立体定向放射外科加放疗在鼻咽癌中的临床应用
【摘要】 目的 探讨旋转式伽玛刀术后再补充放射治疗鼻咽癌的可行性，以及如何减少并发症的发生和提高生存质量。方法 本组86例病人先应用旋转式伽玛刀进行单次治疗70例，分次治疗16例，总计量45Gy，覆盖原发病灶边缘0.5～1.0cm，等剂量曲线40%～50%。治疗后，1周内根据肿瘤分期、转移程度和不同部位选用不同剂量进行补充放射治疗。结果 本组随访病例65例(3～42个月)，其中单次治疗51例，复发率占35.29%，死亡7例。分次治疗14例，无复发病例。两组并发症占6%～32%。结论 旋转式伽玛刀+放射治疗是治疗鼻咽癌又一种治疗手段，其远期疗效、治疗方法仍有待于进一步探讨和提高。
关键词 鼻咽癌 伽玛刀 放射治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2004)03-0258-04
受益于Leksell创造的立体放射外科(Stereotactic Radioˉsurgery，SRS)的启迪以及计算机技术和肿瘤影像诊断学的飞速进步，肿瘤及其周围正常组织的虚拟三维结构可以重建，放射物理剂量的计算方法得到改进，使肿瘤放射技术出现了突破性进展。我中心于1999年8月～2003年8月收治的鼻咽癌患者86例，现将疗效报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组男62例，女24例，年龄26～78岁(平均52.36岁)。家族同年发病3例，其中2例属堂兄弟。肿瘤大小2.0～7.0cm(直径)，其中Ⅰ～Ⅱ期55例，Ⅲ～Ⅳ期31例。病史15天～6个月。
1.2 临床表现 (1)颈部肿块:单个转移9例，多个转移58例，全身转移5例，占83.72%。(2)鼻涕或痰中带血丝:占85%，由于鼻咽肿瘤表面溃烂出血，导致鼻涕或痰尤其是由鼻部倒吸的痰，带血丝，经由前鼻孔大量流血的现象并不多见。(3)鼻部症状:占72%，包括鼻塞脓鼻涕、恶臭分泌物等。主要是由于鼻咽肿块堵塞鼻孔、鼻腔或因肿块溃烂而产生。(4)耳部症状:占65%，耳部症状主要是因为耳咽管功能受损所产生。耳咽管具有平衡中耳腔压力的功能，比如登山或搭乘飞机时会有耳部闷塞的感觉，经由吞咽等动作来打开耳咽管，平衡中耳腔压力后会有豁然开朗的感觉。因此鼻咽癌肿瘤侵犯咽管时就会产生耳塞、耳鸣、中耳积液、听力障碍等症状。(5)头痛:占28%，由于鼻咽部位于头颅中央，与鼻窦、颅腔相隔，当鼻咽癌侵犯到鼻窦、脑膜或颅腔时，便会造成头痛现象，此种头痛通常是单侧。(6)脑神经症状:占9.3%，因鼻咽部周围有血管神经通道，肿瘤细胞沿着这些孔道侵犯到颅腔内，造成上述之头痛现象或甚至侵犯脑神经引起功能障碍，如:三叉神经受侵便会造成面部皮肤感觉麻木、外展、舌下、迷走神经等造成眼球运动障碍，吞咽困难或声音沙哑等症状。
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1.3 常见致病原因 (1)燃烧柴草烟尘中的3，4—苯并芘是一种致癌物。(2)吸烟。(3)含有亚硼胺类饮食。(4)地区环境与微量元素:NPC病人的头发、血Se含量较低。(5)遗传因素。(6)EB病毒:NPC病人血清中IgA-VcA阳性率为健康人的41倍。(7)白血球抗原(HLA)的关系:因人类白血球抗原(HLA)位于第六对染色体上的基因素，在研究中发现在具有特别HLA基因型(A2/B64、A33/B58的人，其NPC的发病率较正常人高出2～3倍，而提高患者发病率的基因位置可能在MHC。ChassⅠ基因的中心端，以及位于ChassⅢ基因末端。目前已经发现在这些段基因中有数个microsatellite标记位和NPC的发病率提高有关。
1.4 适应证 (1)uicc/ajce1997版TNM、NPC分期标准Ⅰ～Ⅲ期外加T4，经B超、胸片、ECT检查无颈端以下部位转移者。(2)Ⅰ期～Ⅱab期最佳适应证，Ⅲ期相对适应证;严格筛选少部分Ⅳa期患者;(3)高龄不能耐受全程放疗者。(4)放疗后复发者。
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1.5 安装定位仪框架 为保证在CT影像上完整显示鼻咽腔、筛窦及颈角淋巴区，定向仪框架安装需特定位置，即基底环放置颈2水平位，最大限度向前移，X轴紧靠头皮，框架两侧保持水平，Z轴偏向患侧。CT定位3mm层厚无间距，轴位增强扫描，可清晰显示肿瘤形态和淋巴分布情况。
1.6 治疗计划 将图像进行计算机整理，TPS勾画出肿瘤轮廓，靶区范围Ⅰ～Ⅱab期;CTV>GTV0.5cm，Ⅲ～Ⅳa期CTV>GTV1.0cm，边缘剂量18～20Gy，中心剂量45～50Gy，40%等剂量曲线，靶点数4～16个，桥脑和颞极接受剂量控制在12Gy以下，颈部淋巴结视B超和CT情况。如单个与颈动脉鞘粘连，可包在靶区范围内，靶点权重降低20%～30%;根据治疗规划，应用OUR-XGD旋转式伽玛刀单次治疗70例;分次治疗16例，是根据病灶大小、侵犯范围和病人耐受性隔日或1周内实施第2次治疗。
1.7 补充放疗 伽玛刀治疗后1周内进行补充放疗。根据伽玛刀治疗剂量鼻咽部Ⅰ～Ⅱab期耳前野、耳后野补充照射16Gy，颈部如无淋巴结者取上中颈切线野预防照射50Gy，如有淋巴转移者取全颈切线野照射60Gy，Ⅲ～Ⅳa期取耳前野、耳后野补充18～20Gy。颈部根据淋巴结转移情况常规经全颈切线野照射60Gy根治性治疗;根据病情Ⅲ～Ⅳa期患者放疗前常规给予5个疗程化疗。
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2 结果
本组65(单次治疗41例，分次治疗14例)病例治疗后3～42个月随访，均经鼻咽部检查、CT和MRI扫描、颈部B超等检查，肿瘤6个月明显缩小和消失者占92.30%，2例Ⅳa期发生远处转移，其中1例术后11个月死亡，另外1例术后一年半死亡，死亡原因均以多发骨、肝、肺转移;另外5例死亡原因不详，占治疗随访死亡总数10.77%(见表1，表2)。
表1 51例伽玛刀单次治疗后3～42个月随访情况
表2 14例伽玛刀分次治疗后3～12个月随访情况
3 典型病例
病例1:女，60岁，因鼻塞并涕中带血2年，加重3个月。CT示:鼻咽腔5cm×4.8cm×4.5cm肿物;病理活检:低分化鳞癌。术后3个月复查，肿瘤基本消失，临床症状缓解，术后1年复查:鼻咽腔干净(见图1)。术前定位片:2001年4月24日术后复查:2002年3月25日:肿瘤未见复发病理:低分化鳞癌
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图1 患者，女，60岁。病理分化鳞癌
病例2:女，54岁，痰中带血3个月，左颈部淋巴结肿大1个月为主述就诊，体检:左外展神经，面神经听神经嗅神经受损;CT示鼻咽腔明显增厚，颅底破坏同时涉及海绵窦。术后7个月复查，鼻咽腔干净，无复发迹象(见图2)。术前:2001年10月10日术后:2002年5月17日，鼻咽腔肿瘤消失
图2 患者，女，54岁，病理:低分化鳞癌
4 讨论
NPC长期以来，均以放疗为主，其疗效也得到了肯定。Ⅰ～Ⅳ期生存率在34%～53%，其中约有40%～60%患者在根治量放疗后会有鼻咽或颈部复发，复发出现在一程放疗后2～3年以内的最多，约占70%～80%。孙仲潘等 [1] 报告鼻咽癌根治放疗后的局部复发率约为15%～35%，其中80%同样出现在放疗后3年之内。本组两组病例统计42个月以内分别为35.29%。伽玛刀治疗后放射性反应小，主要症状为中耳炎(占6%)，急性口腔粘膜反应(占32%)，且多发生在外照射1～2周，经对症治疗后好转。本组放射性脑病、张口受限、口干及甲状腺垂体功能损伤本组病例未有发现。中科院肿瘤医院统计鼻咽照射70Gy后鼻咽镜检查仍有病变可见的占13%，如提加剂量还会因为正常组织的放射损伤加重而影响生存质量;提高10Gy复发率降至35%，但放射性脑病也由5.5%增至17%。但放疗后所产生的副反应和后遗症使多数病人生存质量受到严重影响，而降低了自然免疫能力从而影响生存时间。
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针对上述疗效和并发症，放疗专家一直都在积极探讨总结更有效的方案。在最早使用的X线治疗机，发展到 60 CO远距离治疗机 137 CS中距离机，以及现在普及的直线加速器后装机，但均存在有输出能量问题，深度剂量、半野、剂量曲线等问题而受到限制，以至于现今提出的适形、调强、多叶光栅等方案。伽玛刀完全具备上述方案，它以精确的三维定位，制导单次或分次可对靶区行大剂量照射，而对周边正常重要神经组织可以保护而减少放射损伤。
伽玛刀+外放射治疗NPC的优势:(1)单次给予45～50Gy如换算成常规分割治疗剂量可达到120～130Gy，使肿瘤在短期内缺血性坏死，就是瘤内含有厌氧细胞也同样在上述情况下凋亡;不用重复、降低治疗时间。(2)不受癌细胞四个分裂期的限制。(3)副损伤(焦皮比大、半影小)避免因长期放疗而导致的神经及肌肉、皮肤损伤。(4)应用灵活的剂量曲线边可达到中心高剂量，周边小剂量小野放疗的效果。40%曲线瘤周2cm内可达到18Gy。(5)鼻咽部肿瘤经大剂量照射瘤周2cm以内也受到单次12～16Gy照射，相当于常规照射的20～28Gy在此基础上再补充16～20Gy基本达到GTV外预防治疗效果，翼内肌、颞叶、桥脑、视神经、面神经及垂体放射损伤明显减少;提高了生存质量，颈部根据淋巴转移情况给予外照射。因此采取伽玛刀与普通放疗相结合，综合性治疗，效果较为明显，相互取长补短，无疑为NPC的治疗开辟了一条新路径。至于生存时间和术后复发问题还有待于进一步观察和临床探讨。
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对鼻咽癌放射治疗后复发的处理，应该以预防为主。除了大家熟知的首程放疗精确设计和执行之外，疗终残存癌灶的跟踪处理也是预防复发的重要环节之一。(1)复发鼻咽癌行再程外照射放射治疗，必须给予与首程放疗相当的根治剂量才能达到临床上可以接受的肿瘤局部控制几率。(2)在可能情况下，这个较高的放射剂量宜通过不同的放射治疗技术(常规分割外照射、近距离照射、三维适形放射治疗、分次立体定向放射治疗等)优化组合来联合给予，以尽可能提高对癌灶的剂量并减少临近正常组织器官的放射受量。(3)复发鼻咽癌同样可以采用超分割等非常规分次放疗方案以相对改善再程外照射的治疗比率。(4)必要时可配合手术切除、热疗或化疗以根除癌灶或取得较好的长期姑息性治疗效果。(5)再程放射治疗必然会引起晚期并发症机率的上升，在外照射过程中及时缩野并配合可能采用的内照射、适形放射治疗或立体定向放射治疗等的情况之下，可以把并发症率的上升幅度控制在最小范围之内。(6)按LQ模式计算BED-∑(累加剂量单位) [2] 以预测晚期并发症机率具有较高的可靠性，是目前预测结果最接近实际观察的测算方法。
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放射生物学理论:旋转式伽玛刀是使用环周瞬时扫描聚焦形成强微区剂量场的原理，使靶区得到高剂量的照射，而靶区与周围正常脑组织之间则存在较大的剂量梯度，使 正常组织得到保护，达到无创手术刀的理想效果。旋转式伽玛刀立体定向放射外科治疗与其他放射治疗一样，可分为单次立体放射手术治疗(SSRS)和分次立体放射手术(FSRT)。其应用选择首先基于放射肿瘤学的两个基本原理:(1)在恶性肿瘤内部都包含有一定数量和比例的、对放射相对抗拒的乏氧肿瘤细胞，分次放射能较有效地杀灭。(2)体内早期效应和晚期效应两种组织地剂量效应关系类型有较大的差别。对于乏氧肿瘤细胞，由于光子照射的氧增比为2.5～3，单次大剂量放射即使达到≥25Gy亦不足以将其完全杀灭。而分次照射允许乏氧肿瘤细胞再充氧，即有利于杀灭，同时又有利于保护晚期效应正常组织。但应注意对鼻咽癌肿瘤FSRT的分次治疗不宜太多，虽然重复摆位精度高的每次相对较大剂量对于杀灭靶区内对放射抗拒的肿瘤细胞更加有效，但又会造成周围正常组织的损害。Miller等 [3] 报告用γ-刀RS治疗一组颅底恶性病变，包括初治及复发再治病例发现仅行RS其效果主要为姑息性，病灶周边性局控失败仍然是对鼻咽癌、其他头颈部鳞癌或腺样囊性癌治疗存在的主要问题。因此认为如果可行，最好加配合外照射。治疗原则:初治鼻咽癌先常规分次外照射64.8～70Gy，然后RS(缩野加量)中位剂量12Gy(7～16Gy)为宜。
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立体定向外照射并发症率有关因素:(1)计划治疗体积因素:立体外照射并发症率与照射体积的关系与照射剂量的关系更加密切。对放射靶区的划定不可避免地带有主观成分，而靶区偏宽(降低周围脑组织的放射耐受量)或偏窄(靶组织遗漏)都不恰当，因此对于恶性病变，宜先用大野分次外照射，然后在给立体外照射，就可以兼顾靶体积与剂量两者。(2)剂量不均匀性因素:单次(SSRS)立体定向放射外科治疗并发率的最主要有关因素是肿瘤剂量的不均匀性，一般并发症潜伏期为12h～7个月 [4] 。
其他因素:最大肿瘤剂量，照射的等中心数，正常组织最大剂量，肿瘤体积。SSRS的最低肿瘤剂量要达到13Gy才能显效，最大肿瘤剂量最好不超过25Gy。脑转移瘤在SSRS后未见发生并发症，其原因尚待于研究。低FSRT立体定向放射治疗的放射生物学优点:(1)减少正常组织细胞杀灭，扩大肿瘤与正常组织细胞杀灭的差距，因为晚反应正常组织对放射损伤的修复能力高于肿瘤细胞。(2)肿瘤组织的乏氧细胞获得再氧后，并在细胞周期再分布，部分存活细胞进入对放射较敏感期，而实现其自生对放射的再敏感化。(3)有可能因为延长放疗全程时间而使肿瘤细胞有机会进行加速再增殖，因此必须尽可能限制放疗全程天数。Brenner等认为对于恶性肿瘤有照射后肿瘤细胞加速再增殖的生物学行为者，加速FSRT是一种合理的治疗选择。本组采用FSRT治疗例数较少，随访时间短，有待于继续临床观察。
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5 结论
笔者认为立体定向外照射(γ-刀、X-刀)鼻咽癌是一种有效的治疗手段，并键是要遵循放射肿瘤学的两项基本原理，按LQ模式计算BED-∑(累加剂量单位)以预测晚期并发症几率，进行综合治疗的原则方能将复发率降到最低。由于本组没有远期生存质量及生存率的观察资料，因此对于如何选择和优化分次剂量、总剂量和间隔时间诸因素，仍有待于进一步探索和积累经验。
参考文献
1 徐燮渊，俞受程，主编.现代肿瘤放射治疗学，北京:人民军医出版社，2000，410.
2 Lee A WM，Froo W，LawSCK et al.To tal biological effect on late reac tive tissue Following reirradiat ion for recurrent nasophuryngeal carcinoˉma.Int J Radiat Oncol Biol phys2000，46(4):865-872.
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3 R C，Foote R L Coffey R J et al.The role of stereotactic radiosurgery in the treatment of malignant skull base tumors.Int J R ADIAT Ocol Biol Phys，1997，39(5):977-981.
4 Nedzi L A.Kooy H，Alexander EⅢet al.Variables associated with the development of complications from radiosyrgery of intracranial tumors.Int J Radiat Oncol Biol PHYS，1991，21(3):591-599.
作者单位:570311海南省人民医院伽玛刀治疗研究中心
(收稿日期:2003-12-14)
(编辑清 泉), http://www.100md.com
关键词 鼻咽癌 伽玛刀 放射治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2004)03-0258-04
受益于Leksell创造的立体放射外科(Stereotactic Radioˉsurgery，SRS)的启迪以及计算机技术和肿瘤影像诊断学的飞速进步，肿瘤及其周围正常组织的虚拟三维结构可以重建，放射物理剂量的计算方法得到改进，使肿瘤放射技术出现了突破性进展。我中心于1999年8月～2003年8月收治的鼻咽癌患者86例，现将疗效报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组男62例，女24例，年龄26～78岁(平均52.36岁)。家族同年发病3例，其中2例属堂兄弟。肿瘤大小2.0～7.0cm(直径)，其中Ⅰ～Ⅱ期55例，Ⅲ～Ⅳ期31例。病史15天～6个月。
1.2 临床表现 (1)颈部肿块:单个转移9例，多个转移58例，全身转移5例，占83.72%。(2)鼻涕或痰中带血丝:占85%，由于鼻咽肿瘤表面溃烂出血，导致鼻涕或痰尤其是由鼻部倒吸的痰，带血丝，经由前鼻孔大量流血的现象并不多见。(3)鼻部症状:占72%，包括鼻塞脓鼻涕、恶臭分泌物等。主要是由于鼻咽肿块堵塞鼻孔、鼻腔或因肿块溃烂而产生。(4)耳部症状:占65%，耳部症状主要是因为耳咽管功能受损所产生。耳咽管具有平衡中耳腔压力的功能，比如登山或搭乘飞机时会有耳部闷塞的感觉，经由吞咽等动作来打开耳咽管，平衡中耳腔压力后会有豁然开朗的感觉。因此鼻咽癌肿瘤侵犯咽管时就会产生耳塞、耳鸣、中耳积液、听力障碍等症状。(5)头痛:占28%，由于鼻咽部位于头颅中央，与鼻窦、颅腔相隔，当鼻咽癌侵犯到鼻窦、脑膜或颅腔时，便会造成头痛现象，此种头痛通常是单侧。(6)脑神经症状:占9.3%，因鼻咽部周围有血管神经通道，肿瘤细胞沿着这些孔道侵犯到颅腔内，造成上述之头痛现象或甚至侵犯脑神经引起功能障碍，如:三叉神经受侵便会造成面部皮肤感觉麻木、外展、舌下、迷走神经等造成眼球运动障碍，吞咽困难或声音沙哑等症状。
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1.3 常见致病原因 (1)燃烧柴草烟尘中的3，4—苯并芘是一种致癌物。(2)吸烟。(3)含有亚硼胺类饮食。(4)地区环境与微量元素:NPC病人的头发、血Se含量较低。(5)遗传因素。(6)EB病毒:NPC病人血清中IgA-VcA阳性率为健康人的41倍。(7)白血球抗原(HLA)的关系:因人类白血球抗原(HLA)位于第六对染色体上的基因素，在研究中发现在具有特别HLA基因型(A2/B64、A33/B58的人，其NPC的发病率较正常人高出2～3倍，而提高患者发病率的基因位置可能在MHC。ChassⅠ基因的中心端，以及位于ChassⅢ基因末端。目前已经发现在这些段基因中有数个microsatellite标记位和NPC的发病率提高有关。
1.4 适应证 (1)uicc/ajce1997版TNM、NPC分期标准Ⅰ～Ⅲ期外加T4，经B超、胸片、ECT检查无颈端以下部位转移者。(2)Ⅰ期～Ⅱab期最佳适应证，Ⅲ期相对适应证;严格筛选少部分Ⅳa期患者;(3)高龄不能耐受全程放疗者。(4)放疗后复发者。
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1.5 安装定位仪框架 为保证在CT影像上完整显示鼻咽腔、筛窦及颈角淋巴区，定向仪框架安装需特定位置，即基底环放置颈2水平位，最大限度向前移，X轴紧靠头皮，框架两侧保持水平，Z轴偏向患侧。CT定位3mm层厚无间距，轴位增强扫描，可清晰显示肿瘤形态和淋巴分布情况。
1.6 治疗计划 将图像进行计算机整理，TPS勾画出肿瘤轮廓，靶区范围Ⅰ～Ⅱab期;CTV>GTV0.5cm，Ⅲ～Ⅳa期CTV>GTV1.0cm，边缘剂量18～20Gy，中心剂量45～50Gy，40%等剂量曲线，靶点数4～16个，桥脑和颞极接受剂量控制在12Gy以下，颈部淋巴结视B超和CT情况。如单个与颈动脉鞘粘连，可包在靶区范围内，靶点权重降低20%～30%;根据治疗规划，应用OUR-XGD旋转式伽玛刀单次治疗70例;分次治疗16例，是根据病灶大小、侵犯范围和病人耐受性隔日或1周内实施第2次治疗。
1.7 补充放疗 伽玛刀治疗后1周内进行补充放疗。根据伽玛刀治疗剂量鼻咽部Ⅰ～Ⅱab期耳前野、耳后野补充照射16Gy，颈部如无淋巴结者取上中颈切线野预防照射50Gy，如有淋巴转移者取全颈切线野照射60Gy，Ⅲ～Ⅳa期取耳前野、耳后野补充18～20Gy。颈部根据淋巴结转移情况常规经全颈切线野照射60Gy根治性治疗;根据病情Ⅲ～Ⅳa期患者放疗前常规给予5个疗程化疗。
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2 结果
本组65(单次治疗41例，分次治疗14例)病例治疗后3～42个月随访，均经鼻咽部检查、CT和MRI扫描、颈部B超等检查，肿瘤6个月明显缩小和消失者占92.30%，2例Ⅳa期发生远处转移，其中1例术后11个月死亡，另外1例术后一年半死亡，死亡原因均以多发骨、肝、肺转移;另外5例死亡原因不详，占治疗随访死亡总数10.77%(见表1，表2)。
表1 51例伽玛刀单次治疗后3～42个月随访情况
表2 14例伽玛刀分次治疗后3～12个月随访情况
3 典型病例
病例1:女，60岁，因鼻塞并涕中带血2年，加重3个月。CT示:鼻咽腔5cm×4.8cm×4.5cm肿物;病理活检:低分化鳞癌。术后3个月复查，肿瘤基本消失，临床症状缓解，术后1年复查:鼻咽腔干净(见图1)。术前定位片:2001年4月24日术后复查:2002年3月25日:肿瘤未见复发病理:低分化鳞癌
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图1 患者，女，60岁。病理分化鳞癌
病例2:女，54岁，痰中带血3个月，左颈部淋巴结肿大1个月为主述就诊，体检:左外展神经，面神经听神经嗅神经受损;CT示鼻咽腔明显增厚，颅底破坏同时涉及海绵窦。术后7个月复查，鼻咽腔干净，无复发迹象(见图2)。术前:2001年10月10日术后:2002年5月17日，鼻咽腔肿瘤消失
图2 患者，女，54岁，病理:低分化鳞癌
4 讨论
NPC长期以来，均以放疗为主，其疗效也得到了肯定。Ⅰ～Ⅳ期生存率在34%～53%，其中约有40%～60%患者在根治量放疗后会有鼻咽或颈部复发，复发出现在一程放疗后2～3年以内的最多，约占70%～80%。孙仲潘等 [1] 报告鼻咽癌根治放疗后的局部复发率约为15%～35%，其中80%同样出现在放疗后3年之内。本组两组病例统计42个月以内分别为35.29%。伽玛刀治疗后放射性反应小，主要症状为中耳炎(占6%)，急性口腔粘膜反应(占32%)，且多发生在外照射1～2周，经对症治疗后好转。本组放射性脑病、张口受限、口干及甲状腺垂体功能损伤本组病例未有发现。中科院肿瘤医院统计鼻咽照射70Gy后鼻咽镜检查仍有病变可见的占13%，如提加剂量还会因为正常组织的放射损伤加重而影响生存质量;提高10Gy复发率降至35%，但放射性脑病也由5.5%增至17%。但放疗后所产生的副反应和后遗症使多数病人生存质量受到严重影响，而降低了自然免疫能力从而影响生存时间。
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针对上述疗效和并发症，放疗专家一直都在积极探讨总结更有效的方案。在最早使用的X线治疗机，发展到 60 CO远距离治疗机 137 CS中距离机，以及现在普及的直线加速器后装机，但均存在有输出能量问题，深度剂量、半野、剂量曲线等问题而受到限制，以至于现今提出的适形、调强、多叶光栅等方案。伽玛刀完全具备上述方案，它以精确的三维定位，制导单次或分次可对靶区行大剂量照射，而对周边正常重要神经组织可以保护而减少放射损伤。
伽玛刀+外放射治疗NPC的优势:(1)单次给予45～50Gy如换算成常规分割治疗剂量可达到120～130Gy，使肿瘤在短期内缺血性坏死，就是瘤内含有厌氧细胞也同样在上述情况下凋亡;不用重复、降低治疗时间。(2)不受癌细胞四个分裂期的限制。(3)副损伤(焦皮比大、半影小)避免因长期放疗而导致的神经及肌肉、皮肤损伤。(4)应用灵活的剂量曲线边可达到中心高剂量，周边小剂量小野放疗的效果。40%曲线瘤周2cm内可达到18Gy。(5)鼻咽部肿瘤经大剂量照射瘤周2cm以内也受到单次12～16Gy照射，相当于常规照射的20～28Gy在此基础上再补充16～20Gy基本达到GTV外预防治疗效果，翼内肌、颞叶、桥脑、视神经、面神经及垂体放射损伤明显减少;提高了生存质量，颈部根据淋巴转移情况给予外照射。因此采取伽玛刀与普通放疗相结合，综合性治疗，效果较为明显，相互取长补短，无疑为NPC的治疗开辟了一条新路径。至于生存时间和术后复发问题还有待于进一步观察和临床探讨。
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对鼻咽癌放射治疗后复发的处理，应该以预防为主。除了大家熟知的首程放疗精确设计和执行之外，疗终残存癌灶的跟踪处理也是预防复发的重要环节之一。(1)复发鼻咽癌行再程外照射放射治疗，必须给予与首程放疗相当的根治剂量才能达到临床上可以接受的肿瘤局部控制几率。(2)在可能情况下，这个较高的放射剂量宜通过不同的放射治疗技术(常规分割外照射、近距离照射、三维适形放射治疗、分次立体定向放射治疗等)优化组合来联合给予，以尽可能提高对癌灶的剂量并减少临近正常组织器官的放射受量。(3)复发鼻咽癌同样可以采用超分割等非常规分次放疗方案以相对改善再程外照射的治疗比率。(4)必要时可配合手术切除、热疗或化疗以根除癌灶或取得较好的长期姑息性治疗效果。(5)再程放射治疗必然会引起晚期并发症机率的上升，在外照射过程中及时缩野并配合可能采用的内照射、适形放射治疗或立体定向放射治疗等的情况之下，可以把并发症率的上升幅度控制在最小范围之内。(6)按LQ模式计算BED-∑(累加剂量单位) [2] 以预测晚期并发症机率具有较高的可靠性，是目前预测结果最接近实际观察的测算方法。
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放射生物学理论:旋转式伽玛刀是使用环周瞬时扫描聚焦形成强微区剂量场的原理，使靶区得到高剂量的照射，而靶区与周围正常脑组织之间则存在较大的剂量梯度，使 正常组织得到保护，达到无创手术刀的理想效果。旋转式伽玛刀立体定向放射外科治疗与其他放射治疗一样，可分为单次立体放射手术治疗(SSRS)和分次立体放射手术(FSRT)。其应用选择首先基于放射肿瘤学的两个基本原理:(1)在恶性肿瘤内部都包含有一定数量和比例的、对放射相对抗拒的乏氧肿瘤细胞，分次放射能较有效地杀灭。(2)体内早期效应和晚期效应两种组织地剂量效应关系类型有较大的差别。对于乏氧肿瘤细胞，由于光子照射的氧增比为2.5～3，单次大剂量放射即使达到≥25Gy亦不足以将其完全杀灭。而分次照射允许乏氧肿瘤细胞再充氧，即有利于杀灭，同时又有利于保护晚期效应正常组织。但应注意对鼻咽癌肿瘤FSRT的分次治疗不宜太多，虽然重复摆位精度高的每次相对较大剂量对于杀灭靶区内对放射抗拒的肿瘤细胞更加有效，但又会造成周围正常组织的损害。Miller等 [3] 报告用γ-刀RS治疗一组颅底恶性病变，包括初治及复发再治病例发现仅行RS其效果主要为姑息性，病灶周边性局控失败仍然是对鼻咽癌、其他头颈部鳞癌或腺样囊性癌治疗存在的主要问题。因此认为如果可行，最好加配合外照射。治疗原则:初治鼻咽癌先常规分次外照射64.8～70Gy，然后RS(缩野加量)中位剂量12Gy(7～16Gy)为宜。
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立体定向外照射并发症率有关因素:(1)计划治疗体积因素:立体外照射并发症率与照射体积的关系与照射剂量的关系更加密切。对放射靶区的划定不可避免地带有主观成分，而靶区偏宽(降低周围脑组织的放射耐受量)或偏窄(靶组织遗漏)都不恰当，因此对于恶性病变，宜先用大野分次外照射，然后在给立体外照射，就可以兼顾靶体积与剂量两者。(2)剂量不均匀性因素:单次(SSRS)立体定向放射外科治疗并发率的最主要有关因素是肿瘤剂量的不均匀性，一般并发症潜伏期为12h～7个月 [4] 。
其他因素:最大肿瘤剂量，照射的等中心数，正常组织最大剂量，肿瘤体积。SSRS的最低肿瘤剂量要达到13Gy才能显效，最大肿瘤剂量最好不超过25Gy。脑转移瘤在SSRS后未见发生并发症，其原因尚待于研究。低FSRT立体定向放射治疗的放射生物学优点:(1)减少正常组织细胞杀灭，扩大肿瘤与正常组织细胞杀灭的差距，因为晚反应正常组织对放射损伤的修复能力高于肿瘤细胞。(2)肿瘤组织的乏氧细胞获得再氧后，并在细胞周期再分布，部分存活细胞进入对放射较敏感期，而实现其自生对放射的再敏感化。(3)有可能因为延长放疗全程时间而使肿瘤细胞有机会进行加速再增殖，因此必须尽可能限制放疗全程天数。Brenner等认为对于恶性肿瘤有照射后肿瘤细胞加速再增殖的生物学行为者，加速FSRT是一种合理的治疗选择。本组采用FSRT治疗例数较少，随访时间短，有待于继续临床观察。
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5 结论
笔者认为立体定向外照射(γ-刀、X-刀)鼻咽癌是一种有效的治疗手段，并键是要遵循放射肿瘤学的两项基本原理，按LQ模式计算BED-∑(累加剂量单位)以预测晚期并发症几率，进行综合治疗的原则方能将复发率降到最低。由于本组没有远期生存质量及生存率的观察资料，因此对于如何选择和优化分次剂量、总剂量和间隔时间诸因素，仍有待于进一步探索和积累经验。
参考文献
1 徐燮渊，俞受程，主编.现代肿瘤放射治疗学，北京:人民军医出版社，2000，410.
2 Lee A WM，Froo W，LawSCK et al.To tal biological effect on late reac tive tissue Following reirradiat ion for recurrent nasophuryngeal carcinoˉma.Int J Radiat Oncol Biol phys2000，46(4):865-872.
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3 R C，Foote R L Coffey R J et al.The role of stereotactic radiosurgery in the treatment of malignant skull base tumors.Int J R ADIAT Ocol Biol Phys，1997，39(5):977-981.
4 Nedzi L A.Kooy H，Alexander EⅢet al.Variables associated with the development of complications from radiosyrgery of intracranial tumors.Int J Radiat Oncol Biol PHYS，1991，21(3):591-599.
作者单位:570311海南省人民医院伽玛刀治疗研究中心
(收稿日期:2003-12-14)
(编辑清 泉), http://www.100md.com