甲状腺功能亢进症合并糖尿病的手术治疗
【摘要】 目的 探讨甲状腺功能亢进症(以下简称甲亢)合并糖尿病的围手术期处理。方法 对32例甲亢合并糖尿病患者，以他巴唑控制甲亢症状，口服降糖药，术前2d使用胰岛素皮下或静脉注射控制血糖作术前准备，在颈丛神经麻醉下行双侧甲状腺次全切除术，术中及术后2d静脉使用胰岛素控制血糖，后改口服降糖药。结果 本组无手术死亡，暂时性低钙血症2例，无神经损伤、术后出血及切口感染，均不用输血。随访23例，1～4年无甲亢复发。结论 甲亢合并糖尿病不是手术禁忌，目前手术仍是有效而便捷的治疗方法，控制甲亢症状及血糖水平对于病人安全度过围手术期是非常重要的。
关键词 甲状腺功能亢进症 糖尿病 外科手术
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2004)03-0262-02
对于甲亢合并糖尿病的外科治疗，如何控制甲亢症状及血糖是手术成功和减少并发症的关键。我院自1997～2003年间收治的2502例甲亢手术患者，其中32例合并糖尿病，现报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组32例，男2例，女30例;年龄在35～62岁;全部病例均合并2型糖尿病，6例同时还合并甲亢性心脏病，32例中10例为plummer病，其余的为Graves病，甲亢病情6个月～8年不等，入院后才查出糖尿病的25例，7例入院前已查出合并糖尿病并曾口服降糖药。全部患者入院前曾规则或不规则服用他巴唑或丙基硫氧嘧啶等抗甲状腺药物。
1.2 围手术期处理 本组患者入院前甲亢症状基本得到控制，入院后，给予卢戈氏液作术前准备，心率快的给予心得安。糖尿病治疗包括饮食、口服降糖药治疗，术前2d，术中、术后2d加用胰岛素治疗，适当安排三餐的热量供应，全部病人采用口服降糖药，(优降糖或达美康)，若尿糖及空腹血糖偏高的，术前2d始用胰岛素把空腹血糖(FPG)控制在10mmol/L以下，术中按1∶5(胰岛素∶糖)在含糖液中加入胰岛素或使用生理盐水，术后亦按同样的比例，给予胰岛素2d，然后改用口服降糖药，监视血糖及尿糖的变化来调节药物剂量。
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1.3 治疗结果 本组病例全部在颈丛麻醉下行双侧甲状腺次全切除术，本组无手术死亡，术后未发生甲亢危象，暂时性低钙血症2例，无神经损伤、术后出血，所有切口均甲级愈合，本组获得随访23例，随访1～4年，无甲亢复发。
2 讨论
2.1 甲亢合并糖尿病的特点及手术治疗的必要性 甲亢与糖尿病并存或相继发病，一般均诊断甲亢合并糖尿病，发病原因目前倾向于遗传和自身免疫因素，是两者并存或相继发病的基础，故临床上较为常见。甲亢与糖尿病并存的诊断，临床上往往易因甲亢的症状突出而忽视糖尿病的存在，反之亦然。凡甲亢患者有明显多尿多饮症状，甲亢控制后仍明显消瘦或甲亢正规治疗后而症状未能如期控制者，应考虑并存糖尿病的可能。1999年WHO的糖尿病诊断标准为:糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)，或空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)，或OGTT试验中2hPG水平≥11.1mmol/L(200mg/dl) [1] 。此外糖尿病患者在血糖良好控制下出现难以解释的消瘦、心动过速、低热等症状应警惕并存甲亢的可能，而甲亢的诊断不难。甲亢合并糖尿病应与甲亢引起的一般糖代谢紊乱鉴别，后者为空腹血糖正常或略高，餐后0.5h或1h血糖增高，2h或3h几乎均降至正常。本组病人有25例入院后才查出并存糖尿病，占78%(25/32)，应引起重视。本组病人均为2型糖尿病，年龄超过35岁，这与2型糖尿病多见于成年人是一致的。甲亢合并糖尿病强调两病兼治，控制甲亢可改善病人的高代谢症候群及糖代谢紊乱。Graves病外科手术、药物治疗、放射治疗三种方法中，国内目前仍以外科手术为最有效而便捷的方法，已公认其复发率比药物治疗低。由于药物治疗需时较长，病人不易坚持，常用的甲硫咪唑仍具有一定的毒副作用，常因此而被迫停药，病者往往用药不规范而致病情加重，终至损害心脏，尤其是合并心脏病者。笔者从事甲亢外科治疗中，甲亢合并心脏病者多是上述原因所致，部分是由于误诊，长期得不到有效治疗而引起。 131 碘对Graves病治疗近年比较普及，一般认为安全、简单、经济，但治疗后“甲减”率高于外科治疗，近年笔者遇到经 131 碘治疗后来诊者，多为用药后症状控制不满意，但到内科复查，因血清甲状腺激素水平已降至正常，而认为不需再用药治疗，但自觉高代谢与交感神经兴奋症状并未消失，尤其是我们对 131 碘治疗后无效或复发再手术治疗的病例中，半数原因尚伴有突眼加重而要求手术的。多项临床研究显示甲亢术后缓解率、复发率，突眼加重或发生率，“甲减”发生率均优于或类似药物及 131 碘治疗。对plummer病，尤以胸内型或有压迫症状者，手术仍是目前最有效的方法，既可切除肿物又可消除甲亢，尤其对甲状腺结节的良恶性鉴别，临床上除晚期之外，症状无法鉴别，辅助检查除针吸细胞学检查或术中快速冰冻切片病理检查外，目前尚无其它可靠方法，故对plummer病的治疗及确诊首选仍为外科手术。
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甲亢合并糖尿病由于甲状腺激素分泌增多，可影响胰岛素释放，使血糖升高，加重糖尿病病情 [2] ，而糖尿病血糖控制不佳，可使基础代谢率增加，给甲亢术前准备及术后处理带来困难 [3] 。由于糖尿病病人细胞免疫功能低下，中性粒细胞趋化功能和吞噬功能低下，而糖尿病性微血管病变致组织循环障碍，能量供应不足，低蛋白血症，组织渗透压增加造成全身及局部抵抗力下降，容易发生局部及全身感染。另外糖尿病尚多合并有心血管疾病，手术的风险增大，术前如何控制甲亢症状及控制血糖是手术成功及术后顺利康复的关键。
2.2 术前准备 甲亢合并糖尿病术前准备涉及到控制甲亢症状及降低血糖两方面内容。首先，在控制甲亢症状的基础上控制血糖，使病人血糖控制在正常范围。本组病人，入院前甲亢症状已得到控制，入院后用卢戈氏液做术前准备，同时服用优降糖或达美康等口服降糖药物。病人情绪稳定，睡眠良好，体重增加，脉率<90次/min，基础代谢率<+20%，甲亢手术时机成熟 [4] 。此时在原来口服降糖药的基础上，术前2d静脉加用胰岛素，保证空腹血糖(FPG)维持在5.6～9.0mmol/L，无酮症或酸中毒情况，可进行手术，术中及术后2d再静脉使用胰岛素控制血糖，保证病人术中安全及术后顺利恢复。血糖监测一般于手术前测血糖一次，术中测一次，术后4～5h复测一次。术中注意不要出现低血糖，不然，可能出现神经病后果。糖尿病一般不使用心得安，但对脉搏较快的，为缩短住院时间，减少费用，在监控血糖下使用心得安能达到满意效果，另对合并甲亢心脏病要全面评估心功能状态，控制心功能在Ⅰ～Ⅱ级。术前、术中使用肌苷、参麦等营养心肌药物，使心功能处于较好的状态，为手术提供条件。
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2.3 手术方法及并发症的预防 手术中充分暴露上极，通 过解剖分开甲状腺气管间隙，通过巾钳牵引，增加上极血管的暴露及处理。术中不常规解剖喉返神经，并注意保留后被膜的完整。紧贴上极结扎甲状腺上血管分支，可避免经环甲关节后方入喉之前的一段喉返神经和喉上神经损伤 [5] 。峡部处理时应当尽量减少对气管的刺激，轻柔操作，避免气管痉挛造成不良结果。据文献报道，甲亢术后出现甲状旁腺功能低下为1.6%～9.1% [6] ，处理甲状腺后方时应紧贴甲状腺真被膜，并保留后被膜完整，本组病例采取囊内结扎甲状腺下动脉分支，有利于减少术后低钙血症的发生。本组2例低钙症状均发生于手术后16～24h内，静注10%葡萄糖酸钙10～20ml后8h恢复。术前有效地控制甲亢症状，术中轻柔避免挤压，术后使用糖皮质激素，能有效预防甲状腺危象的发生。术前用足量碘剂，处理上极时近心端双重结扎或缝扎，可减少术后出血。残留腺体以6～8g为宜。尽量缩小手术范围，减少组织损伤，简化手术步骤，缩短手术时间。糖尿病病人由于内分泌代谢紊乱，机体多种防御功能缺陷，全身及切口感染机会明显增加，本组病人术后强化使用了抗生素，术后无切口感染。
, 百拇医药
参考文献
1 叶任高.内科学，第6版.北京:人民卫生出版社，2004，787-815.
2 吕久玲.糖尿病合并甲状腺疾病.国外医学·内分泌学分册，1985，(3):120.
3 赵文娟，牛祺衡，杨立延，等.糖尿病合并甲状腺功能亢进20例分析.青岛医学院学报，1993，29(3):224.
4 吴在德.外科学，第5版.北京:人民卫生出版社，2000，336-341.
5 戴植本.甲状腺手术并发症及处理.实用外科杂志，1993，13(6)，6:330-331.
6 吕新生，房献平.甲状腺、乳腺外科，长沙:湖南科学技术出版社，1997，296-312.
作者单位:422000湖南省邵阳市卫生学校附属医院
(收稿日期:2004-01-11)
(编辑青 山), http://www.100md.com
关键词 甲状腺功能亢进症 糖尿病 外科手术
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2004)03-0262-02
对于甲亢合并糖尿病的外科治疗，如何控制甲亢症状及血糖是手术成功和减少并发症的关键。我院自1997～2003年间收治的2502例甲亢手术患者，其中32例合并糖尿病，现报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组32例，男2例，女30例;年龄在35～62岁;全部病例均合并2型糖尿病，6例同时还合并甲亢性心脏病，32例中10例为plummer病，其余的为Graves病，甲亢病情6个月～8年不等，入院后才查出糖尿病的25例，7例入院前已查出合并糖尿病并曾口服降糖药。全部患者入院前曾规则或不规则服用他巴唑或丙基硫氧嘧啶等抗甲状腺药物。
1.2 围手术期处理 本组患者入院前甲亢症状基本得到控制，入院后，给予卢戈氏液作术前准备，心率快的给予心得安。糖尿病治疗包括饮食、口服降糖药治疗，术前2d，术中、术后2d加用胰岛素治疗，适当安排三餐的热量供应，全部病人采用口服降糖药，(优降糖或达美康)，若尿糖及空腹血糖偏高的，术前2d始用胰岛素把空腹血糖(FPG)控制在10mmol/L以下，术中按1∶5(胰岛素∶糖)在含糖液中加入胰岛素或使用生理盐水，术后亦按同样的比例，给予胰岛素2d，然后改用口服降糖药，监视血糖及尿糖的变化来调节药物剂量。
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1.3 治疗结果 本组病例全部在颈丛麻醉下行双侧甲状腺次全切除术，本组无手术死亡，术后未发生甲亢危象，暂时性低钙血症2例，无神经损伤、术后出血，所有切口均甲级愈合，本组获得随访23例，随访1～4年，无甲亢复发。
2 讨论
2.1 甲亢合并糖尿病的特点及手术治疗的必要性 甲亢与糖尿病并存或相继发病，一般均诊断甲亢合并糖尿病，发病原因目前倾向于遗传和自身免疫因素，是两者并存或相继发病的基础，故临床上较为常见。甲亢与糖尿病并存的诊断，临床上往往易因甲亢的症状突出而忽视糖尿病的存在，反之亦然。凡甲亢患者有明显多尿多饮症状，甲亢控制后仍明显消瘦或甲亢正规治疗后而症状未能如期控制者，应考虑并存糖尿病的可能。1999年WHO的糖尿病诊断标准为:糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)，或空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)，或OGTT试验中2hPG水平≥11.1mmol/L(200mg/dl) [1] 。此外糖尿病患者在血糖良好控制下出现难以解释的消瘦、心动过速、低热等症状应警惕并存甲亢的可能，而甲亢的诊断不难。甲亢合并糖尿病应与甲亢引起的一般糖代谢紊乱鉴别，后者为空腹血糖正常或略高，餐后0.5h或1h血糖增高，2h或3h几乎均降至正常。本组病人有25例入院后才查出并存糖尿病，占78%(25/32)，应引起重视。本组病人均为2型糖尿病，年龄超过35岁，这与2型糖尿病多见于成年人是一致的。甲亢合并糖尿病强调两病兼治，控制甲亢可改善病人的高代谢症候群及糖代谢紊乱。Graves病外科手术、药物治疗、放射治疗三种方法中，国内目前仍以外科手术为最有效而便捷的方法，已公认其复发率比药物治疗低。由于药物治疗需时较长，病人不易坚持，常用的甲硫咪唑仍具有一定的毒副作用，常因此而被迫停药，病者往往用药不规范而致病情加重，终至损害心脏，尤其是合并心脏病者。笔者从事甲亢外科治疗中，甲亢合并心脏病者多是上述原因所致，部分是由于误诊，长期得不到有效治疗而引起。 131 碘对Graves病治疗近年比较普及，一般认为安全、简单、经济，但治疗后“甲减”率高于外科治疗，近年笔者遇到经 131 碘治疗后来诊者，多为用药后症状控制不满意，但到内科复查，因血清甲状腺激素水平已降至正常，而认为不需再用药治疗，但自觉高代谢与交感神经兴奋症状并未消失，尤其是我们对 131 碘治疗后无效或复发再手术治疗的病例中，半数原因尚伴有突眼加重而要求手术的。多项临床研究显示甲亢术后缓解率、复发率，突眼加重或发生率，“甲减”发生率均优于或类似药物及 131 碘治疗。对plummer病，尤以胸内型或有压迫症状者，手术仍是目前最有效的方法，既可切除肿物又可消除甲亢，尤其对甲状腺结节的良恶性鉴别，临床上除晚期之外，症状无法鉴别，辅助检查除针吸细胞学检查或术中快速冰冻切片病理检查外，目前尚无其它可靠方法，故对plummer病的治疗及确诊首选仍为外科手术。
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甲亢合并糖尿病由于甲状腺激素分泌增多，可影响胰岛素释放，使血糖升高，加重糖尿病病情 [2] ，而糖尿病血糖控制不佳，可使基础代谢率增加，给甲亢术前准备及术后处理带来困难 [3] 。由于糖尿病病人细胞免疫功能低下，中性粒细胞趋化功能和吞噬功能低下，而糖尿病性微血管病变致组织循环障碍，能量供应不足，低蛋白血症，组织渗透压增加造成全身及局部抵抗力下降，容易发生局部及全身感染。另外糖尿病尚多合并有心血管疾病，手术的风险增大，术前如何控制甲亢症状及控制血糖是手术成功及术后顺利康复的关键。
2.2 术前准备 甲亢合并糖尿病术前准备涉及到控制甲亢症状及降低血糖两方面内容。首先，在控制甲亢症状的基础上控制血糖，使病人血糖控制在正常范围。本组病人，入院前甲亢症状已得到控制，入院后用卢戈氏液做术前准备，同时服用优降糖或达美康等口服降糖药物。病人情绪稳定，睡眠良好，体重增加，脉率<90次/min，基础代谢率<+20%，甲亢手术时机成熟 [4] 。此时在原来口服降糖药的基础上，术前2d静脉加用胰岛素，保证空腹血糖(FPG)维持在5.6～9.0mmol/L，无酮症或酸中毒情况，可进行手术，术中及术后2d再静脉使用胰岛素控制血糖，保证病人术中安全及术后顺利恢复。血糖监测一般于手术前测血糖一次，术中测一次，术后4～5h复测一次。术中注意不要出现低血糖，不然，可能出现神经病后果。糖尿病一般不使用心得安，但对脉搏较快的，为缩短住院时间，减少费用，在监控血糖下使用心得安能达到满意效果，另对合并甲亢心脏病要全面评估心功能状态，控制心功能在Ⅰ～Ⅱ级。术前、术中使用肌苷、参麦等营养心肌药物，使心功能处于较好的状态，为手术提供条件。
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2.3 手术方法及并发症的预防 手术中充分暴露上极，通 过解剖分开甲状腺气管间隙，通过巾钳牵引，增加上极血管的暴露及处理。术中不常规解剖喉返神经，并注意保留后被膜的完整。紧贴上极结扎甲状腺上血管分支，可避免经环甲关节后方入喉之前的一段喉返神经和喉上神经损伤 [5] 。峡部处理时应当尽量减少对气管的刺激，轻柔操作，避免气管痉挛造成不良结果。据文献报道，甲亢术后出现甲状旁腺功能低下为1.6%～9.1% [6] ，处理甲状腺后方时应紧贴甲状腺真被膜，并保留后被膜完整，本组病例采取囊内结扎甲状腺下动脉分支，有利于减少术后低钙血症的发生。本组2例低钙症状均发生于手术后16～24h内，静注10%葡萄糖酸钙10～20ml后8h恢复。术前有效地控制甲亢症状，术中轻柔避免挤压，术后使用糖皮质激素，能有效预防甲状腺危象的发生。术前用足量碘剂，处理上极时近心端双重结扎或缝扎，可减少术后出血。残留腺体以6～8g为宜。尽量缩小手术范围，减少组织损伤，简化手术步骤，缩短手术时间。糖尿病病人由于内分泌代谢紊乱，机体多种防御功能缺陷，全身及切口感染机会明显增加，本组病人术后强化使用了抗生素，术后无切口感染。
, 百拇医药
参考文献
1 叶任高.内科学，第6版.北京:人民卫生出版社，2004，787-815.
2 吕久玲.糖尿病合并甲状腺疾病.国外医学·内分泌学分册，1985，(3):120.
3 赵文娟，牛祺衡，杨立延，等.糖尿病合并甲状腺功能亢进20例分析.青岛医学院学报，1993，29(3):224.
4 吴在德.外科学，第5版.北京:人民卫生出版社，2000，336-341.
5 戴植本.甲状腺手术并发症及处理.实用外科杂志，1993，13(6)，6:330-331.
6 吕新生，房献平.甲状腺、乳腺外科，长沙:湖南科学技术出版社，1997，296-312.
作者单位:422000湖南省邵阳市卫生学校附属医院
(收稿日期:2004-01-11)
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