前臂及腕部锐性伤的系统化治疗与功能康复
【摘要】 目的 回顾性分析前臂及腕部系统化的显微外科治疗及功能康复措施。方法采用将前臂及腕部锐性伤术前准确的伤情判断，术中精细的显微外科治疗，术后系统化的康复措施相结合，对98例前臂及腕部锐性伤患者进行系统化的治疗，全部病例术后随访超过2年以上。结果 术后2个月时，全部病例手指功能均有改善或部分恢复。术后8个月左右时，手指端的感觉恢复。术后1年内恢复全部功能的90%。术后2年以上功能将不再恢复。结论 把前臂及腕部锐性伤的术前诊断、术中治疗及术后系统化的功能训练有机的结合在一起，能够极大的提高临床治疗效果，值得推广。
关键词 前臂损伤/外科手术 系统化治疗 功能康复
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2004)03-0234-02
自1992年以来，我们将前臂及腕部锐性伤术前准确的伤情判断，术中精细的显微外科治疗，术后系统化的康复措施有机地结合在一起，形成了整套的治疗体系，1993年后对此类损伤全部采用这一治疗方案。自1993年4月～1999年临床应用98例，取得满意疗效。现进行回顾性分析。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男77例，女21例。年龄17～56岁，平均30.2岁。受伤季节:春季9例，夏季48例，秋季34例，冬季7例。致伤物:玻璃伤37例，刀伤48例，其它锐器伤13例。意外伤41例，斗殴伤38例，自伤19例。受伤距手术时间最短20min，最长12h，平均60min。受伤部位:前臂47例，腕部51例;掌侧58例，背侧40例。其中伤情自远侧腕横纹至前臂中远1/3间78例，前臂上1/3间20例。完全离断5例，不完全离断8例，全部患者均有肌腱或肌肉的损伤。合并神经伤70例，血管伤75例，全身烧伤2例。
1.2 系统化治疗与功能康复措施
1.2.1 术前准确的伤情判断病人接诊后，除迅速的用无菌敷料加压包扎止血外，应尽量准确的对伤情作出判断。根据病人伤手的姿势，及残存的运动功能可以判断出哪些肌腱或肌肉是断裂的。仔细检查手部感觉，判定神经损伤情况。通过观察手的色泽、张力、毛细血管反应以及Allen’s 试验，了解动脉血管受伤的情况。X线片检查了解是否合并有骨折。
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1.2.2 精细的手术治疗 本组手术时均采用臂丛麻醉，于止血带下操作。手术野清晰，组织暴露充分，可以正确区分组织的类别，准确辨别神经、血管、肌腱和肌肉之间的关系。在减少再损伤的情况下，彻底清除污染、失活的组织，保留腱鞘及肌间隔，对于肌腱、神经、血管断端均行显微清创。肌腱修复采用腱内“U”字缝合，断端连接处再以7-0无损伤尼龙线绕腱周作连续缝合。由于腱鞘的特殊功能 [1] ，肌腱修复后，常规用1-0丝线缝合腱鞘，用缺损，游离脂肪组织填充于腱周，起到压迫止血及润滑的作用。以肌间隔为界区分每块肌肉，行“8”字缝合，修复肌肉。血管、神经损伤，均应在无张力下吻合，用9-0无损伤缝线行神经外膜与束膜联合缝合，血管则以10-0尼龙线行端端吻合。对伴有尺动脉或桡动脉损伤者，不可随便结扎，以免造成术后远端缺血，影响功能。
1.2.3 系统化的康复训练计划
1.2.3.1 医疗体育康复 手部去除内外固定后进行，持续3个疗程(每疗程10天，间隔3天，每次不少于30min)。(1)砂袋法，主要进行虎口挛缩的被动牵拉及关节的被动伸支直，初期宜用挛缩的被动牵拉及关节伸直，250g重砂袋，视关节活动范围逐渐加重，最重不超过21500g。(2)弹性橡皮筋法，弹性橡皮筋编织成筛底状，指插入网眼中主动抓和伸展，锻炼手指活动范围，防止肌腱粘连。(3)健身球法，用手指揣摩健身球，磨练手指活动的灵活性，并促进手指感觉恢复。(4)手握力圈法，指抓握力圈，增强手部肌力。
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1.2.3.2 物理治疗康复 应用物理疗法，对于促进创面修复，软化疤痕，改善功能和减轻后遗症等具有明显作用。(1)高压氧治疗，术后2周开始，氧压0.2MPa，每次60min，每日1次，共10次。(2)代频电磁场刺激，去除内外固定物后进行，参数1.7Hz、(5～6)～10—‘T、正弦波形，每日1次，每次60min，共14次。(3)石蜡疗法，腕部伤口完全愈合后进行，浸法，每次30min，每日1次，10次1疗程，共2疗程。
1.2.3.3 作业训练康复 应用有目的、经过选择的作业活动，对患者治疗，是促进断指功能进一步改善的重要手段，常在体疗和理疗结束后进行。(1)日常生活训练，如穿衣、用餐、个人卫生、洗浴、用厕等。(2)家务操作训练，如烹调、备餐、洗熨衣服、清洁居室、使用家电等。(3)工艺疗法，选用粘土塑像、陶土工艺、编织、刺绣及捏面人等工艺治疗，不仅改善手指精细动作，而且可转移对疾病注意力，医治患者心理创伤。(4)职业技巧训练，根据患者兴趣、工作性质和手功能状况，选择如木工、机缝、纺织、打字及珠算等作用，患者既可取得报酬，又得到了锻炼。(5)儿童玩耍训练，小儿生性好动，选择垒积木、拍皮球、绘画、弹琴、玩玩具等活动，功能恢复较满意。
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1.2.3.4 功能重建术 (1)屈指肌腱粘连松解术，粘连松解后，腱鞘或腱周充填脂肪组织，并辅以早期被动活动。(2)肌腱缺如或变性，采用同源肌腱移植。(3)感觉障碍行神经探查松解或移植术，肢体缺血者行动静脉转流术。
1.2.4 心理医学康复(贯穿于康复训练的全过程) 手术治疗期，针对患者恐惧、悲观绝望心理，进行劝导和安慰，消除紧张情绪，保证断指成活。在康复早期，向患者及其亲属讲明早期康复的重要性，使患者树立战胜困难、刻苦训练、迟早恢复手功能的信心和决心。晚期康复时，针对患者的文化水平和工种，区别对待，使其正确面对现实，积极配合功能重建术，充分发掘手指康复潜能，早日重返工作岗位。
2 结果
治疗结果:本组98例除1例合并全身烧伤感染外，余均愈合良好。本组98例均获得8～36个月的随访，术后神经功能根据感觉、运动六级综合评定，分为四级别:M4S3+以上为优，M4S3为良，M2S2为可，M1S1以下为差。本组中 优76例，良12例，可6例，差4例。肌腱功能按TAM系统评定法，优74例，良16例，可6例，差2例。
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3 讨论
本文前臂及腕部锐性伤以青年人居多，夏秋季多发，与受伤者着衣单薄有关。多因意外事故致伤。本组创口比较整齐，虽然肌腱、血管、神经在同一平面损伤，手术复杂，但由于污染及组织挫伤轻，加上系统化治疗体系及功能康复措施，故术后效果满意。及时准确的判断伤情是手术成功的前提条件。术前认真询问病史，了解致伤物的形状、大小和性质，以帮助诊断伤口内部情况。局部检查时，应按一定顺序进行，主要对感觉、运动及血液循环方面作仔细的检查，防止漏诊、误诊发生，由于神经与动脉相伴行，所以合并神经外损伤时，即使末端血运良好，也要注意伤侧动脉情况。本组神经动脉共同损伤68例。本组手术时均采用臂丛麻醉，于止血带下操作。手术野清晰，组织暴露充分，可以正确区分组织的类别，准确辨别神经、血管、肌腱和肌肉之间的关系。在减少再损伤的情况下，彻底清除污染、失活的组织，保留腱鞘及肌间隔，对于肌腱、神经、血管断端均行显微清创。肌腱修复采用腱内“U”字缝合，断端连接处再以7—0无损伤尼龙线绕腱周作连续缝合。由于腱鞘的特殊功能 [2] ，肌腱修复后，常规用1—0丝线缝合腱鞘，如有缺损，游离脂肪组织填充于腱周，起到压迫止血及润滑的作用。以肌间隔为界区分每块肌肉，行“8”字缝合，修复肌肉，血管、神经损伤，均应在无张力下吻合，用9—0无损伤缝线行神经外膜与束膜联合缝合，血管则以10—0尼龙线行端端吻合，对伴有尺动脉或桡动脉损伤者，不可随便结扎，以免造成术后远端缺血，影响功能。术后石膏固定3周，期间每日嘱病人作少量活动各关节，拆除石膏后，即开始在医生指导下行系统化功能锻炼，主动与被动相结合，循序渐进。将术前准确的伤情判断，术中精细的显微外科治疗，术后系统化的康复措施有机地结合在一起，形成了整套的治疗体系，使病人肢体功能能够得到最大限度的恢复。
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笔者体会显微镜下修复肌腱、血管、神经的优点是:(1)手术操作精细，再损伤小;(2)肌腱对合整齐，吻合口光滑，抗拉力强，减少了肌腱的粘连;(3)保证了血管及血管吻合口的质量;(4)神经对位精确，缝线组织反应轻，利于神经的再生。(5)术前准确的伤情判断及术中精细的手术操作是良好功能康复的基础，系统化的功能锻炼是功能康复的重要保证。
参考文献
1 丁自海，裴国献.手外科解剖与临床.济南:山东科学技术出版社，1993，186.
2 田万成.断指再植方法的改进与应用.中华显微外科杂志，1989，4:235.
作者单位:264002山东烟台解放军第107医院创伤骨科中心
(编辑曲 全), http://www.100md.com
关键词 前臂损伤/外科手术 系统化治疗 功能康复
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2004)03-0234-02
自1992年以来，我们将前臂及腕部锐性伤术前准确的伤情判断，术中精细的显微外科治疗，术后系统化的康复措施有机地结合在一起，形成了整套的治疗体系，1993年后对此类损伤全部采用这一治疗方案。自1993年4月～1999年临床应用98例，取得满意疗效。现进行回顾性分析。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男77例，女21例。年龄17～56岁，平均30.2岁。受伤季节:春季9例，夏季48例，秋季34例，冬季7例。致伤物:玻璃伤37例，刀伤48例，其它锐器伤13例。意外伤41例，斗殴伤38例，自伤19例。受伤距手术时间最短20min，最长12h，平均60min。受伤部位:前臂47例，腕部51例;掌侧58例，背侧40例。其中伤情自远侧腕横纹至前臂中远1/3间78例，前臂上1/3间20例。完全离断5例，不完全离断8例，全部患者均有肌腱或肌肉的损伤。合并神经伤70例，血管伤75例，全身烧伤2例。
1.2 系统化治疗与功能康复措施
1.2.1 术前准确的伤情判断病人接诊后，除迅速的用无菌敷料加压包扎止血外，应尽量准确的对伤情作出判断。根据病人伤手的姿势，及残存的运动功能可以判断出哪些肌腱或肌肉是断裂的。仔细检查手部感觉，判定神经损伤情况。通过观察手的色泽、张力、毛细血管反应以及Allen’s 试验，了解动脉血管受伤的情况。X线片检查了解是否合并有骨折。
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1.2.2 精细的手术治疗 本组手术时均采用臂丛麻醉，于止血带下操作。手术野清晰，组织暴露充分，可以正确区分组织的类别，准确辨别神经、血管、肌腱和肌肉之间的关系。在减少再损伤的情况下，彻底清除污染、失活的组织，保留腱鞘及肌间隔，对于肌腱、神经、血管断端均行显微清创。肌腱修复采用腱内“U”字缝合，断端连接处再以7-0无损伤尼龙线绕腱周作连续缝合。由于腱鞘的特殊功能 [1] ，肌腱修复后，常规用1-0丝线缝合腱鞘，用缺损，游离脂肪组织填充于腱周，起到压迫止血及润滑的作用。以肌间隔为界区分每块肌肉，行“8”字缝合，修复肌肉。血管、神经损伤，均应在无张力下吻合，用9-0无损伤缝线行神经外膜与束膜联合缝合，血管则以10-0尼龙线行端端吻合。对伴有尺动脉或桡动脉损伤者，不可随便结扎，以免造成术后远端缺血，影响功能。
1.2.3 系统化的康复训练计划
1.2.3.1 医疗体育康复 手部去除内外固定后进行，持续3个疗程(每疗程10天，间隔3天，每次不少于30min)。(1)砂袋法，主要进行虎口挛缩的被动牵拉及关节的被动伸支直，初期宜用挛缩的被动牵拉及关节伸直，250g重砂袋，视关节活动范围逐渐加重，最重不超过21500g。(2)弹性橡皮筋法，弹性橡皮筋编织成筛底状，指插入网眼中主动抓和伸展，锻炼手指活动范围，防止肌腱粘连。(3)健身球法，用手指揣摩健身球，磨练手指活动的灵活性，并促进手指感觉恢复。(4)手握力圈法，指抓握力圈，增强手部肌力。
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1.2.3.2 物理治疗康复 应用物理疗法，对于促进创面修复，软化疤痕，改善功能和减轻后遗症等具有明显作用。(1)高压氧治疗，术后2周开始，氧压0.2MPa，每次60min，每日1次，共10次。(2)代频电磁场刺激，去除内外固定物后进行，参数1.7Hz、(5～6)～10—‘T、正弦波形，每日1次，每次60min，共14次。(3)石蜡疗法，腕部伤口完全愈合后进行，浸法，每次30min，每日1次，10次1疗程，共2疗程。
1.2.3.3 作业训练康复 应用有目的、经过选择的作业活动，对患者治疗，是促进断指功能进一步改善的重要手段，常在体疗和理疗结束后进行。(1)日常生活训练，如穿衣、用餐、个人卫生、洗浴、用厕等。(2)家务操作训练，如烹调、备餐、洗熨衣服、清洁居室、使用家电等。(3)工艺疗法，选用粘土塑像、陶土工艺、编织、刺绣及捏面人等工艺治疗，不仅改善手指精细动作，而且可转移对疾病注意力，医治患者心理创伤。(4)职业技巧训练，根据患者兴趣、工作性质和手功能状况，选择如木工、机缝、纺织、打字及珠算等作用，患者既可取得报酬，又得到了锻炼。(5)儿童玩耍训练，小儿生性好动，选择垒积木、拍皮球、绘画、弹琴、玩玩具等活动，功能恢复较满意。
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1.2.3.4 功能重建术 (1)屈指肌腱粘连松解术，粘连松解后，腱鞘或腱周充填脂肪组织，并辅以早期被动活动。(2)肌腱缺如或变性，采用同源肌腱移植。(3)感觉障碍行神经探查松解或移植术，肢体缺血者行动静脉转流术。
1.2.4 心理医学康复(贯穿于康复训练的全过程) 手术治疗期，针对患者恐惧、悲观绝望心理，进行劝导和安慰，消除紧张情绪，保证断指成活。在康复早期，向患者及其亲属讲明早期康复的重要性，使患者树立战胜困难、刻苦训练、迟早恢复手功能的信心和决心。晚期康复时，针对患者的文化水平和工种，区别对待，使其正确面对现实，积极配合功能重建术，充分发掘手指康复潜能，早日重返工作岗位。
2 结果
治疗结果:本组98例除1例合并全身烧伤感染外，余均愈合良好。本组98例均获得8～36个月的随访，术后神经功能根据感觉、运动六级综合评定，分为四级别:M4S3+以上为优，M4S3为良，M2S2为可，M1S1以下为差。本组中 优76例，良12例，可6例，差4例。肌腱功能按TAM系统评定法，优74例，良16例，可6例，差2例。
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3 讨论
本文前臂及腕部锐性伤以青年人居多，夏秋季多发，与受伤者着衣单薄有关。多因意外事故致伤。本组创口比较整齐，虽然肌腱、血管、神经在同一平面损伤，手术复杂，但由于污染及组织挫伤轻，加上系统化治疗体系及功能康复措施，故术后效果满意。及时准确的判断伤情是手术成功的前提条件。术前认真询问病史，了解致伤物的形状、大小和性质，以帮助诊断伤口内部情况。局部检查时，应按一定顺序进行，主要对感觉、运动及血液循环方面作仔细的检查，防止漏诊、误诊发生，由于神经与动脉相伴行，所以合并神经外损伤时，即使末端血运良好，也要注意伤侧动脉情况。本组神经动脉共同损伤68例。本组手术时均采用臂丛麻醉，于止血带下操作。手术野清晰，组织暴露充分，可以正确区分组织的类别，准确辨别神经、血管、肌腱和肌肉之间的关系。在减少再损伤的情况下，彻底清除污染、失活的组织，保留腱鞘及肌间隔，对于肌腱、神经、血管断端均行显微清创。肌腱修复采用腱内“U”字缝合，断端连接处再以7—0无损伤尼龙线绕腱周作连续缝合。由于腱鞘的特殊功能 [2] ，肌腱修复后，常规用1—0丝线缝合腱鞘，如有缺损，游离脂肪组织填充于腱周，起到压迫止血及润滑的作用。以肌间隔为界区分每块肌肉，行“8”字缝合，修复肌肉，血管、神经损伤，均应在无张力下吻合，用9—0无损伤缝线行神经外膜与束膜联合缝合，血管则以10—0尼龙线行端端吻合，对伴有尺动脉或桡动脉损伤者，不可随便结扎，以免造成术后远端缺血，影响功能。术后石膏固定3周，期间每日嘱病人作少量活动各关节，拆除石膏后，即开始在医生指导下行系统化功能锻炼，主动与被动相结合，循序渐进。将术前准确的伤情判断，术中精细的显微外科治疗，术后系统化的康复措施有机地结合在一起，形成了整套的治疗体系，使病人肢体功能能够得到最大限度的恢复。
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笔者体会显微镜下修复肌腱、血管、神经的优点是:(1)手术操作精细，再损伤小;(2)肌腱对合整齐，吻合口光滑，抗拉力强，减少了肌腱的粘连;(3)保证了血管及血管吻合口的质量;(4)神经对位精确，缝线组织反应轻，利于神经的再生。(5)术前准确的伤情判断及术中精细的手术操作是良好功能康复的基础，系统化的功能锻炼是功能康复的重要保证。
参考文献
1 丁自海，裴国献.手外科解剖与临床.济南:山东科学技术出版社，1993，186.
2 田万成.断指再植方法的改进与应用.中华显微外科杂志，1989，4:235.
作者单位:264002山东烟台解放军第107医院创伤骨科中心
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