蛋白及总血红蛋白在用上述药物后明显增加，脑血流也明显上升。对部分脑血管痉挛病例进行的观察看到了相同的趋势。
功能性核磁共振是应用普通核磁共振(MRI)将神经活动图像化。其原理为神经活动部位随着脑血流增加，还原性血红蛋白减少，通过测量还原性血红蛋白浓度，经图像处理而达到图像化。
(2)经颅多普勒超声(TCD)实时微栓子技术
血栓与周围红细胞相比具有不同的声阻抗，当栓子的声阻抗与血液相差较大时较多超声在栓子/血液界面被反射，由此在多普勒频谱图上形成一个可以分辨的高强度短信号(HITS)——栓子信号(MES)。这为脑血管病诊断、定位以及药效评价提供了新的手段。我们以此技术率先在国内开展了三七皂甙、大蒜素以及通心络等活血化瘀中药在脑中风血瘀证应用的评价，提供了可多次重复，形象、客观的方法。
(3)激光多普勒血流图像仪
采用非接触式扫描探头，距离被测部位20cm左右工作。避免了探头引起的误差，通过显示屏可直观地看到所测区域微循环灌流量分布信息。激光束测量的有效深度为1mm左右。此方法较之以往单点式激光多普勒血流计更为准确，重复性好，可测部位多，无创，方便。
(4)基因芯片技术与血瘀证研究。
基因芯片(DNAchip)是生物技术与芯片技术结合而发展起来的高新技术。在小至1平方英寸的芯片基质上固定高达上万个生物探针，利用信息集约化和平行处理原理同时进行实验，是高效、快速、多参量、高信息量的检测方法。血瘀证作为临床跨学科、跨系统、多致病因子、多种病理生理机制所致的复杂多变的病证，目前从病理认识到临床诊断尚难形成规范、统一的标准。利用现代基因芯片技术分析比较血瘀状态下基因表达和蛋白质表达的变化，进而探索血瘀证时组织样本的相关基因，选定血瘀证的基因或蛋白表达谱，对进一步深入揭示血瘀证的病理机制将有裨益。研发血瘀证相关基因芯片对血瘀证诊断及辨证分型、指导治疗的积极作用将难以估量。( 史载祥 卫生部中日友好医院)
参见：首页 > 医疗版 > 症状 > Y > 瘀证 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