异舒吉注射液治疗左心衰竭48例分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2004)03-0245-02
硝酸酯类口服能扩张小静脉和冠状动脉，主要用于治疗冠心病心绞痛。近年来报道该类药物静滴既能同时扩张动静脉，降低体循环及肺循环血管阻力，降低心脏前后负荷，又能扩张正常和狭窄的冠状动脉改善缺血区域心肌血供，改善左室收缩功能 [1～4] ，因此，能用于治疗左心衰竭，特别适合于冠状动脉病变引起的左心衰竭的治疗。我们于1988年5月～2002年10月应用异舒吉注射液治疗冠心病合并左心衰竭48例，取得了较好的疗效。
1 资料和方法
1.1 病例选择 从我科1988年5月～2002年10月的住院患者中选择符合1997年世界卫生组织缺血性心脏病的命名及诊断标准和美国纽约心脏病协会(NYHA)制定的心功能Ⅲ级或Ⅳ级的冠心病心力衰竭患者，共48例，男29例，女19例，年龄72±9.0岁，冠心病病程15.6±6.2年，其中单纯左心衰竭病人28例，全心衰竭病人20例。除外急性心肌梗死和陈旧性心肌梗死，严重心律失常，合并慢性心瓣膜病和肺原性心脏病及肥厚型心脏病引起的缺血和SBP<90mmHg者。
, http://www.100md.com
1.2 用药方法 在强心、利尿等常规治疗基础上，用异舒吉(珠海许瓦兹制药有限公司生产)20mg+5%葡萄糖30ml，微量泵静脉入5～8ml/h，按此剂量持续给药48h，之后改为异舒吉20～30mg+5%葡萄糖250ml静滴，12.5～50μg/min，每日1次，共5天。
1.3 观察项目
1.3.1 临床观察 用药期间每日严密观察病情和作体检。用药前和用药期间每日上午9时起卧位测量心率、血压各3次，每次间隔15min，取其平均值，并按NYHA作心功能分级。
1.3.2 心电图ST-T改变及多普勒超声心动图测定左室射血分数(LVEF)，二尖瓣快速充盈期和心房收缩期血流速度(E/A)。
1.4 疗效评价 治疗后1周临床评判心功能。(1)显效:心功能改善Ⅱ级或恢复到Ⅰ级;(2)有效:心功能改善Ⅰ级;(3)无效:心功能无改善。
, 百拇医药
1.5 统计学处理 计量资料用均数±标准差(X±s)表示，治疗前后比较采用t检验。P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 临床疗效 用药后临床评判心功能改善情况:显效18例，有效26例，总有效率为91.7%，见表1。
表1 用药后心功能变化 例(%)
表2 用药前后血压、心率变化
2.3 心功能变化 用药后LVEF、E/A均有改善P<0.01，见表3。
表3 治疗前后LVEF和E/A值的变化
2.4 副作用 用药后有3例病人发生头痛，1例心悸，1例头晕，但均较轻微，不影响继续用药。
, 百拇医药
3 讨论
应用血管扩张剂治疗心力衰竭是心力衰竭治疗学上的一个重大进展，使疗效明显提高。目前临床用于心力衰竭的血管扩张剂种类很多，主要分为单纯扩张静脉，单纯扩张动脉和同时扩张动静脉的药物。在这些药物中肼苯达嗪有引起反射性心率加快的作用。酚妥拉明、硝普钠抢救急性左心衰竭病人有显效，但这两个药物降压作用很强，病人对药物反应不一，使用时需要反复测血压或进行血压监测，不适合慢性心力衰竭病人的治疗。血管紧张素转换酶抑制剂对治疗心力衰竭作用明显，但该类药物只能口服，起效时间相对较慢。硝酸酯类抗心肌缺血，改善心功能的临床疗效已得到广泛认可。有学者对18例各种原因的慢性顽固性心力衰竭患者连续静脉滴注异舒吉2～8mg/h，观察其血流动力学效应，根据达到最佳效果来调整剂量，其结果为15例慢性缺血性心力衰竭患者的肺毛细血管压显著下降(P<0.001)，心排血量明显提高 [5] 。肺动脉压和心率无明显下降，而周围血管阻力则极显著下降(P<0.001)。持续大剂量异舒吉可唤醒部分冬眠或顿抑心肌细胞，使其恢复心肌收缩力，改善心功能。而口服硝酸酯类药物虽能扩张静脉、减少回心血量，降低前负荷，减少肺水肿，对治疗心力衰竭有一定疗效，但对动脉无明显扩张作用，需要并用其他扩动脉的药物。本文采取持续静脉泵入异舒吉48h，使血浆内保持着均衡的药物浓度，从而起到抗心肌缺血和扩血管的作用。有报道，连续应用硝酸酯类24h内血管内血浆缩血管激素水平明显升高，而冠状动脉保持最大程度的扩张，连续用药3天后耐药出现，而激素水平却降至用药前的程度 [6] 。鉴于此观点，本文在持续用药不足3天时，就改为间 歇给药法。优点有:(1)疗效确切，使重度心力衰竭迅速得到纠正，不会产生明显的耐药性。(2)避免了从开始就采取间歇给药法时一次给药剂量过大，引起舒张压过低，冠状动脉缺血加重。(3)减少了骤停给药可能出现反跳作用而加重症状。本文结果表明，应用异舒吉先持续48h微量泵入，再改为间歇给药既能降低血压，降低后负荷，又有改善心功能的作用，是一个理想的治疗心力衰竭的药物，特别适合于冠心病引起的心力衰竭病人的治疗。
, 百拇医药
参考文献
1 Kelly RP，Gibbs HH，O’Riueke M，et al.Nitroglycerine has more favourableeffects on left ventricular afterload than apparent from meaˉsurement of pressure in a periphera;artery，Eur Heart J，1990，11:238.
2 Harrison DG，Bates JN，The nitrovasodilators:new ideas about old drugs.Circulation，1993，87:1461.
3 Lambert C，Grady T，Hashimi W，et al.Hemodynamic and angiograplic comparison of intravenous nitroglycerin and nicardipine mainly in subˉjects without coronary artery diease.Am J Cardiol，1993，71:420.
, 百拇医药
4 Anderson TJ，Meredith IT，Ganzp，et al.Nitric oxide and nitrovasodiˉlatirs;similarities，differences，and potential interactions.J Am Coll carˉdiol，1994，24:555.
5 杨卡卫，李兰荪.硝酸酯类在左室功能异常和充血性心衰中的作用.心血管病进展，1999，20(6):347-348.
6 Munzel.T.Heitzer T，Kurz S，et al.Dissociation of coronary vascular tolˉerance and neurohomonal adjustmernt during longterm nitroglycerin therapy in patients wish stable coronary artery disease.J Am Coll Cardiˉol，1996，27(2):297-303.
作者单位:517000广东省河源市人民医院心内科
(收稿日期:2003-12-14)
(编辑青 山), 百拇医药
硝酸酯类口服能扩张小静脉和冠状动脉，主要用于治疗冠心病心绞痛。近年来报道该类药物静滴既能同时扩张动静脉，降低体循环及肺循环血管阻力，降低心脏前后负荷，又能扩张正常和狭窄的冠状动脉改善缺血区域心肌血供，改善左室收缩功能 [1～4] ，因此，能用于治疗左心衰竭，特别适合于冠状动脉病变引起的左心衰竭的治疗。我们于1988年5月～2002年10月应用异舒吉注射液治疗冠心病合并左心衰竭48例，取得了较好的疗效。
1 资料和方法
1.1 病例选择 从我科1988年5月～2002年10月的住院患者中选择符合1997年世界卫生组织缺血性心脏病的命名及诊断标准和美国纽约心脏病协会(NYHA)制定的心功能Ⅲ级或Ⅳ级的冠心病心力衰竭患者，共48例，男29例，女19例，年龄72±9.0岁，冠心病病程15.6±6.2年，其中单纯左心衰竭病人28例，全心衰竭病人20例。除外急性心肌梗死和陈旧性心肌梗死，严重心律失常，合并慢性心瓣膜病和肺原性心脏病及肥厚型心脏病引起的缺血和SBP<90mmHg者。
, http://www.100md.com
1.2 用药方法 在强心、利尿等常规治疗基础上，用异舒吉(珠海许瓦兹制药有限公司生产)20mg+5%葡萄糖30ml，微量泵静脉入5～8ml/h，按此剂量持续给药48h，之后改为异舒吉20～30mg+5%葡萄糖250ml静滴，12.5～50μg/min，每日1次，共5天。
1.3 观察项目
1.3.1 临床观察 用药期间每日严密观察病情和作体检。用药前和用药期间每日上午9时起卧位测量心率、血压各3次，每次间隔15min，取其平均值，并按NYHA作心功能分级。
1.3.2 心电图ST-T改变及多普勒超声心动图测定左室射血分数(LVEF)，二尖瓣快速充盈期和心房收缩期血流速度(E/A)。
1.4 疗效评价 治疗后1周临床评判心功能。(1)显效:心功能改善Ⅱ级或恢复到Ⅰ级;(2)有效:心功能改善Ⅰ级;(3)无效:心功能无改善。
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1.5 统计学处理 计量资料用均数±标准差(X±s)表示，治疗前后比较采用t检验。P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 临床疗效 用药后临床评判心功能改善情况:显效18例，有效26例，总有效率为91.7%，见表1。
表1 用药后心功能变化 例(%)
表2 用药前后血压、心率变化
2.3 心功能变化 用药后LVEF、E/A均有改善P<0.01，见表3。
表3 治疗前后LVEF和E/A值的变化
2.4 副作用 用药后有3例病人发生头痛，1例心悸，1例头晕，但均较轻微，不影响继续用药。
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3 讨论
应用血管扩张剂治疗心力衰竭是心力衰竭治疗学上的一个重大进展，使疗效明显提高。目前临床用于心力衰竭的血管扩张剂种类很多，主要分为单纯扩张静脉，单纯扩张动脉和同时扩张动静脉的药物。在这些药物中肼苯达嗪有引起反射性心率加快的作用。酚妥拉明、硝普钠抢救急性左心衰竭病人有显效，但这两个药物降压作用很强，病人对药物反应不一，使用时需要反复测血压或进行血压监测，不适合慢性心力衰竭病人的治疗。血管紧张素转换酶抑制剂对治疗心力衰竭作用明显，但该类药物只能口服，起效时间相对较慢。硝酸酯类抗心肌缺血，改善心功能的临床疗效已得到广泛认可。有学者对18例各种原因的慢性顽固性心力衰竭患者连续静脉滴注异舒吉2～8mg/h，观察其血流动力学效应，根据达到最佳效果来调整剂量，其结果为15例慢性缺血性心力衰竭患者的肺毛细血管压显著下降(P<0.001)，心排血量明显提高 [5] 。肺动脉压和心率无明显下降，而周围血管阻力则极显著下降(P<0.001)。持续大剂量异舒吉可唤醒部分冬眠或顿抑心肌细胞，使其恢复心肌收缩力，改善心功能。而口服硝酸酯类药物虽能扩张静脉、减少回心血量，降低前负荷，减少肺水肿，对治疗心力衰竭有一定疗效，但对动脉无明显扩张作用，需要并用其他扩动脉的药物。本文采取持续静脉泵入异舒吉48h，使血浆内保持着均衡的药物浓度，从而起到抗心肌缺血和扩血管的作用。有报道，连续应用硝酸酯类24h内血管内血浆缩血管激素水平明显升高，而冠状动脉保持最大程度的扩张，连续用药3天后耐药出现，而激素水平却降至用药前的程度 [6] 。鉴于此观点，本文在持续用药不足3天时，就改为间 歇给药法。优点有:(1)疗效确切，使重度心力衰竭迅速得到纠正，不会产生明显的耐药性。(2)避免了从开始就采取间歇给药法时一次给药剂量过大，引起舒张压过低，冠状动脉缺血加重。(3)减少了骤停给药可能出现反跳作用而加重症状。本文结果表明，应用异舒吉先持续48h微量泵入，再改为间歇给药既能降低血压，降低后负荷，又有改善心功能的作用，是一个理想的治疗心力衰竭的药物，特别适合于冠心病引起的心力衰竭病人的治疗。
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参考文献
1 Kelly RP，Gibbs HH，O’Riueke M，et al.Nitroglycerine has more favourableeffects on left ventricular afterload than apparent from meaˉsurement of pressure in a periphera;artery，Eur Heart J，1990，11:238.
2 Harrison DG，Bates JN，The nitrovasodilators:new ideas about old drugs.Circulation，1993，87:1461.
3 Lambert C，Grady T，Hashimi W，et al.Hemodynamic and angiograplic comparison of intravenous nitroglycerin and nicardipine mainly in subˉjects without coronary artery diease.Am J Cardiol，1993，71:420.
, 百拇医药
4 Anderson TJ，Meredith IT，Ganzp，et al.Nitric oxide and nitrovasodiˉlatirs;similarities，differences，and potential interactions.J Am Coll carˉdiol，1994，24:555.
5 杨卡卫，李兰荪.硝酸酯类在左室功能异常和充血性心衰中的作用.心血管病进展，1999，20(6):347-348.
6 Munzel.T.Heitzer T，Kurz S，et al.Dissociation of coronary vascular tolˉerance and neurohomonal adjustmernt during longterm nitroglycerin therapy in patients wish stable coronary artery disease.J Am Coll Cardiˉol，1996，27(2):297-303.
作者单位:517000广东省河源市人民医院心内科
(收稿日期:2003-12-14)
(编辑青 山), 百拇医药