阴性支气管异物的X线诊断与数字化X线连续摄影在诊断中的应用价值
【摘要】 目的 了解阴性支气管异物的X线表现并探讨数字化X线连续摄影在诊断中的应用价值。方法 分析研究2000年12月～2002年12月间在我院临床怀疑为支气管异物、经数字化X线连续摄影检查的52例病人。所用设备为PhilipsDU3遥控数字化胃肠机，全部病例均取水平仰卧位或立位在透视下深呼吸，以3～5帧/s连续5～10s行数字化点片摄影。52例病人中经支气管镜检查确诊并取出异物者48例(占92.4%)，自行咳出异物2例(占3.8%)，支气管炎误诊为支气管异物的2例(3.8%)。结果 (1)50例支气管异物中绝大多数(96%)为植物性异物，仅少数(4%)为无机物。(2)年龄9个月～27岁，3岁以内41例(占82%)，有异物吸入史者40例(占80%)。(3)X线表现:以纵隔摆动伴纵隔移位最多见(45例，占90%)，其中绝大多数为呼气性活瓣阻塞(39例，占87.6%)。仅6例为吸气性活瓣阻塞(占13.3%);其次为阻塞性肺气肿38例(占76%)，合并纵隔疝者18例(47.4%)，其它有阻塞性肺不张5例(10%)、阻塞性肺炎5例(10%)、支气管炎2例(占4%)。(4)数字化X线连续摄影在阴性支气管异物诊断中的优势:①可留作永久性动态资料:②可随意拍摄各个呼吸相的照片;③可进行图像后处理，如图像整体或局部放大、单幅或多幅显示，黑白反转，调整对比度或透亮度等。④患者接受X线的剂量较小。⑤费用较低廉。结论 数字化X线连续摄影对阴性支气管异物的诊断明显优于普通X线透视加呼气、吸气相摄影。
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关键词 支气管异物 X线诊断 数字化连续摄影
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2004)04-0312-05
The X-ray manifestation of negative foreign bodies in bronchi and the effect
of successive digital foreign bodies in bronchi shooting in diagnosing this disease
Zheng Xuanzhong，Deng Guoxiang，Song Jianbo.
Department of Radiology，the First Hospital of Shanxi Medical University，Taiyuan030001.
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【Abstract】 Objective To learn the X-ray of negative foreign bodies in bronchi and evaluate the effect of successive digital X-ray shooting in diagnosingthis disease.Methods 52patients were retrospectively reviewed;All they had a high clinical suspicion of foreign body in bronchus and were performed successive digital X-ray shooting(Philips DU3)in supine or stand position，3～5pieces every second，all together5～10second.All these patients were hospitalized in our hospital during from December2000to December2002.Of them，48patients were proved to have foreign bodies by bronchoscope(92.4%)，2cases expectorated out foreign bodies independently(3.8%);and2cases bronchitis’s were misdiagnosed foreign body in bronchus.Results (1)the foreign bodies in bronchi of48cases(96%)were plant substance，only a few were inorganic substance.(2)Age from9months to27years old，41cases were under3years old(82%)，40cases had the history of aspiration of foreign body(80%).(3)X-ray show:mediˉastina segmental motion company with mediastina displacement was more common(45cases，90%).Among of them，the most were expiratory valve obstruction(39cases，87.6%)，only six cases were inspiratory valve obstruction(13.3%).The next were obstructive emphysema(38cases，76%)，hernia of mediastinum(18cases，47.4%)，obstructive atelectasis(5cases，10%)，obstructive pneumonia(5cases，10%)，bronchitis(2cases，4%).(4)The superiority of digital X-ray shooting in course of diagnosing negative foreignbodies in bronchi:①The dynamic image can be reˉmained permanently.②Optionally perform photograph in any respiration phase.③Image can be after-finish，for exˉample:The enlargement of whole or local image，display with mono or multi piece pattern，the reversion of black and white，the adjustment of contrast or brightness.④Exposure dose is small quantity.⑤The cost is inexpensive.ConˉclusionSuccessive digital X-ray shooting was significantly excellent than ordinary X-ray fluoroscopy and expiraˉtion inspiration phase shooting.
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Key words foreign bodies in bronchi X-ray diagnosis successive digital X-ray shooting
支气管异物是耳鼻科常见的急诊，是一种潜在的威胁生命的因素，治疗效果主要依赖于早期诊断和正确治疗。迄今为止，一般学者仍认为普通X线透视加呼气、吸气双相摄片是最佳的检查方法 [1，2] ，有关CT应用的报道亦不少见 [3～6] ，但作者未见到数字化X线连续摄影用于阴性支气管异物的报道。本研究旨在这方面做一探讨。
1 资料与方法
1.1 临床资料 对2000年12月～2002年12月间经数字化X线连续摄影诊断的52例阴性支气管异物进行分析研究。其中48例(92.2%)经支气管镜取出;2例(3.9%)自行咳出证实;2例(3.9%)将支气管炎误诊为异物。50例支气管异物病例中，男27例，女23例，男女之比1.2:1;年龄9个月～27岁，平均2岁10个月，其中41例(82%)为3岁以下婴幼儿;40例(80%)有明确的异物吸入史。病程最短5h，最长10个月;43例(86%)曾在其它医院就诊后转到我院。主要临床症状:呛咳47例，呼吸困难42例，发热17例，发绀8例，血痰5例;体征:呼吸音减低，吸气性三凹征，哮鸣音及罗音等。
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1.2 全部病例均取水平仰卧位或立位在透视下深呼吸，以3～5帧/s，连续5～10s行数字化X线摄影。对于不合作的患儿，让家属指压腹部或让其哭闹以达到深呼吸的状态时再行检查。异物取出或咳出后有31例经X线随访1～2次。
2 结果
2.1 异物种类 植物性异物48例(96%):其中花生米29例(60.4%)，瓜籽类9例(18.7%)，豆类6例(12.5%)，玉米2例(4.2%)及果核2例(4.2%)。无机类异物2例(4.2%):均为塑料制品(小笔套)。
2.2 异物部位 见表1。
2.3 数字化X线连续摄影表现 50例阴性支气管异物均 有异常表现，以纵隔摆动及移位最多见(45例占90%)。其中绝大多数为呼气性活瓣阻塞(39例占87.6%)，仅6例(占13.3%)为吸气性活瓣阻塞;其次为阻塞性肺气肿(38例占76%)，其中18例(47.4%)，合并纵隔疝;其它有阻塞性肺不张5例(10%)，阻塞性肺炎5例(10%)，支气管炎2例(4%)。2例严重的支气管炎因具有典型的纵隔摆动及移位而误诊为异物。
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2.4异物吸入后不同时间的X线表现 见表2。
表1 50例阴性支气管异物部位
2.5 X线表现与阴性支气管异物的相关因素
2.5.1 X线的阴性检出率与异物吸入的时间无关
2.5.2 纵隔摆动和移位与异物吸入时间无关，只要不出现完全性肺不张，只要检查方法得当，所有支气管异物均应有纵隔摆动和移位。异物吸入时间较短者患侧阻塞性肺气肿较多见，吸入时间比较长者则以阻塞性肺炎、阻塞性肺不张及健侧代偿性肺气肿较多见。异物所致肺不张与其它原因引起的肺不张X线表现相似，难以区别。有完全性肺不张者则不出现纵隔摆动。
2.5.3 双侧支气管异物X线检查难以发现 本组数字化X线连续摄影诊断阴性支气管异物的准确性为96.2%(50例/52例)。定位诊断:单侧在支气管异物的准确性为70%(28例/40例)，叶支气管异物的准确性为58.8%(10例/17例)，而双侧支气管异物的准确性为0(0例/1例)。
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3 讨论
3.1 病史及临床特点 异物吸入的早期诊断和正确治疗十分重要。多数病例依据明确的吸入史、典型的临床表现及X线检查可作出及时正确的诊断 [7] 。可见病史采集及临床表现的重要性。异物好发于3岁以下婴儿，本组病例为82%，与文献报道相仿 [8～10] 。其原因是小儿臼齿未萌出，咀嚼和吞咽功能尚不健全，喉头保护性反射功能不良，且习惯于将物品，尤其是食物放入口内，当其哭笑打闹、惊恐而深吸气时，极易将异物吸入气道内。该年龄组异物以植物性为主，多数为花生米。学龄期儿童是发病率的又一个高峰，该年龄组儿童有将物品，尤其是学习用具放入嘴内吮吸的不良习惯，致使吸入的机率亦较大。异物的性质以无机物为主。本组2例分别为9岁和13岁，异物均为塑料小笔套。多数有异物吸入病史。但由于婴儿不能自述或部分看护人故意隐瞒，学龄期儿童则是因为担心老师或家长的责骂或心理恐惧而不敢讲，致部分病例得不到阳性病史。值得注意的是异物进入呼吸道后，随着异物固定于支气管以及神经未梢和咳嗽中枢的疲劳可出现一段或长或短的无症状期，异物史可因此而被忘却;另外，异物吸入史过长也可造成病史的遗忘。关于支气管异物的性别差异，国内外报道男女比例多为1.5～2:1，亦有3:1的报道，本组病例仅为1.2:1。典型的临床表现有助于诊断的确立，支气管异物在吸入当时都有呛咳，在经过无症状期后可出现呼吸困难、咳嗽、咯痰、发绀、发热及血痰等。体征主要为呼吸音减低、哮鸣、罗音等，有的可出现吸气性三凹征。
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3.2 X线诊断与鉴别诊断 支气管异物是小儿气道异物发生率最高的一种。与阳性异物相比，阴性异物因缺乏直接X线征象，而给诊断带来一定困难，只能依据异物在支气管内梗阻造成的间接征象来推测其部位、程度及并发症等。(1)最早、最常见、最重要的征象是纵隔摆动和纵隔移位。原因是异物使单侧支气管发生部分性阻塞，呼吸时两侧胸腔压力失衡所致。可产生吸气性或呼气性阻塞。前者深吸气时纵隔向患侧移位，呼气时恢复原位，较为少见(图1、2吸气性活瓣阻塞);后者则在深呼气时纵隔向健侧移位，吸气时恢复原位，较为多见(图3、4呼气性活瓣阻塞)。无论吸气或呼气性活瓣阻塞，患侧肺野的大小及透亮度在呼吸时均变化较小，膈肌运动失调或活动受限。我们认为不管何种阻塞，吸气时纵隔移动的方向即为患侧，这样便于记忆和诊断。纵隔摆动在深呼吸时容易显示，对不合作的患儿，我们的经验是让家属指压腹部或哭闹即可达到目的。(2)阻塞性肺气肿亦为支气管异物的重要征象(图5)，甚者可合并纵隔疝(图5)，以呼气时表现明显，肺气肿范围对定位具有重要价值。但要注意勿将健侧的代偿肺气肿误认为是患侧的阻塞性肺气肿。(3)当异物完全阻塞支气管18～24h后，肺泡内原有的 气体，被循环的血液所吸收而形成肺不张(图6)。表现为一侧或某个肺叶、肺段的密度增高和体积缩小。与其它原因所致的肺不张仅就X线表现难以区分。肺不张时均合并邻近肺段、肺叶或健侧肺的代偿性肺气肿(图6)。(4)支气管异物，尤其是植物性异物，如花生米等，因含游离脂肪酸，对支气管粘膜有高度的刺激性，加上异物对支气管的不全阻塞，当其存留时间较长(超过12h后)，可以引起严重的急性支气管炎症反应(图7)或阻塞性肺炎(图8)。国外有学者将这种急性支气管炎称之为“花生米吸入性支气管炎”，X线表现就像一个蜘蛛图像 [8] 。
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异物所致的支气管炎与肺炎的特点是病灶吸收缓慢，不能完全吸收或病灶在同一部位反复发作。甚者可出现肺脓疡、支气管扩张和脓胸等并发症。阴性支气管异物有时需与支气管炎、支气管肺炎、支气管肿瘤或支气管内膜结核等鉴别。其原因首先是上述病变均可造成支气管管腔的狭窄，加上分泌物的堵塞，容易导致通气障碍，于呼吸时两侧胸腔压力失衡产生纵隔摆动，而支气管异物的典型征象即为纵隔摆动，本组2例严重的支气管炎因出现纵隔摆动而误诊为支气管异物。可见，阴性支气管异物的X线诊断，首先要了解有无异物史及其相应的临床症状、体征。在此基础上，再仔细寻找可能出现的间接X线征象，进行综合分析，并排除其它原因所致之类似的征象，方能最后定论。
3.3 误诊和漏诊原因分析 有关误、漏诊的报道甚多，其中重要是阴性异物，笔者曾将误、漏诊原因归纳为以下五个方面:(1)异物吸入史不详。(2)临床表现不典型。(3)X线检查方法选择不当或诊断经验不足。(4)未结合临床资料做综合性分析判断。(5)家长误诊。同时提出了相应的预防措施:(1)提高对支气管异物的认识和诊断意识。(2)详细询问病史。(3)多种检查方法结合使用。(4)必要时行支气管镜检查。(5)对迁延不愈的肺疾患应警惕阴性支气管异物的可能 [1] 。
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图1 图2
图3图5图7 图4图6图8
图1、2为同一患者:男，4岁2个月，误吸花生米，呛咳，气喘2天。查体:左肺呼吸音弱。X-Ray:左隔较低平，活动度小。吸气时纵隔左移，呼气时纵隔恢复原位，吸气性活瓣阻塞。诊断:左支气管异物。气管镜:左主支气管异物(花生米，1/3大小)图3、4为同一患者:男，1岁6个月，20天前进瓜籽时出现呛咳，县医院以“支气管肺炎”收治一周疗效不佳。查体:左肺呼吸音弱。X-Ray:左肺肺气肿，纵隔疝，呼气时纵隔右移，吸气时左移达不到原位，呼气性活瓣阻塞。诊断:左主支气管异物。支气管镜:左主支气管异物(花生米1/4大小)图5患者:男，2岁，误吸花生米20余天。查体:左肺呼吸音下降。X-Ray:左肺呼气性阻塞形成阻塞性肺气肿伴纵隔疝，呼气时纵隔右移，吸气时恢复不到中位。诊断:左主支气管异物。气管镜:左主支气管异物(1/4大小花生米)。图6患者:女，1岁6个月，误吸花生米半天。查体:左肺呼吸音弱。X-Ray:左肺不张，右肺代偿性肺气肿，纵隔疝。诊断:结合病史考虑为左支气管异物。气管镜:左主支气管异物(花生米，1/4大小)。图7患者:男，1岁9个月，吸花生米20余天，曾在卫生院以“支气管炎”治疗。查体:右肺呼吸减弱。X-Ray:呼气性活瓣阻塞，呼气纵隔左移，吸气纵隔恢复原位。右下肺支气管炎改变诊断:右肺支气管异物。支气管镜:右肺主支气管异物(数块碎花生米)。图8患者:男，3.5岁。2天前吃黄豆时出现呛咳。查体:两肺呼吸音基本对称，右肺偶闻水泡音。X-Ray:右肺中叶肺炎，右肺上叶代偿性肺气肿，纵隔摆动不明显。诊断:结合病史考虑右肺中叶支气管异物。右肺上叶代偿性肺气肿。支气管镜:右肺中叶支气管异物(黄豆1/2大小)。
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3.4 数字化X线连续摄影在阴性支气管异物诊断中的应用
价值 阴性支气管异物的X线诊断一贯主张透视并加摄呼、吸两相胸片以观察有无纵隔摆动，移位及阻塞性肺气肿等征象。但透视影像不能保存，只局限于检查者观察，而呼、吸两相胸片则因多数患儿不能合作得不到理想的的照片，这样势必对诊断造成影响。数字化X线连续摄影首先可使透视动态图像永久性保存，以供反复观察、对比等，并可将各呼吸相的静态图像进行比较或摄片，这样则有效的解决了透视及摄片中所存在的问题。其次可进行图像的后处理，如图像局部或整体放大有利于细微结构或病变的显示，黑白反转则能满足检查人员对图像的观察习惯，窗宽及窗位调整可使图像整体效果提高，边缘增强有利于气道管壁的观察，单幅及多幅显示对各呼吸相的静态胸片可仔细对比分析……，这种综合分析技术手段的应用对于判断支气管阴性异物的X线征象具有明显优势互补作用，可有效地提高诊断的可信度和准确性。
3.5 检查方法选择 综上所述并结合文献，我们认为对疑有阴性支气管异物的患者先行普通X线透视并加摄呼、吸双相胸片检查，有条件的地方则应首选数字化X线连续摄影检查。如果临床高度怀疑而X线检查不能确诊时，可选用CT扫描，但其扫描时间长，多数患儿需用镇静剂，检查费用高较等缺点，使其应用受到限制而不能常规使用。对诊 断困难，特别是紧急情况下，及时地支气管镜检查是必要的。
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参考文献
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2 李铁一主编.中华影像医学(呼吸系统卷)，北京:人民卫生出版社，2002，67.
3 董道先，叶念祖，卢本刚.支气管半透光异物的CT诊断.中华放射学杂志，1997，16:200.
4 王学廷，丁炜.气管、支气管异物的CT诊断.中华放射学杂志，1998，3:210～211.
5 Gupta AK，BerryM.Detection of a radiolucent bronchial foreign body by computed tomography.Pediatr Radiol，1991，21:307.
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6 Zissin R，Feinberg MS，Rozenman J，et al.CT findings of the chest in adults with aspirated foreign bodies.Eur.Radiol，2001，11:606～611.
7 郑玄中，邓国祥.阴性支气管异物误诊和漏诊分析.山西医药杂志，2002，3:198～200.
8 祁培延，候志杰，崔群仙.气管、支气管异物304例临床分析.实用儿科临床杂志，2001，4:253～254.
9 Friedman EM.Tracheobronchial foreign bodies.Otolaryngologic clinics of north America，2000，1:179～185.
10 Baharloo F，Veyckemans F，Francis C，et al.Tracheobronchial Foreign Bodiesˇ.Chest，1999，115:1357～1362.
作者单位:030001山西医科大学第一医院放射科
(编辑黄 杰), 百拇医药
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关键词 支气管异物 X线诊断 数字化连续摄影
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2004)04-0312-05
The X-ray manifestation of negative foreign bodies in bronchi and the effect
of successive digital foreign bodies in bronchi shooting in diagnosing this disease
Zheng Xuanzhong，Deng Guoxiang，Song Jianbo.
Department of Radiology，the First Hospital of Shanxi Medical University，Taiyuan030001.
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【Abstract】 Objective To learn the X-ray of negative foreign bodies in bronchi and evaluate the effect of successive digital X-ray shooting in diagnosingthis disease.Methods 52patients were retrospectively reviewed;All they had a high clinical suspicion of foreign body in bronchus and were performed successive digital X-ray shooting(Philips DU3)in supine or stand position，3～5pieces every second，all together5～10second.All these patients were hospitalized in our hospital during from December2000to December2002.Of them，48patients were proved to have foreign bodies by bronchoscope(92.4%)，2cases expectorated out foreign bodies independently(3.8%);and2cases bronchitis’s were misdiagnosed foreign body in bronchus.Results (1)the foreign bodies in bronchi of48cases(96%)were plant substance，only a few were inorganic substance.(2)Age from9months to27years old，41cases were under3years old(82%)，40cases had the history of aspiration of foreign body(80%).(3)X-ray show:mediˉastina segmental motion company with mediastina displacement was more common(45cases，90%).Among of them，the most were expiratory valve obstruction(39cases，87.6%)，only six cases were inspiratory valve obstruction(13.3%).The next were obstructive emphysema(38cases，76%)，hernia of mediastinum(18cases，47.4%)，obstructive atelectasis(5cases，10%)，obstructive pneumonia(5cases，10%)，bronchitis(2cases，4%).(4)The superiority of digital X-ray shooting in course of diagnosing negative foreignbodies in bronchi:①The dynamic image can be reˉmained permanently.②Optionally perform photograph in any respiration phase.③Image can be after-finish，for exˉample:The enlargement of whole or local image，display with mono or multi piece pattern，the reversion of black and white，the adjustment of contrast or brightness.④Exposure dose is small quantity.⑤The cost is inexpensive.ConˉclusionSuccessive digital X-ray shooting was significantly excellent than ordinary X-ray fluoroscopy and expiraˉtion inspiration phase shooting.
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Key words foreign bodies in bronchi X-ray diagnosis successive digital X-ray shooting
支气管异物是耳鼻科常见的急诊，是一种潜在的威胁生命的因素，治疗效果主要依赖于早期诊断和正确治疗。迄今为止，一般学者仍认为普通X线透视加呼气、吸气双相摄片是最佳的检查方法 [1，2] ，有关CT应用的报道亦不少见 [3～6] ，但作者未见到数字化X线连续摄影用于阴性支气管异物的报道。本研究旨在这方面做一探讨。
1 资料与方法
1.1 临床资料 对2000年12月～2002年12月间经数字化X线连续摄影诊断的52例阴性支气管异物进行分析研究。其中48例(92.2%)经支气管镜取出;2例(3.9%)自行咳出证实;2例(3.9%)将支气管炎误诊为异物。50例支气管异物病例中，男27例，女23例，男女之比1.2:1;年龄9个月～27岁，平均2岁10个月，其中41例(82%)为3岁以下婴幼儿;40例(80%)有明确的异物吸入史。病程最短5h，最长10个月;43例(86%)曾在其它医院就诊后转到我院。主要临床症状:呛咳47例，呼吸困难42例，发热17例，发绀8例，血痰5例;体征:呼吸音减低，吸气性三凹征，哮鸣音及罗音等。
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1.2 全部病例均取水平仰卧位或立位在透视下深呼吸，以3～5帧/s，连续5～10s行数字化X线摄影。对于不合作的患儿，让家属指压腹部或让其哭闹以达到深呼吸的状态时再行检查。异物取出或咳出后有31例经X线随访1～2次。
2 结果
2.1 异物种类 植物性异物48例(96%):其中花生米29例(60.4%)，瓜籽类9例(18.7%)，豆类6例(12.5%)，玉米2例(4.2%)及果核2例(4.2%)。无机类异物2例(4.2%):均为塑料制品(小笔套)。
2.2 异物部位 见表1。
2.3 数字化X线连续摄影表现 50例阴性支气管异物均 有异常表现，以纵隔摆动及移位最多见(45例占90%)。其中绝大多数为呼气性活瓣阻塞(39例占87.6%)，仅6例(占13.3%)为吸气性活瓣阻塞;其次为阻塞性肺气肿(38例占76%)，其中18例(47.4%)，合并纵隔疝;其它有阻塞性肺不张5例(10%)，阻塞性肺炎5例(10%)，支气管炎2例(4%)。2例严重的支气管炎因具有典型的纵隔摆动及移位而误诊为异物。
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2.4异物吸入后不同时间的X线表现 见表2。
表1 50例阴性支气管异物部位
2.5 X线表现与阴性支气管异物的相关因素
2.5.1 X线的阴性检出率与异物吸入的时间无关
2.5.2 纵隔摆动和移位与异物吸入时间无关，只要不出现完全性肺不张，只要检查方法得当，所有支气管异物均应有纵隔摆动和移位。异物吸入时间较短者患侧阻塞性肺气肿较多见，吸入时间比较长者则以阻塞性肺炎、阻塞性肺不张及健侧代偿性肺气肿较多见。异物所致肺不张与其它原因引起的肺不张X线表现相似，难以区别。有完全性肺不张者则不出现纵隔摆动。
2.5.3 双侧支气管异物X线检查难以发现 本组数字化X线连续摄影诊断阴性支气管异物的准确性为96.2%(50例/52例)。定位诊断:单侧在支气管异物的准确性为70%(28例/40例)，叶支气管异物的准确性为58.8%(10例/17例)，而双侧支气管异物的准确性为0(0例/1例)。
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3 讨论
3.1 病史及临床特点 异物吸入的早期诊断和正确治疗十分重要。多数病例依据明确的吸入史、典型的临床表现及X线检查可作出及时正确的诊断 [7] 。可见病史采集及临床表现的重要性。异物好发于3岁以下婴儿，本组病例为82%，与文献报道相仿 [8～10] 。其原因是小儿臼齿未萌出，咀嚼和吞咽功能尚不健全，喉头保护性反射功能不良，且习惯于将物品，尤其是食物放入口内，当其哭笑打闹、惊恐而深吸气时，极易将异物吸入气道内。该年龄组异物以植物性为主，多数为花生米。学龄期儿童是发病率的又一个高峰，该年龄组儿童有将物品，尤其是学习用具放入嘴内吮吸的不良习惯，致使吸入的机率亦较大。异物的性质以无机物为主。本组2例分别为9岁和13岁，异物均为塑料小笔套。多数有异物吸入病史。但由于婴儿不能自述或部分看护人故意隐瞒，学龄期儿童则是因为担心老师或家长的责骂或心理恐惧而不敢讲，致部分病例得不到阳性病史。值得注意的是异物进入呼吸道后，随着异物固定于支气管以及神经未梢和咳嗽中枢的疲劳可出现一段或长或短的无症状期，异物史可因此而被忘却;另外，异物吸入史过长也可造成病史的遗忘。关于支气管异物的性别差异，国内外报道男女比例多为1.5～2:1，亦有3:1的报道，本组病例仅为1.2:1。典型的临床表现有助于诊断的确立，支气管异物在吸入当时都有呛咳，在经过无症状期后可出现呼吸困难、咳嗽、咯痰、发绀、发热及血痰等。体征主要为呼吸音减低、哮鸣、罗音等，有的可出现吸气性三凹征。
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3.2 X线诊断与鉴别诊断 支气管异物是小儿气道异物发生率最高的一种。与阳性异物相比，阴性异物因缺乏直接X线征象，而给诊断带来一定困难，只能依据异物在支气管内梗阻造成的间接征象来推测其部位、程度及并发症等。(1)最早、最常见、最重要的征象是纵隔摆动和纵隔移位。原因是异物使单侧支气管发生部分性阻塞，呼吸时两侧胸腔压力失衡所致。可产生吸气性或呼气性阻塞。前者深吸气时纵隔向患侧移位，呼气时恢复原位，较为少见(图1、2吸气性活瓣阻塞);后者则在深呼气时纵隔向健侧移位，吸气时恢复原位，较为多见(图3、4呼气性活瓣阻塞)。无论吸气或呼气性活瓣阻塞，患侧肺野的大小及透亮度在呼吸时均变化较小，膈肌运动失调或活动受限。我们认为不管何种阻塞，吸气时纵隔移动的方向即为患侧，这样便于记忆和诊断。纵隔摆动在深呼吸时容易显示，对不合作的患儿，我们的经验是让家属指压腹部或哭闹即可达到目的。(2)阻塞性肺气肿亦为支气管异物的重要征象(图5)，甚者可合并纵隔疝(图5)，以呼气时表现明显，肺气肿范围对定位具有重要价值。但要注意勿将健侧的代偿肺气肿误认为是患侧的阻塞性肺气肿。(3)当异物完全阻塞支气管18～24h后，肺泡内原有的 气体，被循环的血液所吸收而形成肺不张(图6)。表现为一侧或某个肺叶、肺段的密度增高和体积缩小。与其它原因所致的肺不张仅就X线表现难以区分。肺不张时均合并邻近肺段、肺叶或健侧肺的代偿性肺气肿(图6)。(4)支气管异物，尤其是植物性异物，如花生米等，因含游离脂肪酸，对支气管粘膜有高度的刺激性，加上异物对支气管的不全阻塞，当其存留时间较长(超过12h后)，可以引起严重的急性支气管炎症反应(图7)或阻塞性肺炎(图8)。国外有学者将这种急性支气管炎称之为“花生米吸入性支气管炎”，X线表现就像一个蜘蛛图像 [8] 。
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异物所致的支气管炎与肺炎的特点是病灶吸收缓慢，不能完全吸收或病灶在同一部位反复发作。甚者可出现肺脓疡、支气管扩张和脓胸等并发症。阴性支气管异物有时需与支气管炎、支气管肺炎、支气管肿瘤或支气管内膜结核等鉴别。其原因首先是上述病变均可造成支气管管腔的狭窄，加上分泌物的堵塞，容易导致通气障碍，于呼吸时两侧胸腔压力失衡产生纵隔摆动，而支气管异物的典型征象即为纵隔摆动，本组2例严重的支气管炎因出现纵隔摆动而误诊为支气管异物。可见，阴性支气管异物的X线诊断，首先要了解有无异物史及其相应的临床症状、体征。在此基础上，再仔细寻找可能出现的间接X线征象，进行综合分析，并排除其它原因所致之类似的征象，方能最后定论。
3.3 误诊和漏诊原因分析 有关误、漏诊的报道甚多，其中重要是阴性异物，笔者曾将误、漏诊原因归纳为以下五个方面:(1)异物吸入史不详。(2)临床表现不典型。(3)X线检查方法选择不当或诊断经验不足。(4)未结合临床资料做综合性分析判断。(5)家长误诊。同时提出了相应的预防措施:(1)提高对支气管异物的认识和诊断意识。(2)详细询问病史。(3)多种检查方法结合使用。(4)必要时行支气管镜检查。(5)对迁延不愈的肺疾患应警惕阴性支气管异物的可能 [1] 。
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图1 图2
图3图5图7 图4图6图8
图1、2为同一患者:男，4岁2个月，误吸花生米，呛咳，气喘2天。查体:左肺呼吸音弱。X-Ray:左隔较低平，活动度小。吸气时纵隔左移，呼气时纵隔恢复原位，吸气性活瓣阻塞。诊断:左支气管异物。气管镜:左主支气管异物(花生米，1/3大小)图3、4为同一患者:男，1岁6个月，20天前进瓜籽时出现呛咳，县医院以“支气管肺炎”收治一周疗效不佳。查体:左肺呼吸音弱。X-Ray:左肺肺气肿，纵隔疝，呼气时纵隔右移，吸气时左移达不到原位，呼气性活瓣阻塞。诊断:左主支气管异物。支气管镜:左主支气管异物(花生米1/4大小)图5患者:男，2岁，误吸花生米20余天。查体:左肺呼吸音下降。X-Ray:左肺呼气性阻塞形成阻塞性肺气肿伴纵隔疝，呼气时纵隔右移，吸气时恢复不到中位。诊断:左主支气管异物。气管镜:左主支气管异物(1/4大小花生米)。图6患者:女，1岁6个月，误吸花生米半天。查体:左肺呼吸音弱。X-Ray:左肺不张，右肺代偿性肺气肿，纵隔疝。诊断:结合病史考虑为左支气管异物。气管镜:左主支气管异物(花生米，1/4大小)。图7患者:男，1岁9个月，吸花生米20余天，曾在卫生院以“支气管炎”治疗。查体:右肺呼吸减弱。X-Ray:呼气性活瓣阻塞，呼气纵隔左移，吸气纵隔恢复原位。右下肺支气管炎改变诊断:右肺支气管异物。支气管镜:右肺主支气管异物(数块碎花生米)。图8患者:男，3.5岁。2天前吃黄豆时出现呛咳。查体:两肺呼吸音基本对称，右肺偶闻水泡音。X-Ray:右肺中叶肺炎，右肺上叶代偿性肺气肿，纵隔摆动不明显。诊断:结合病史考虑右肺中叶支气管异物。右肺上叶代偿性肺气肿。支气管镜:右肺中叶支气管异物(黄豆1/2大小)。
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3.4 数字化X线连续摄影在阴性支气管异物诊断中的应用
价值 阴性支气管异物的X线诊断一贯主张透视并加摄呼、吸两相胸片以观察有无纵隔摆动，移位及阻塞性肺气肿等征象。但透视影像不能保存，只局限于检查者观察，而呼、吸两相胸片则因多数患儿不能合作得不到理想的的照片，这样势必对诊断造成影响。数字化X线连续摄影首先可使透视动态图像永久性保存，以供反复观察、对比等，并可将各呼吸相的静态图像进行比较或摄片，这样则有效的解决了透视及摄片中所存在的问题。其次可进行图像的后处理，如图像局部或整体放大有利于细微结构或病变的显示，黑白反转则能满足检查人员对图像的观察习惯，窗宽及窗位调整可使图像整体效果提高，边缘增强有利于气道管壁的观察，单幅及多幅显示对各呼吸相的静态胸片可仔细对比分析……，这种综合分析技术手段的应用对于判断支气管阴性异物的X线征象具有明显优势互补作用，可有效地提高诊断的可信度和准确性。
3.5 检查方法选择 综上所述并结合文献，我们认为对疑有阴性支气管异物的患者先行普通X线透视并加摄呼、吸双相胸片检查，有条件的地方则应首选数字化X线连续摄影检查。如果临床高度怀疑而X线检查不能确诊时，可选用CT扫描，但其扫描时间长，多数患儿需用镇静剂，检查费用高较等缺点，使其应用受到限制而不能常规使用。对诊 断困难，特别是紧急情况下，及时地支气管镜检查是必要的。
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参考文献
1 上海第一医院《X线诊断学编写组》.X线诊断学，上海:上海科学技术出版社，1983，35.
2 李铁一主编.中华影像医学(呼吸系统卷)，北京:人民卫生出版社，2002，67.
3 董道先，叶念祖，卢本刚.支气管半透光异物的CT诊断.中华放射学杂志，1997，16:200.
4 王学廷，丁炜.气管、支气管异物的CT诊断.中华放射学杂志，1998，3:210～211.
5 Gupta AK，BerryM.Detection of a radiolucent bronchial foreign body by computed tomography.Pediatr Radiol，1991，21:307.
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6 Zissin R，Feinberg MS，Rozenman J，et al.CT findings of the chest in adults with aspirated foreign bodies.Eur.Radiol，2001，11:606～611.
7 郑玄中，邓国祥.阴性支气管异物误诊和漏诊分析.山西医药杂志，2002，3:198～200.
8 祁培延，候志杰，崔群仙.气管、支气管异物304例临床分析.实用儿科临床杂志，2001，4:253～254.
9 Friedman EM.Tracheobronchial foreign bodies.Otolaryngologic clinics of north America，2000，1:179～185.
10 Baharloo F，Veyckemans F，Francis C，et al.Tracheobronchial Foreign Bodiesˇ.Chest，1999，115:1357～1362.
作者单位:030001山西医科大学第一医院放射科
(编辑黄 杰), 百拇医药