射频消融治疗顽固左室特发性自律性室速2例分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2004)03-0248-02
特发性室速(Idiopathic Ventricular Tachycardia,IVT)是一组没有明显心脏结构和功能异常的室性心动过速。发生率约占所有室速的10%,特发性左室室速(ILVT)约占IVT的20%,ILVT的发生机制多为折返激动和触发活动,自律性增高少见。我院近期收住2例特发性左室自律性室速经导管射频消融治疗成功,现报道如下。
1 病例资料
例1:男,33岁,因反复阵发性胸闷、心悸19年,晕厥2次入院。患者19年来反复无明显诱因突感心慌、胸闷,持续时间长短不一,可自行终止。外院食道心电图证实为“室性心动过速”,发作顽固,用利多卡因、心律平、异博定等药物治疗无效,发作时间长达64h,经3次同步直流电转律才终止(最大能量达300J)。为行射频消融治疗入我院。
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例2:女,50岁,因胸闷、气促12天来诊,外院ECG示:窦性心律,频发室早呈二联律,短阵室速,后转为持续性室速。在外院反复静注利多卡因、胺碘酮、异搏定、心律平及口服慢心律、倍他洛克片无效。给予临时起搏器超速抑制不能终止,同步直流电转律3次(最大能量300J)无效,而转入我院。查体:BP80/60mmHg,脉率180次/min,律齐。口唇发绀,颈静脉无充盈,右前胸壁见临床起搏电极留置,右上腹压痛,莫菲征(+)。胸片:双侧胸腔积液。腹部B超:慢性胆囊炎征象。室速持续发作,心室率波动于180~205次/min,反复静注心律平70~210mg/d,可使心室率降至140~170次/min,室速发作持续了近370h。初步考虑:(1)特发性室速;(2)深静脉置管致胸腔积液;(3)慢性胆囊炎急性发作。 两例患者VT发作时常规心电图特点:单形性室性心动过速,平均心室率140~205次/min,节律齐,Ⅱ、Ⅲ、aVF QRS主波向下,Ⅰ、aVL QRS主波向下,V 1 呈右束支阻滞图形(RBBB)伴电轴左偏,QRS波时限0.10~0.12s,V 4 ~V 6 QRS主波向下。发作过程中偶可见窦性夺获但不影响室速节律。行超声心动图、甲功及多种生化、免疫学等检查均未发现器质性心脏病及促心律失常因素证据。初步诊断为左室特发性室速。
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2 结果
术前根据IVT发作时常规心电图特点大致判断起源点:RBBB图形伴电轴左偏源于左室,Ⅱ、Ⅲ、aVF QRS主波向下提示位置偏低,Ⅰ、aVL QRS主波向下提示起源点偏心尖部。常规穿刺右股静脉和右股动脉后,放入右心室标测电极和大头标测电极。在正位、右前斜或左前斜位在X线透视下于左室间隔部及其他部位调整大头电极标测最早局部电位或起搏标测。最后证实起源点分别位于左室心尖流入道转流出道部和心尖偏流出道(皆属于左室心尖前侧壁区域)。两例患者术中室速发作行超速抑制不能终止。男性患者第一次手术虽然试放电出现成功迹象室速终止,但由于手术时间过长出现低血糖反应而被迫停止手术,未能很好巩固,返回病房后1h室速再发,静注心律平、异搏定、胺碘酮无法终止,仅能使心室率减慢至140~180次/min。用同步直流电转律3次失败。发作近250h后实施射频消融术。在行激动顺序标测过程中室速自行终止,故改行起搏标测,在上次成功区域起搏找到与自发VT时12导联联完全相同的心电图靶点,在靶点处试放电5s即见窦性节律与室速交替,室速发作与自然发作相同,继以20~30W放电消融巩固共计680s,放电过程中窦性节律渐增多,室速、室早、逐渐减少,最后完全恢复窦性心律。女性患者放电3秒室速即停止,随即消融巩固200s。之后用电刺激和静滴异丙肾上腺素,多部位刺激未诱发,观察15min,再行诱发仍未诱出,证实射频消融成功。故一次手术成功。两例患者术后1周内心电监护未见室早和室速出现。随访3月亦无复发。
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3 讨论
IVT是一组没有明显心脏结构和功能异常的室性心动过速,这种心律失常较少见,其发生率约占所有室速的10%左右。IVT的分类多根据室速时12导联体表心电图特点大体分为源于右心室的特发性右室室速(IRVT)和源于左心室的特发性左室室速(ILVT)。即室速时体表心电图QRS波呈LBBB伴电轴右偏者多源于右室,呈RBBB伴电轴左偏者多源于左室。ILVT的发生机制最常见为折返激动,起源于经典部位———左室后下间隔部(左后分支分部区域),对维拉帕米敏感;其次为触发活动,多源于左室流出道,对腺苷和维拉帕米敏感;而自律性增高所致者少见,其发生部位 则不确定,认为其对维拉帕米和腺苷不敏感而对普奈洛尔敏感,超速抑制不能终止。但不管何种机制引起,经导管消融皆有效。ILVT发作一般症状轻,血液动力学多稳定,预后多良好,但可长期反复发作。室速尤其是持续性室速的频繁发作,可引起心肌电重构及机械重构出现心律失常型心肌病,也可能蜕变为室扑、室颤,若不及时有效终止可导致猝死。本文2例室速患者发作时临床症状及心电图表现皆与ILVT基本一致,术前常规心电图判断与术中靶点对照基本符合并且都位于左室流入转流出道心尖前侧壁区域。根据两例患者直流电复律失败,药物治疗仅能逐渐减慢心室率,超速抑制不能终止的特点。考虑室速机制为自律性增高。IVT的治疗策略近20年来已发生了重大变化。传统抗心律失常药物仅能控制发作,不能根治IVT。本报道2例特殊患者,药物无法终止,电复律失败,超速抑制无效,发作非常顽固,实属罕见。我们用RFCA成功根治,进一步说明RFCA是有效治疗各种机制引起IVT的好方法。随着电生理技术的发展,IVT的射频消融成功率不断提高,达80%~100%。RFCA治疗IVT的关键在于对消融靶点的精确定位。常采用的标测方法有:激动顺序标测;起搏标测及窦律下浦肯野电位标测。对ILVT起搏标测和激动标测均可应用。多数学者认为激动顺序标测比起搏标测更为常用,且有效放电部位要求有高频、低幅电位与V波之间有等电位线 [1] 。也有报道消融成功与否与浦氏电位与V波之间有否等电位线无关而关键要寻找最早激动的局部V波且存在有异常电位 [2] 。我们的资料与这些报道皆不同,2例病人在有效消融靶点皆未记录到高频、低幅电位,也未记录到异常电位,依我们的经验认为对此类室速的有效靶点标测最好两种标测方法有机结合 [3] ,激动顺序标测最早点是相对而言,且干扰和伪差可使QRS波和V波起点难确认。我们成功的病例均能满足起搏标测成功的条件。为此,我们认为如果术中发作室速,就暂选激动顺序标测,符合要求再行起搏标测,满足起搏标测条件就进行消融。如果没发室速,就选起搏标测。对采用上述常规标测方法消融皆不能成功的病例,近年报道,采用Carto或EnSite3000标测系统,能准确快速标测到VT的消融靶点,可提高消融的成功率。
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参考文献
1 Nakagawa H,Beckman KJ,Mcclellland JH,et al.Radiofrequency catheter ablation of idiopathic left ventricular tachycardia guided by a purkinje potential.Circulation,1993,88:2607.
2 马长生,杨新春,胡大一,等.左室特发性室性心动过速的射频消融治疗.中华心血管病杂志,1995,23(1):21.
3 韩明华.射频消融在室性心动过速治疗中的应用.云南医药,2000,4:308.
作者单位:650032昆明医学院第一附属医院心内科
678400云南省德宏州人民医院内1科
(收稿日期:2003-12-02)
(编辑罗 彬), http://www.100md.com
特发性室速(Idiopathic Ventricular Tachycardia,IVT)是一组没有明显心脏结构和功能异常的室性心动过速。发生率约占所有室速的10%,特发性左室室速(ILVT)约占IVT的20%,ILVT的发生机制多为折返激动和触发活动,自律性增高少见。我院近期收住2例特发性左室自律性室速经导管射频消融治疗成功,现报道如下。
1 病例资料
例1:男,33岁,因反复阵发性胸闷、心悸19年,晕厥2次入院。患者19年来反复无明显诱因突感心慌、胸闷,持续时间长短不一,可自行终止。外院食道心电图证实为“室性心动过速”,发作顽固,用利多卡因、心律平、异博定等药物治疗无效,发作时间长达64h,经3次同步直流电转律才终止(最大能量达300J)。为行射频消融治疗入我院。
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例2:女,50岁,因胸闷、气促12天来诊,外院ECG示:窦性心律,频发室早呈二联律,短阵室速,后转为持续性室速。在外院反复静注利多卡因、胺碘酮、异搏定、心律平及口服慢心律、倍他洛克片无效。给予临时起搏器超速抑制不能终止,同步直流电转律3次(最大能量300J)无效,而转入我院。查体:BP80/60mmHg,脉率180次/min,律齐。口唇发绀,颈静脉无充盈,右前胸壁见临床起搏电极留置,右上腹压痛,莫菲征(+)。胸片:双侧胸腔积液。腹部B超:慢性胆囊炎征象。室速持续发作,心室率波动于180~205次/min,反复静注心律平70~210mg/d,可使心室率降至140~170次/min,室速发作持续了近370h。初步考虑:(1)特发性室速;(2)深静脉置管致胸腔积液;(3)慢性胆囊炎急性发作。 两例患者VT发作时常规心电图特点:单形性室性心动过速,平均心室率140~205次/min,节律齐,Ⅱ、Ⅲ、aVF QRS主波向下,Ⅰ、aVL QRS主波向下,V 1 呈右束支阻滞图形(RBBB)伴电轴左偏,QRS波时限0.10~0.12s,V 4 ~V 6 QRS主波向下。发作过程中偶可见窦性夺获但不影响室速节律。行超声心动图、甲功及多种生化、免疫学等检查均未发现器质性心脏病及促心律失常因素证据。初步诊断为左室特发性室速。
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2 结果
术前根据IVT发作时常规心电图特点大致判断起源点:RBBB图形伴电轴左偏源于左室,Ⅱ、Ⅲ、aVF QRS主波向下提示位置偏低,Ⅰ、aVL QRS主波向下提示起源点偏心尖部。常规穿刺右股静脉和右股动脉后,放入右心室标测电极和大头标测电极。在正位、右前斜或左前斜位在X线透视下于左室间隔部及其他部位调整大头电极标测最早局部电位或起搏标测。最后证实起源点分别位于左室心尖流入道转流出道部和心尖偏流出道(皆属于左室心尖前侧壁区域)。两例患者术中室速发作行超速抑制不能终止。男性患者第一次手术虽然试放电出现成功迹象室速终止,但由于手术时间过长出现低血糖反应而被迫停止手术,未能很好巩固,返回病房后1h室速再发,静注心律平、异搏定、胺碘酮无法终止,仅能使心室率减慢至140~180次/min。用同步直流电转律3次失败。发作近250h后实施射频消融术。在行激动顺序标测过程中室速自行终止,故改行起搏标测,在上次成功区域起搏找到与自发VT时12导联联完全相同的心电图靶点,在靶点处试放电5s即见窦性节律与室速交替,室速发作与自然发作相同,继以20~30W放电消融巩固共计680s,放电过程中窦性节律渐增多,室速、室早、逐渐减少,最后完全恢复窦性心律。女性患者放电3秒室速即停止,随即消融巩固200s。之后用电刺激和静滴异丙肾上腺素,多部位刺激未诱发,观察15min,再行诱发仍未诱出,证实射频消融成功。故一次手术成功。两例患者术后1周内心电监护未见室早和室速出现。随访3月亦无复发。
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3 讨论
IVT是一组没有明显心脏结构和功能异常的室性心动过速,这种心律失常较少见,其发生率约占所有室速的10%左右。IVT的分类多根据室速时12导联体表心电图特点大体分为源于右心室的特发性右室室速(IRVT)和源于左心室的特发性左室室速(ILVT)。即室速时体表心电图QRS波呈LBBB伴电轴右偏者多源于右室,呈RBBB伴电轴左偏者多源于左室。ILVT的发生机制最常见为折返激动,起源于经典部位———左室后下间隔部(左后分支分部区域),对维拉帕米敏感;其次为触发活动,多源于左室流出道,对腺苷和维拉帕米敏感;而自律性增高所致者少见,其发生部位 则不确定,认为其对维拉帕米和腺苷不敏感而对普奈洛尔敏感,超速抑制不能终止。但不管何种机制引起,经导管消融皆有效。ILVT发作一般症状轻,血液动力学多稳定,预后多良好,但可长期反复发作。室速尤其是持续性室速的频繁发作,可引起心肌电重构及机械重构出现心律失常型心肌病,也可能蜕变为室扑、室颤,若不及时有效终止可导致猝死。本文2例室速患者发作时临床症状及心电图表现皆与ILVT基本一致,术前常规心电图判断与术中靶点对照基本符合并且都位于左室流入转流出道心尖前侧壁区域。根据两例患者直流电复律失败,药物治疗仅能逐渐减慢心室率,超速抑制不能终止的特点。考虑室速机制为自律性增高。IVT的治疗策略近20年来已发生了重大变化。传统抗心律失常药物仅能控制发作,不能根治IVT。本报道2例特殊患者,药物无法终止,电复律失败,超速抑制无效,发作非常顽固,实属罕见。我们用RFCA成功根治,进一步说明RFCA是有效治疗各种机制引起IVT的好方法。随着电生理技术的发展,IVT的射频消融成功率不断提高,达80%~100%。RFCA治疗IVT的关键在于对消融靶点的精确定位。常采用的标测方法有:激动顺序标测;起搏标测及窦律下浦肯野电位标测。对ILVT起搏标测和激动标测均可应用。多数学者认为激动顺序标测比起搏标测更为常用,且有效放电部位要求有高频、低幅电位与V波之间有等电位线 [1] 。也有报道消融成功与否与浦氏电位与V波之间有否等电位线无关而关键要寻找最早激动的局部V波且存在有异常电位 [2] 。我们的资料与这些报道皆不同,2例病人在有效消融靶点皆未记录到高频、低幅电位,也未记录到异常电位,依我们的经验认为对此类室速的有效靶点标测最好两种标测方法有机结合 [3] ,激动顺序标测最早点是相对而言,且干扰和伪差可使QRS波和V波起点难确认。我们成功的病例均能满足起搏标测成功的条件。为此,我们认为如果术中发作室速,就暂选激动顺序标测,符合要求再行起搏标测,满足起搏标测条件就进行消融。如果没发室速,就选起搏标测。对采用上述常规标测方法消融皆不能成功的病例,近年报道,采用Carto或EnSite3000标测系统,能准确快速标测到VT的消融靶点,可提高消融的成功率。
, 百拇医药
参考文献
1 Nakagawa H,Beckman KJ,Mcclellland JH,et al.Radiofrequency catheter ablation of idiopathic left ventricular tachycardia guided by a purkinje potential.Circulation,1993,88:2607.
2 马长生,杨新春,胡大一,等.左室特发性室性心动过速的射频消融治疗.中华心血管病杂志,1995,23(1):21.
3 韩明华.射频消融在室性心动过速治疗中的应用.云南医药,2000,4:308.
作者单位:650032昆明医学院第一附属医院心内科
678400云南省德宏州人民医院内1科
(收稿日期:2003-12-02)
(编辑罗 彬), http://www.100md.com