原位肝移植手术并发症的预防和治疗
【摘要】 目的 通过对23例活体及尸体原位肝移植近期并发症的成因，预防和治疗情况的分析，探讨原位肝移植并发症的原因及防治对策，以提高肝移植的成功率。方法 回顾性分析23例肝移植患者发生近期并发症的原因及预防、治疗过程，并与文献报告的并发症防治方法进行对比以寻找防治的较佳对策。结果 本组23例患者中肝硬化伴原发性肝癌11例，肝炎后肝硬化、门脉高压、脾大、脾功能亢进8例，其中有上消化道出血史5例，Caroli’s病、Wilson’s病、原发性胆汁性肝硬化、硬化性胆管炎致肝硬化各1例。男16例，女7例，年龄为3～49岁，平均年龄40.8岁。出现各类近期并发症者25例次，6例为较大量腹腔出血，4例呼吸系统感染，2例胆道感染，1例肝动脉血栓形成，2例肾功不全，1例急性肺水肿，上消化道出血，急性排斥反应及病毒感染各1例。经有针对性的预防和治疗后，除2例分别因为急性肺水肿和原发性移植物无功能(PNF)并出血于术后1月内死亡外，其余患者均痊愈出院，最长存活者已达77月，总生存率为91.3%。结论 肝移植后早期并发症部分可以预防，一旦并发症发生，早期发现和处理将可能使患者较快痊愈。
, 百拇医药
关键词 肝移植 肝硬化 并发症
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2004)04-0309-03
Prevention and treatment of postoperativecomplications
in orthotopic liver transplantation Song
Zhenshun，Ti Zhenyu，Liu Zhengcai，et al.
Department of Hepato-Biliary Surgery，Xijing Hospital，Xi’an710032.
【Abstract】 Objective To analyze postoperative complications of23cases ofliver transplantations.The preˉvention and treatment of these complications were discussed and summarized in order to improve both patient and graft survival.Methods A retrospective study of23consecutive liver transplantation was performed.The causes，prevention and the treatment procedures of the complications were analyzed to figure out the better means to decrease the compliˉcation rate.Results Out of23liver transplant recipients，the original diseases consist of11cases of cirrhosis and hepatocarcinoma，8with cirrhosis，portal hypertension，splenomegaly and hypersplenia(5with hematemesis history)，1Caroli’s disease，1Wilson’s disease，1Primary Biliary Cirrhosis，1Sclerosing Cholangitis.Among them，16male，7feˉmale and aged from3～49years old.Graft functioned in21cases，1patient died from primary graft non-function(PGN)the other one died from acute pulmonaryedema.The complications include6abdominal hemorrhage，4pulˉmonary infection，2biliary tract infection，1hepatic artery thrombosis，2acute renal dysfunction，1acute pulmonary edema，1hemorrhage of upper digestive tract，1acute rejection and1hepatitis B infection.All recipients were followed up from2weeks to77months.The longest survival recipient is a6years child with living donor transplantation.The total survival rate is91.3%in this group.Conclusion Most early complicationscan be prevented，once happened，an early detection and treatment procedure should be taken.
, 百拇医药
Key words liver transplantation complications prevention treatment
自上世纪60年代世界首例人同种肝移植成功后，肝移植已逐渐成为终末期肝病治疗的有效手段。随着80年代起器官保存方法、外科手术技术的改进及新的免疫抑制剂的问世，肝移植在全世界范围内呈现加速发展的趋势，全世界现已施行肝移植超过10万例。我国自90年代起，已施行肝移植术1000余例 [1] ，且有加速发展的趋势。我国肝移植术后生存率尚未达到发达国家的水平，术后并发症的发生率较高，现结合我院施行的23例肝移植结果，对术后近期并发症的防治进行总结和讨论。
1 资料和方法
1.1 一般资料 我院自1997年6月～2003年10月共施行原位部分或全肝移植23例，其中男16例，女7例。活体部分肝移植4例，全肝移植19例，年龄3～49岁，平均40.8岁，肝硬化21例，占全部病例的91.3%，乙型肝炎后肝硬化18例，酒精性肝硬化2例(其中1例合并肝炎后肝硬化)，胆汁性肝硬化，硬化性胆管炎，Caroli’s病、Wilson’s病各1例。肝炎后肝硬化患者中11例有原发性肝癌，1例合并有布-加氏综合征。肝硬化合并有肝衰竭1例，合并肾功不全3例。术前检查HBsAg阳性者18例，HBV-DNA阳性者10例，HBeAb阳性1例。Child分级A级4例，B级8例，C级11例，供受体ABO血型相符者22例，不相符者1例。术前有上腹部手术史者5例。
, http://www.100md.com
1.2 方法 本组中4例行活体部分肝移植术(已另文报告)。19例全肝移植中，供肝均采用经腹主动脉、门静脉插管同时灌注UW液1～1.5L。16例为经典术式，3例为背驮式，其中1例合并布-加氏综合征者还同时施行了肝上下腔静脉移植。18例均未行术中转流。无肝期55～270min，平均126.1min，术中输血1720～14880ml，平均4165.4ml。15例患者术中行自体血回输。手术时间340～990min，平均452.5min。门静脉均为供受间端端吻合，肝动脉吻合均为供受者肝固有或肝总动脉端-端吻合。胆道吻合19例为胆总管-胆总管端端吻合，4例为胆总管空肠Roux-en-Y吻合，胆道吻合后置细硅胶管引流10例，未置管引流13例。
1.3 术后处理 本组20例术后均预防性使用第3代头孢菌素，一般5～7天后停药，对有感染者，则根据感染部位的细菌培养结果选择敏感抗生素。免疫抑制剂的应用:20例为FK-506加激素的二联用药，其中17例因术后4～8天出现不同程度的肝、肾毒性而降低FK-506的用量并加用MMF(骁悉胶囊)，4例患者出院后因经济因素改用CsA。2例术前肾功不全者术前及术后使用赛尼哌1mg/kg各1次，术后5～6天开始使用FK-506。对疑为急性排斥者，常规行肝穿刺活检，后16例患者中HBsAg阳性者，术前后使用拉米呋啶和术中、术后使用HBIg。肝癌患者术后行全身静脉化疗。患者出院后定期随访，前3个月1次/2周，4～6月1次/月，7～12月1次/2月，一年后每3个月复查肝胆、胰B超，肝、肾功能，乙肝标志物HBsAg及HBsAb定量，FK-506或CsA血药浓度后值，肝癌患者还行AFP定量检查及胸片检查。
, http://www.100md.com
2 结果
本组23例随访时间为2周～6年，围手术期死亡2例，存活21例，生存率达91.3%。死亡2例中，1例为术后第12天发生急性肺水肿，另1例为术中出现肾功能衰竭后并发全身多处出血死亡。存活超过1年者7例，最长存活者已超过6年。术后共发生并发症25例次(见表1)，主要为腹腔出血和感染。
表1 23例肝移植术后并发症
本组中活体肝移植术后14天出现肝动脉血栓形成1例，经 全身使用纤溶酶原激活剂、尿激酶等药物后，肝动脉血栓逐渐溶解，经治疗痊愈。术后上消化道出血1例，亦经治疗出血停止。急性排斥反应1例，发生率为4.3%，甲基强的松龙冲击加用硫唑嘌呤后缓解。术后2周内腹腔出血5例，均经开腹止血后痊愈。1例患者发生呼吸道毛霉菌及细菌混合感染，1例胆道真菌感染经抗霉菌治疗后痊愈。6例(26.1%)出现腹腔出血，均开腹止血。
, 百拇医药 3 讨论
3.1 手术并发症
(1)血管并发症:由于移植入的肝脏血供在早期无侧支，因而移植物的存活完全依赖于门静脉和肝动脉的血供，早期出现的门静脉或肝动脉血栓均应及时发现和处理，否则会造成肝组织的坏死而难以逆转。血管吻合技术的完善及术后预防血栓形成是最重要的两个环节。肝动脉血栓形成的发生率约1.35%～10.4% [2，3] 。术后每天行彩色多普勒检查，有助于早期发现肝动脉血栓，必要时可行血管造影进一步证实。本组中1例原位活体辅助性血型不合部分肝移植患者术后第14天出现肝动脉血栓，由于及时发现，故行全身抗凝及溶栓治疗，在血栓溶解后出现腹腔内出血，遂于术后第16天开腹止血，术中检查肝动脉血栓已消失，自体及植入肝之间脾窝处有积血、渗血，经妥善止血并减少抗凝药物用量后，腹腔出血停止。本组中有3例为儿童，血管口径小，另有1例成人供肝其右动脉起源于肠系膜上动脉，获取供肝时切断，直径仅2mm。上述肝动脉吻合均获得成功，无血管并发症发生。我们认为，应由经过系统训练的有经验的外科医师来完成动脉吻合。本组中无门静脉及下腔静脉并发症发生。由于新植入肝需要数日时间才能逐步恢复肝功能，因而术后早期患者凝血功能较差，多处于低凝血状态，可不用抗凝药，待患者肝功、凝血功能正常后，则可给予较和缓的丹参注射液及少量低分子肝素，预防肝动脉和门静脉血栓形成。肝动脉血栓形成后，应立即采取抗凝、溶栓治疗，无效时，可行介入血管腔内血栓切除术。必要时可开腹重建肝动脉血流。
, http://www.100md.com
(2)胆道并发症:常见的胆道并发症为早期的胆漏及晚期的胆管狭窄等，胆道并发症的发生率可高达8%～20% [4，5] ，本组中轻度胆漏1例，每日胆汁漏出量约30ml，经保守治疗痊愈。1例小儿活体肝移植术后出现三次胆道感染，其胆道重建方式为肝总管空肠吻合，其胆道感染多发生于便秘时，可能与肠道压力高致返流诱发胆管炎，均经保守治疗痊愈。我们近期所行胆道重建方式均为供受者肝总管-胆总管端端吻合，不放置引流管，效果较好。本组中1例于术后32天复查B超提示:肝下液性暗区，诊断为:胆管狭窄，经B超引导下穿刺引流及经内镜鼻胆管引流等保守治疗无效后，于移植术后96天行剖腹探查术，术中发现胆道狭窄，胆泥塑型为胆管状(图1)，经行Roux-en-Y式胆肠吻合后，术后恢复好。我们认为，保证供受者胆道的良好血供，吻合口无明显张力及适当的针距，肝动脉吻合后有正常血供，取肝时胆道的充分冲洗及吻合后尽量不放置引流管是减少胆道并发症的重要环节。
(3)腹腔内出血:多因手术中止血不彻底、完善及术后凝血功能不全所致，一般发生率约为5.8% [6] 。本组因术后腹腔内出血而再手术止血者达6例(26.1%)，其中两例图1胆管内胆泥塑型(肝移植术后96天，因胆管狭窄，梗阻性黄疸剖腹探查后，于胆总管及左右肝管内发现胆泥塑型)为活体肝移植，主要出血原因是肝断面或血管吻合和十二指肠球部上缘及胃壁、右肾上腺等处，均经再次手术止血痊愈。可靠的血管吻合技术，术前、术中凝血功能不全的纠正，减少术中出、输血量及关腹前妥善的止血是减少术后早期腹腔内出血的关键。一般说来，术后腹腔引流为血性液体且100ml/h，应用止血药物无效者，应考虑开腹止血。
, http://www.100md.com
(4)消化道并发症:本组中一例小儿活体移植患者于手术后第3天出现上消化道出血，经使用凝血酶和质子泵抑制剂奥美拉唑后出血停止。此例消化道出血可能为应激性溃疡，因此我们主张在手术后仍使用H 2 受体阻滞剂以预防应激性溃疡，另外大剂量激素的使用，易诱发上消化道出血，应予以高度重视。
3.2 急性排斥反应 同种异体肝移植后急性排斥的发生常在17.4%～64%之间 [7，8] ，随着对新型免疫抑制剂的认识的不断深入，以CsA和FK-506为基础加MMF和激素三联疗法已得到广泛应用，本组早期使用CsA或FK-506加激素的二联疗法预防急性排斥反应，有1例(4.3%)活体部分肝移植患者于术后第11天出现急性排斥反应，经穿刺活检证实，后经过加大CsA用量，激素冲击及硫唑嘌呤后缓解。有4例患者在使用FK-506加激素的二联疗法后第4～7天出现神经系统及肾毒性，降低FK-506用量并加用MMF后，神经系统症状及肾功能逐渐改善。此外，2例术前肾功能不全的患者在手术当日及术后第5天分别使用1mg/kg赛尼哌(Zenapax)静注，FK-506至肾功基本正常时开始使用，收到了良好的效果。我们注意到，国外使用FK-506的剂量较大，而本组病例使用FK-506的二联疗法时，我们一般于第一周控制FK-506谷值浓度在10～15ng/ml，1月内控制在8～10ng/ml，三联疗法时第一周谷值浓度在8～10ng/ml，一周后5～10ng/ml，收到满意效果。
, http://www.100md.com
3.3 感染并发症 Echaniz等人报道肝移植术后感染并发症可高达66% [9] 。
(1)细菌感染:由于我国肝移植患者中大多有长期慢性肝脏病史，其机体的免疫功能较差。而肝 移植本身是一项侵袭性大，时间较长的手术，加之手术前后大量免疫抑制药物的应用，患者的抵抗能力差，感染发生率较高。本组中2例发生肺部细菌感染，其中1例为细菌和毛霉菌混合感染，2例为胆道感染，总细菌感染率为17.4%，4例患者均按药敏试验改用敏感抗生素痊愈。我们认为，每日或隔日血、痰等分泌物培养+药敏试验，有助于早期发现细菌感染并为选择合适的抗生素提供依据，此外，早期脱离呼吸机和加强呼吸肌功能锻炼及有效的咳痰对减少肺部感染至关重要。(2)真菌感染:肝移植后真菌感染的发生率可高达20.6% [9] ，本组中有1例发生呼吸道毛霉菌感染，经使用二性霉素B脂质体(安浮特克)治疗后痊愈。我们体会到，缩短抗生素的使用时间至术后5～7天，早期进食及加强口腔咽喉部的护理，可有效的降低呼吸道和消化道真菌的感染率。(3)病毒感染:文献报道肝移植术后病毒感染率可高达41.8% [9] ，本组中有1例发生病毒感染，经口服无环鸟苷，抗病毒颗粒后痊愈。本组中有1例术前HBsAg阴性患者术后10月检出乙肝标志物(HBsAg，HBeAg，HBcAb阳性)，经用拉米呋啶，HBIg后好转。我们术后常规使用更昔洛韦或阿昔洛韦抗病毒，未出现巨细胞病毒等感染，取得满意效果。
, 百拇医药
参考文献
1 郑树森.重视肝移植围手术期处理提高我国肝移植的技术水平.中国实用外科杂志，2003，23(5):257-258.
2 Heffron TG，Pillen T，Welch D，et al.Hepatic artery thrombosis in pediˉatric liver transplantation.Transplant Proc，2003，35(4):1447-1448.
3 Nishida S，Kato T，Levi D，et al.Effect of protocol Doppler ultrasonograˉphy and urgent revascularization on early hepatic artery thrombosis after pediatric liver transplantation.Arch Surg，2002，137(11):1279-1283.
, http://www.100md.com
4 Fleck A，Zanotelli ML，Meine M，et al.Biliary tract complications after orthotopic liver transplantation in adult patients.Transplant Proc，2002，34(2):519-520.
5 Jagannath S，Kalloo AN.Biliary Complications After Liver Transplantaˉtion.Curr Treat Options Gastroenterol，2002，5(2):101-112.
6 Bresson-Hadni S，Guerzider P，Miguet JP，et al.Complications in52liver transplantations excluding graft rejection.Gastroenterol Clin Biol，1990，14(5):474-482.
, http://www.100md.com
7 Christa Tippner，Bjorn Nashan，Ken Hoshino，et al.Clinical and subclinˉical acute rejection early after liver transplantation:Contributing factors and relevance for the long-term course.Transplantation，2001，72(6):1122-1128.
8 Russell H.Wiesner，A.Jake Demetris，et al.Acute Hepatic Allograft Reˉjection:Incidence，Risk Factors，and Impact on Outcome.Hepatology，1998，28(3):638-645.
9 Echaniz A，Pita S，Otero A，et al.Incidence，risk factors and influence onsurvival of infectious complications in liver transplantation.Enferm Infecc Microbiol Clin，2003，May，21(5):224-231.
作者单位:710032陕西西安第四军医大学西京医院肝胆外科
(编辑青 山), http://www.100md.com
, 百拇医药
关键词 肝移植 肝硬化 并发症
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2004)04-0309-03
Prevention and treatment of postoperativecomplications
in orthotopic liver transplantation Song
Zhenshun，Ti Zhenyu，Liu Zhengcai，et al.
Department of Hepato-Biliary Surgery，Xijing Hospital，Xi’an710032.
【Abstract】 Objective To analyze postoperative complications of23cases ofliver transplantations.The preˉvention and treatment of these complications were discussed and summarized in order to improve both patient and graft survival.Methods A retrospective study of23consecutive liver transplantation was performed.The causes，prevention and the treatment procedures of the complications were analyzed to figure out the better means to decrease the compliˉcation rate.Results Out of23liver transplant recipients，the original diseases consist of11cases of cirrhosis and hepatocarcinoma，8with cirrhosis，portal hypertension，splenomegaly and hypersplenia(5with hematemesis history)，1Caroli’s disease，1Wilson’s disease，1Primary Biliary Cirrhosis，1Sclerosing Cholangitis.Among them，16male，7feˉmale and aged from3～49years old.Graft functioned in21cases，1patient died from primary graft non-function(PGN)the other one died from acute pulmonaryedema.The complications include6abdominal hemorrhage，4pulˉmonary infection，2biliary tract infection，1hepatic artery thrombosis，2acute renal dysfunction，1acute pulmonary edema，1hemorrhage of upper digestive tract，1acute rejection and1hepatitis B infection.All recipients were followed up from2weeks to77months.The longest survival recipient is a6years child with living donor transplantation.The total survival rate is91.3%in this group.Conclusion Most early complicationscan be prevented，once happened，an early detection and treatment procedure should be taken.
, 百拇医药
Key words liver transplantation complications prevention treatment
自上世纪60年代世界首例人同种肝移植成功后，肝移植已逐渐成为终末期肝病治疗的有效手段。随着80年代起器官保存方法、外科手术技术的改进及新的免疫抑制剂的问世，肝移植在全世界范围内呈现加速发展的趋势，全世界现已施行肝移植超过10万例。我国自90年代起，已施行肝移植术1000余例 [1] ，且有加速发展的趋势。我国肝移植术后生存率尚未达到发达国家的水平，术后并发症的发生率较高，现结合我院施行的23例肝移植结果，对术后近期并发症的防治进行总结和讨论。
1 资料和方法
1.1 一般资料 我院自1997年6月～2003年10月共施行原位部分或全肝移植23例，其中男16例，女7例。活体部分肝移植4例，全肝移植19例，年龄3～49岁，平均40.8岁，肝硬化21例，占全部病例的91.3%，乙型肝炎后肝硬化18例，酒精性肝硬化2例(其中1例合并肝炎后肝硬化)，胆汁性肝硬化，硬化性胆管炎，Caroli’s病、Wilson’s病各1例。肝炎后肝硬化患者中11例有原发性肝癌，1例合并有布-加氏综合征。肝硬化合并有肝衰竭1例，合并肾功不全3例。术前检查HBsAg阳性者18例，HBV-DNA阳性者10例，HBeAb阳性1例。Child分级A级4例，B级8例，C级11例，供受体ABO血型相符者22例，不相符者1例。术前有上腹部手术史者5例。
, http://www.100md.com
1.2 方法 本组中4例行活体部分肝移植术(已另文报告)。19例全肝移植中，供肝均采用经腹主动脉、门静脉插管同时灌注UW液1～1.5L。16例为经典术式，3例为背驮式，其中1例合并布-加氏综合征者还同时施行了肝上下腔静脉移植。18例均未行术中转流。无肝期55～270min，平均126.1min，术中输血1720～14880ml，平均4165.4ml。15例患者术中行自体血回输。手术时间340～990min，平均452.5min。门静脉均为供受间端端吻合，肝动脉吻合均为供受者肝固有或肝总动脉端-端吻合。胆道吻合19例为胆总管-胆总管端端吻合，4例为胆总管空肠Roux-en-Y吻合，胆道吻合后置细硅胶管引流10例，未置管引流13例。
1.3 术后处理 本组20例术后均预防性使用第3代头孢菌素，一般5～7天后停药，对有感染者，则根据感染部位的细菌培养结果选择敏感抗生素。免疫抑制剂的应用:20例为FK-506加激素的二联用药，其中17例因术后4～8天出现不同程度的肝、肾毒性而降低FK-506的用量并加用MMF(骁悉胶囊)，4例患者出院后因经济因素改用CsA。2例术前肾功不全者术前及术后使用赛尼哌1mg/kg各1次，术后5～6天开始使用FK-506。对疑为急性排斥者，常规行肝穿刺活检，后16例患者中HBsAg阳性者，术前后使用拉米呋啶和术中、术后使用HBIg。肝癌患者术后行全身静脉化疗。患者出院后定期随访，前3个月1次/2周，4～6月1次/月，7～12月1次/2月，一年后每3个月复查肝胆、胰B超，肝、肾功能，乙肝标志物HBsAg及HBsAb定量，FK-506或CsA血药浓度后值，肝癌患者还行AFP定量检查及胸片检查。
, http://www.100md.com
2 结果
本组23例随访时间为2周～6年，围手术期死亡2例，存活21例，生存率达91.3%。死亡2例中，1例为术后第12天发生急性肺水肿，另1例为术中出现肾功能衰竭后并发全身多处出血死亡。存活超过1年者7例，最长存活者已超过6年。术后共发生并发症25例次(见表1)，主要为腹腔出血和感染。
表1 23例肝移植术后并发症
本组中活体肝移植术后14天出现肝动脉血栓形成1例，经 全身使用纤溶酶原激活剂、尿激酶等药物后，肝动脉血栓逐渐溶解，经治疗痊愈。术后上消化道出血1例，亦经治疗出血停止。急性排斥反应1例，发生率为4.3%，甲基强的松龙冲击加用硫唑嘌呤后缓解。术后2周内腹腔出血5例，均经开腹止血后痊愈。1例患者发生呼吸道毛霉菌及细菌混合感染，1例胆道真菌感染经抗霉菌治疗后痊愈。6例(26.1%)出现腹腔出血，均开腹止血。
, 百拇医药 3 讨论
3.1 手术并发症
(1)血管并发症:由于移植入的肝脏血供在早期无侧支，因而移植物的存活完全依赖于门静脉和肝动脉的血供，早期出现的门静脉或肝动脉血栓均应及时发现和处理，否则会造成肝组织的坏死而难以逆转。血管吻合技术的完善及术后预防血栓形成是最重要的两个环节。肝动脉血栓形成的发生率约1.35%～10.4% [2，3] 。术后每天行彩色多普勒检查，有助于早期发现肝动脉血栓，必要时可行血管造影进一步证实。本组中1例原位活体辅助性血型不合部分肝移植患者术后第14天出现肝动脉血栓，由于及时发现，故行全身抗凝及溶栓治疗，在血栓溶解后出现腹腔内出血，遂于术后第16天开腹止血，术中检查肝动脉血栓已消失，自体及植入肝之间脾窝处有积血、渗血，经妥善止血并减少抗凝药物用量后，腹腔出血停止。本组中有3例为儿童，血管口径小，另有1例成人供肝其右动脉起源于肠系膜上动脉，获取供肝时切断，直径仅2mm。上述肝动脉吻合均获得成功，无血管并发症发生。我们认为，应由经过系统训练的有经验的外科医师来完成动脉吻合。本组中无门静脉及下腔静脉并发症发生。由于新植入肝需要数日时间才能逐步恢复肝功能，因而术后早期患者凝血功能较差，多处于低凝血状态，可不用抗凝药，待患者肝功、凝血功能正常后，则可给予较和缓的丹参注射液及少量低分子肝素，预防肝动脉和门静脉血栓形成。肝动脉血栓形成后，应立即采取抗凝、溶栓治疗，无效时，可行介入血管腔内血栓切除术。必要时可开腹重建肝动脉血流。
, http://www.100md.com
(2)胆道并发症:常见的胆道并发症为早期的胆漏及晚期的胆管狭窄等，胆道并发症的发生率可高达8%～20% [4，5] ，本组中轻度胆漏1例，每日胆汁漏出量约30ml，经保守治疗痊愈。1例小儿活体肝移植术后出现三次胆道感染，其胆道重建方式为肝总管空肠吻合，其胆道感染多发生于便秘时，可能与肠道压力高致返流诱发胆管炎，均经保守治疗痊愈。我们近期所行胆道重建方式均为供受者肝总管-胆总管端端吻合，不放置引流管，效果较好。本组中1例于术后32天复查B超提示:肝下液性暗区，诊断为:胆管狭窄，经B超引导下穿刺引流及经内镜鼻胆管引流等保守治疗无效后，于移植术后96天行剖腹探查术，术中发现胆道狭窄，胆泥塑型为胆管状(图1)，经行Roux-en-Y式胆肠吻合后，术后恢复好。我们认为，保证供受者胆道的良好血供，吻合口无明显张力及适当的针距，肝动脉吻合后有正常血供，取肝时胆道的充分冲洗及吻合后尽量不放置引流管是减少胆道并发症的重要环节。
(3)腹腔内出血:多因手术中止血不彻底、完善及术后凝血功能不全所致，一般发生率约为5.8% [6] 。本组因术后腹腔内出血而再手术止血者达6例(26.1%)，其中两例图1胆管内胆泥塑型(肝移植术后96天，因胆管狭窄，梗阻性黄疸剖腹探查后，于胆总管及左右肝管内发现胆泥塑型)为活体肝移植，主要出血原因是肝断面或血管吻合和十二指肠球部上缘及胃壁、右肾上腺等处，均经再次手术止血痊愈。可靠的血管吻合技术，术前、术中凝血功能不全的纠正，减少术中出、输血量及关腹前妥善的止血是减少术后早期腹腔内出血的关键。一般说来，术后腹腔引流为血性液体且100ml/h，应用止血药物无效者，应考虑开腹止血。
, http://www.100md.com
(4)消化道并发症:本组中一例小儿活体移植患者于手术后第3天出现上消化道出血，经使用凝血酶和质子泵抑制剂奥美拉唑后出血停止。此例消化道出血可能为应激性溃疡，因此我们主张在手术后仍使用H 2 受体阻滞剂以预防应激性溃疡，另外大剂量激素的使用，易诱发上消化道出血，应予以高度重视。
3.2 急性排斥反应 同种异体肝移植后急性排斥的发生常在17.4%～64%之间 [7，8] ，随着对新型免疫抑制剂的认识的不断深入，以CsA和FK-506为基础加MMF和激素三联疗法已得到广泛应用，本组早期使用CsA或FK-506加激素的二联疗法预防急性排斥反应，有1例(4.3%)活体部分肝移植患者于术后第11天出现急性排斥反应，经穿刺活检证实，后经过加大CsA用量，激素冲击及硫唑嘌呤后缓解。有4例患者在使用FK-506加激素的二联疗法后第4～7天出现神经系统及肾毒性，降低FK-506用量并加用MMF后，神经系统症状及肾功能逐渐改善。此外，2例术前肾功能不全的患者在手术当日及术后第5天分别使用1mg/kg赛尼哌(Zenapax)静注，FK-506至肾功基本正常时开始使用，收到了良好的效果。我们注意到，国外使用FK-506的剂量较大，而本组病例使用FK-506的二联疗法时，我们一般于第一周控制FK-506谷值浓度在10～15ng/ml，1月内控制在8～10ng/ml，三联疗法时第一周谷值浓度在8～10ng/ml，一周后5～10ng/ml，收到满意效果。
, http://www.100md.com
3.3 感染并发症 Echaniz等人报道肝移植术后感染并发症可高达66% [9] 。
(1)细菌感染:由于我国肝移植患者中大多有长期慢性肝脏病史，其机体的免疫功能较差。而肝 移植本身是一项侵袭性大，时间较长的手术，加之手术前后大量免疫抑制药物的应用，患者的抵抗能力差，感染发生率较高。本组中2例发生肺部细菌感染，其中1例为细菌和毛霉菌混合感染，2例为胆道感染，总细菌感染率为17.4%，4例患者均按药敏试验改用敏感抗生素痊愈。我们认为，每日或隔日血、痰等分泌物培养+药敏试验，有助于早期发现细菌感染并为选择合适的抗生素提供依据，此外，早期脱离呼吸机和加强呼吸肌功能锻炼及有效的咳痰对减少肺部感染至关重要。(2)真菌感染:肝移植后真菌感染的发生率可高达20.6% [9] ，本组中有1例发生呼吸道毛霉菌感染，经使用二性霉素B脂质体(安浮特克)治疗后痊愈。我们体会到，缩短抗生素的使用时间至术后5～7天，早期进食及加强口腔咽喉部的护理，可有效的降低呼吸道和消化道真菌的感染率。(3)病毒感染:文献报道肝移植术后病毒感染率可高达41.8% [9] ，本组中有1例发生病毒感染，经口服无环鸟苷，抗病毒颗粒后痊愈。本组中有1例术前HBsAg阴性患者术后10月检出乙肝标志物(HBsAg，HBeAg，HBcAb阳性)，经用拉米呋啶，HBIg后好转。我们术后常规使用更昔洛韦或阿昔洛韦抗病毒，未出现巨细胞病毒等感染，取得满意效果。
, 百拇医药
参考文献
1 郑树森.重视肝移植围手术期处理提高我国肝移植的技术水平.中国实用外科杂志，2003，23(5):257-258.
2 Heffron TG，Pillen T，Welch D，et al.Hepatic artery thrombosis in pediˉatric liver transplantation.Transplant Proc，2003，35(4):1447-1448.
3 Nishida S，Kato T，Levi D，et al.Effect of protocol Doppler ultrasonograˉphy and urgent revascularization on early hepatic artery thrombosis after pediatric liver transplantation.Arch Surg，2002，137(11):1279-1283.
, http://www.100md.com
4 Fleck A，Zanotelli ML，Meine M，et al.Biliary tract complications after orthotopic liver transplantation in adult patients.Transplant Proc，2002，34(2):519-520.
5 Jagannath S，Kalloo AN.Biliary Complications After Liver Transplantaˉtion.Curr Treat Options Gastroenterol，2002，5(2):101-112.
6 Bresson-Hadni S，Guerzider P，Miguet JP，et al.Complications in52liver transplantations excluding graft rejection.Gastroenterol Clin Biol，1990，14(5):474-482.
, http://www.100md.com
7 Christa Tippner，Bjorn Nashan，Ken Hoshino，et al.Clinical and subclinˉical acute rejection early after liver transplantation:Contributing factors and relevance for the long-term course.Transplantation，2001，72(6):1122-1128.
8 Russell H.Wiesner，A.Jake Demetris，et al.Acute Hepatic Allograft Reˉjection:Incidence，Risk Factors，and Impact on Outcome.Hepatology，1998，28(3):638-645.
9 Echaniz A，Pita S，Otero A，et al.Incidence，risk factors and influence onsurvival of infectious complications in liver transplantation.Enferm Infecc Microbiol Clin，2003，May，21(5):224-231.
作者单位:710032陕西西安第四军医大学西京医院肝胆外科
(编辑青 山), http://www.100md.com