抗动脉粥样硬化的降LDL-C治疗
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动脉粥样硬化与冠心病是现今危害人类健康最严重的心血管病。阐明脂质异常在动脉硬化中的作用并开发出一些行之有效的防治手段是20世纪医学的巨大成就之一。虽然，近年来，以高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)为靶点的研究有所突破，预示着降脂治疗一个新的时代即将到来，但在今年一段时期，降脂治疗仍是一个以降低低密度脂蛋白胆固醇LDL-C为首要靶点的时代。
他汀类药物治疗的一些里程碑研究，确立了调脂治疗作为防治动脉粥样硬化疾病基本措施的地位。经过20年研究，他汀类临床应用的范围和深度基本都已涉及，当前还有争议的问题有以下几点：
1.是否可以修订指南中LDL-C的防治目标水平？
过去多数国家的指南将冠心病或动脉粥样硬化病人的LDL-C目标水平定为100 mg/dk有些学者对这一水平的循证依据提出质疑。过去缺乏使LDL-C降到更低水平的手段和能力，因此标准定得过低不现实。目前既然已具备使其降得更低的条件，调低目标水平比较合情合理。现在的问题是低到何种水平？
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2.是否应在人群中普遍使用他汀类？
在了解到一部分LDL-C不高的病人应用他汀类也有益之后有些人主张在人群中普遍使用他汀类这种观点主要来自英国。一种做法是制成含有少量他汀类的“多种药丸”，另一种是将小剂量他汀类作为非处方药出售，后一种做法在英国已将实施。消息传出后学术界有不同见解。Lancet杂志发表社论对此提出质疑，认为小剂量他汀类一级预防的证据不足。迄今为止，除英国以外，其他国家还未有同样做法。
3.他汀类会不会再有飞跃？
一种可能是开发新的调脂能力更强、耐受性更好的他汀类。从阿托伐他汀之后有两种他汀类上市，一是罗苏伐他汀，一是匹他伐他汀。前者有较强的调脂能力，但限于安全性，剂量不能太大；后者在日本上市后的信息说明疗效和安全性与其他已有的他汀相近。另一种办法是他汀与其他调脂药联用。非他汀类的胆固醇吸收抑制剂依泽替麦(ezetimibe)已经问世，其与他汀类的调脂作用有协同而不增加不良反应，依泽替麦与各起始剂量他汀合用时降LDL-C幅度相当于各最高可用剂量他汀的作用，这就使他汀类不必冒过多增加剂量的风险而取得更大的疗效。
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4.如何将临床试验结果转化为临床实践？
近年来的临床试验中为提高他汀类的防治能力，采用较大剂量的较新他汀。但安全性是制约因素，过去西立伐他汀所发生的事件就是明证。最近罗苏伐他汀的制造商在一封致医师的信中也提出，因为在一个国家发生多例严重不良事件，所以应合理使用该药，即起始用小剂量，逐步递增，但不超过批准的最高剂量。
从宏观上说，他汀类是安全的，但具体使用时应该谨慎。他汀类发生问题，常在于剂量上，他汀类对某些人群，如低体重、年老、多脏器病、肝肾功能差、合并用药多者应特别小心。临床试验中所用的大剂量在我国应用前先要有一个安全性试验的过程。东西方人种差异客观存在，日本一般用小剂量的做法值得借鉴。治疗初期认真监测肌酶和肝酶也十分重要，所谓“不必作任何监测”的说法是不负责任的。只有在保证安全的前提下才考虑提高疗效。他汀作为药物的一个类别，正是安全性上的考虑限制了其临床应用的更一步发展。, http://www.100md.com(复旦大学附属中山医院 诸骏仁 动脉粥样硬化与冠心病是现今危害人类健康最严重的心血管病。阐明脂)