显微血管减压术治疗三叉神经痛(附20例报告)
【摘要】 目的 介绍显微血管减压术治疗三叉神经痛并评估其疗效。方法 对20例三叉神经痛患者采用乙状窦后锁孔入路。用Teflon棉行三叉神经根显微血管减压术治疗。结果疗效优者17例(85%)，良者2例(10%)。临床总有效率95%。结论 锁孔入路显微血管减压术治疗三叉神经痛，是治疗本病行之有效的方法之一，治愈率高，复发率低。关键词 三叉神经痛 锁孔入路 显微血管减压术
【文献标识码】 A 【文章编号】1609-6614(2004)06-0503-02
Microvascular decompression for treatment of trigeminal neuralgia
(attached20cases report)
Bai Wentao，Cheng Baochun，Liu Tao.
, http://www.100md.com
Department of Neurosurgery，The Fourth Hospital of Hefei City，Anhui230022.
【Abstract】 Objective To introduce a method of microangio-depression for trigeminal neuralgia and evaluate its efficacy.Methods Posterior approach of sigmoid sinus and Teflon cotton was used to push away the microvessel was taken for treating20patients with trieminal neuralgia.Results Follow-up efficacy of twelve to thirty-six months:17of20patients(85%)was execellent and two(10%)was good.Total effective rate for the patients was95%.Conclusion Keyhole approach microrascular decompression is a radical method for trigeminal neuralgia with high cure rate and low recurrence rate.
, 百拇医药
Key words trigeminal neuralgia keyhole approach microvascular decompression
三叉神经痛(trigeminal neuralgia，TN)病人有相当一部分是因三叉神经进脑干处(root entry zone，REN)存在血管压迫所致，目前显微血管减压术(microvascular decompression，MVD)已成为治疗三叉神经痛的一种有效方法。我院自1999年～2002年8月应用显微血管减压术治疗20例TN病人，取得了满意疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 男13例，女7例，年龄45～79岁，平均为58.5岁，病程2～20年，平均7.2年。左侧痛9例，右侧痛11例，疼痛分布区域:Ⅱ支痛2例，Ⅲ支痛3例，Ⅰ、Ⅱ支均痛者2例，Ⅱ、Ⅲ支均痛者13例。有明确扳机点15例，分别为鼻唇沟8例，面颊部6例，口角1例，疼痛伴发溢泪者3例，伴高血压者8例。本组病例均曾口服卡马西平、苯妥英钠等药物治疗无效而行手术治疗，其中9例曾经封闭治疗，3例针灸。本组有7例查头颅CT未见异常，随访1例复发。
, 百拇医药
1.2 手术方法 全部病例均在全麻下手术。手术体位采用患侧向上侧卧位，头部抬高30°，采用乳突后横切口，向背侧水平切开，长约4～5cm，乳突牵开器扩开，在乳突背侧，枕骨鳞部做骨窗，直径2.0cm，前方显露乙状窦背侧缘，上方暴露横窦下缘，锁孔入路Y形切开硬脑膜并悬吊，显微镜下用脑压板将小脑半球推开，放出脑脊液，逐步向桥小脑角深入，将小脑压向内下方，电凝切断阻挡入路的岩静脉，暴露三叉神经根。剪开贴附在神经根上的蛛网膜，直分到神经根入桥脑处，寻找压迫神经根的血管，用显微剥离子(圆头)钝性分离压迫血管，用Teflon棉塞入血管和神经之间。如为肿瘤，切除包裹或压迫神经根的肿瘤组织，生理盐水冲洗术野，查无渗血后，缝合硬脑膜，外覆明胶海绵并缝合头皮全层。
1.3 术中所见 责任血管是指压迫三叉神经而引起临床疼痛症状的血管，常见的为小脑上动脉、小脑前下动脉、小脑后下动脉、基底动脉、岩静脉等，可以是一支，也可以是多支联合，本组20例中压迫三叉神经感觉根区的责任血管有:小脑上动脉12例，小脑前下动脉及分支2例，小脑上动脉合并小脑前下动脉4例，椎动脉压迫1例。单纯(岩)静脉压迫1例，8例可见蛛网膜增厚粘连牵拉固定。
, 百拇医药
2 结果
术后疗效判定 [1] :术后疼痛完全消失，不再需要其它任何治疗的视为疗效优;疼痛减轻可需服用药物或服药量减少，以及多支疼痛至单支疼痛的均视为疗效良;病人疼痛无缓解视为疗效差。本组随访时间为12～36个月。疗效优者17例(85%)，疗效良者2例(10%)，疗效差者1例，临床总有效率为95%，主观满意率为85%，随访1例复发。有关并发症:19例术后1周内有低颅压综合征，如头痛、头晕，经补液纠正低颅压后渐消失。术后发生口角疱疹2例，患侧面舌麻木1例，1周后症状均消失，脑脊液漏并切口延迟愈合1例，经切口加强缝合及抗炎治疗后漏液停止，1例脑干梗塞死亡，术后无颅内感染病例。
3 讨论
3.1 病因 关于三叉神经痛的病因学，曾有过许多假说，最早由Cushing提出机械压迫三叉神经根可能引起疼痛的假说。1929年Dandy开始研究三叉神经痛与血管压迫的关系，1934年Dandy手术证实了血管和肿瘤压迫可导致三叉神经痛 [2] ，20世纪60年代Gardner [3]提出小脑桥脑角异常位置的血管压迫三叉神经后根可引起疼痛发作，其原理解释为:由于血管对神经的长期压迫，导致受压部的神经纤维产生局限的脱髓鞘变，以致相邻的两纤维之间发生“短路”，微小的触觉刺激可通过短路传入中枢，而中枢传出的冲动亦可经过短路变为传入冲动，如此反复积累，达到痛觉神经元的“阈值”而引起疼痛发作。Jannetta [4] 从1975年起通过研究提出后颅窝异位血管对三叉神经根的压迫是引起疼痛的主要原因，并以显微血管减压术进行治疗，取得了较好疗效。国内左焕琮 [5] 报告100例手术，100%有血管压迫。指出血管压迫为原发三叉神经痛最主要原因。目前，三叉神经根桥脑入口处受到压迫及神经根脱髓鞘病变引起三叉神经痛，在这一点上认识基本趋于一致。本组病因主要情况与文献报告相一致。
, 百拇医药
2.2 治疗 对于三叉神经痛的治疗，常规仍首先采用药物等保守治疗，若久治不愈则可选用显微血管减压术治疗。MVD可以保留三叉神经功能，较少遗留永久性神经功能障碍，是首选手术治疗方法 [6] 。近年该术在临床上应用逐渐广泛，成为顽固性原发性三叉神经痛的重要手术治疗方法之一。
MVD的近期有效率为90%～95 [7] 。本组患者采用显微血管减压术后疗效优者占85%，总有效率为95%，绝大多数疼痛消失，与文献报告一致，采用乙状窦后入路小切口锁孔入颅，免除了传统手术入路中的无效开颅部分，减小了开颅手术创伤，缩短了开关颅时间，术中出血少，并发症少，降低了传统手术中的医源性并发症;通过合理体位，利用蛛网膜下腔自然间隙到达病变，最大限度地减少和避免脑牵拉，而颅内视野随深度增加而扩大，以最小的手术创伤获得与常规开颅手术同样的、甚至更好效果 [8] 。且术中通过调整显微镜的角度增大视野，扩大探查范围，准确判断责任血管，防止遗漏。显微镜下切除肿瘤可完好保留神经功能，同时Teflon棉重量轻、柔软、富有弹性，遇脑脊液即膨胀，垫入后使责任血管和神经距离增大，且不易脱落，减少了复发的机会， 为避免术后复发，术中在探查桥小脑角区时，应认真分辨血管和神经，最重要的是分辨出责任血管，以便获确切疗效。
, 百拇医药
乙状窦后小切口锁孔入路，缩短了病人住院时间，康复快，节省医疗费用，对年老患者也适宜，本组65岁以上患者5人，均未输血。本组随访1例疼痛复发，说明MVD效果可靠。MVD疼痛复发率为10%～20%，复发原因归纳为错认或遗漏责任血管，侵犯动脉是短的穿通动脉时，减压垫片放置不当、滑脱、过多，减压不充分或造成对神经根新的压迫，新的血管压迫，减压区的炎症反应等 [3，7] 。由于MVD是一种开颅手术，故这种手术有一定的风险，术后死亡率0～2.8% [3] ，本组有1例脑干梗塞死亡。但MVD治愈率高，长期效果最好，并且造成的面部感觉障碍最少，其风险性或重要的并发症和死亡率与其它手术方法相近，MVD是目前三叉神经痛外科治疗的首选方法。
参考文献
1 李善泉，张晓华，郑彦，等.显微血管减压术治疗三叉神经痛预后因素的分析.中国神经精神疾病杂志，1998，3:146-147.
, http://www.100md.com
2 Burchiel KL，Miocorovascular decompression，Jneurosurg，1990，72(4):671.
3 王忠诚.神经外科学，第2版，武汉:湖北科学技术出版社，1998，852.
4 Jannetta PL.Vascular compression is Cause of Trigeminal Neuralgia.APS Journal，1993，2(4):217.
5 左焕琮，姜节良，郑丰红，等.后颅凹微血管减压手术治疗三叉神经痛初步报告.中华神经外科杂志，1986，2(3):233.
6 王忠诚.神经外科手术学，北京:科学技术出版社，2000，480.
7 孙涛，齐腾伸二郎，徐军，等.三叉神经痛显微血管减压术的远期疗效观察.中华神经外科杂志，1998，14:356.
8 万经海，赵兵.锁孔神经外科.国外医学神经病学神经外科学分册，2001，28:342.
作者单位:230022安徽省合肥市第四人民医院神经外科
(编辑罗 彬), http://www.100md.com
【文献标识码】 A 【文章编号】1609-6614(2004)06-0503-02
Microvascular decompression for treatment of trigeminal neuralgia
(attached20cases report)
Bai Wentao，Cheng Baochun，Liu Tao.
, http://www.100md.com
Department of Neurosurgery，The Fourth Hospital of Hefei City，Anhui230022.
【Abstract】 Objective To introduce a method of microangio-depression for trigeminal neuralgia and evaluate its efficacy.Methods Posterior approach of sigmoid sinus and Teflon cotton was used to push away the microvessel was taken for treating20patients with trieminal neuralgia.Results Follow-up efficacy of twelve to thirty-six months:17of20patients(85%)was execellent and two(10%)was good.Total effective rate for the patients was95%.Conclusion Keyhole approach microrascular decompression is a radical method for trigeminal neuralgia with high cure rate and low recurrence rate.
, 百拇医药
Key words trigeminal neuralgia keyhole approach microvascular decompression
三叉神经痛(trigeminal neuralgia，TN)病人有相当一部分是因三叉神经进脑干处(root entry zone，REN)存在血管压迫所致，目前显微血管减压术(microvascular decompression，MVD)已成为治疗三叉神经痛的一种有效方法。我院自1999年～2002年8月应用显微血管减压术治疗20例TN病人，取得了满意疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 男13例，女7例，年龄45～79岁，平均为58.5岁，病程2～20年，平均7.2年。左侧痛9例，右侧痛11例，疼痛分布区域:Ⅱ支痛2例，Ⅲ支痛3例，Ⅰ、Ⅱ支均痛者2例，Ⅱ、Ⅲ支均痛者13例。有明确扳机点15例，分别为鼻唇沟8例，面颊部6例，口角1例，疼痛伴发溢泪者3例，伴高血压者8例。本组病例均曾口服卡马西平、苯妥英钠等药物治疗无效而行手术治疗，其中9例曾经封闭治疗，3例针灸。本组有7例查头颅CT未见异常，随访1例复发。
, 百拇医药
1.2 手术方法 全部病例均在全麻下手术。手术体位采用患侧向上侧卧位，头部抬高30°，采用乳突后横切口，向背侧水平切开，长约4～5cm，乳突牵开器扩开，在乳突背侧，枕骨鳞部做骨窗，直径2.0cm，前方显露乙状窦背侧缘，上方暴露横窦下缘，锁孔入路Y形切开硬脑膜并悬吊，显微镜下用脑压板将小脑半球推开，放出脑脊液，逐步向桥小脑角深入，将小脑压向内下方，电凝切断阻挡入路的岩静脉，暴露三叉神经根。剪开贴附在神经根上的蛛网膜，直分到神经根入桥脑处，寻找压迫神经根的血管，用显微剥离子(圆头)钝性分离压迫血管，用Teflon棉塞入血管和神经之间。如为肿瘤，切除包裹或压迫神经根的肿瘤组织，生理盐水冲洗术野，查无渗血后，缝合硬脑膜，外覆明胶海绵并缝合头皮全层。
1.3 术中所见 责任血管是指压迫三叉神经而引起临床疼痛症状的血管，常见的为小脑上动脉、小脑前下动脉、小脑后下动脉、基底动脉、岩静脉等，可以是一支，也可以是多支联合，本组20例中压迫三叉神经感觉根区的责任血管有:小脑上动脉12例，小脑前下动脉及分支2例，小脑上动脉合并小脑前下动脉4例，椎动脉压迫1例。单纯(岩)静脉压迫1例，8例可见蛛网膜增厚粘连牵拉固定。
, 百拇医药
2 结果
术后疗效判定 [1] :术后疼痛完全消失，不再需要其它任何治疗的视为疗效优;疼痛减轻可需服用药物或服药量减少，以及多支疼痛至单支疼痛的均视为疗效良;病人疼痛无缓解视为疗效差。本组随访时间为12～36个月。疗效优者17例(85%)，疗效良者2例(10%)，疗效差者1例，临床总有效率为95%，主观满意率为85%，随访1例复发。有关并发症:19例术后1周内有低颅压综合征，如头痛、头晕，经补液纠正低颅压后渐消失。术后发生口角疱疹2例，患侧面舌麻木1例，1周后症状均消失，脑脊液漏并切口延迟愈合1例，经切口加强缝合及抗炎治疗后漏液停止，1例脑干梗塞死亡，术后无颅内感染病例。
3 讨论
3.1 病因 关于三叉神经痛的病因学，曾有过许多假说，最早由Cushing提出机械压迫三叉神经根可能引起疼痛的假说。1929年Dandy开始研究三叉神经痛与血管压迫的关系，1934年Dandy手术证实了血管和肿瘤压迫可导致三叉神经痛 [2] ，20世纪60年代Gardner [3]提出小脑桥脑角异常位置的血管压迫三叉神经后根可引起疼痛发作，其原理解释为:由于血管对神经的长期压迫，导致受压部的神经纤维产生局限的脱髓鞘变，以致相邻的两纤维之间发生“短路”，微小的触觉刺激可通过短路传入中枢，而中枢传出的冲动亦可经过短路变为传入冲动，如此反复积累，达到痛觉神经元的“阈值”而引起疼痛发作。Jannetta [4] 从1975年起通过研究提出后颅窝异位血管对三叉神经根的压迫是引起疼痛的主要原因，并以显微血管减压术进行治疗，取得了较好疗效。国内左焕琮 [5] 报告100例手术，100%有血管压迫。指出血管压迫为原发三叉神经痛最主要原因。目前，三叉神经根桥脑入口处受到压迫及神经根脱髓鞘病变引起三叉神经痛，在这一点上认识基本趋于一致。本组病因主要情况与文献报告相一致。
, 百拇医药
2.2 治疗 对于三叉神经痛的治疗，常规仍首先采用药物等保守治疗，若久治不愈则可选用显微血管减压术治疗。MVD可以保留三叉神经功能，较少遗留永久性神经功能障碍，是首选手术治疗方法 [6] 。近年该术在临床上应用逐渐广泛，成为顽固性原发性三叉神经痛的重要手术治疗方法之一。
MVD的近期有效率为90%～95 [7] 。本组患者采用显微血管减压术后疗效优者占85%，总有效率为95%，绝大多数疼痛消失，与文献报告一致，采用乙状窦后入路小切口锁孔入颅，免除了传统手术入路中的无效开颅部分，减小了开颅手术创伤，缩短了开关颅时间，术中出血少，并发症少，降低了传统手术中的医源性并发症;通过合理体位，利用蛛网膜下腔自然间隙到达病变，最大限度地减少和避免脑牵拉，而颅内视野随深度增加而扩大，以最小的手术创伤获得与常规开颅手术同样的、甚至更好效果 [8] 。且术中通过调整显微镜的角度增大视野，扩大探查范围，准确判断责任血管，防止遗漏。显微镜下切除肿瘤可完好保留神经功能，同时Teflon棉重量轻、柔软、富有弹性，遇脑脊液即膨胀，垫入后使责任血管和神经距离增大，且不易脱落，减少了复发的机会， 为避免术后复发，术中在探查桥小脑角区时，应认真分辨血管和神经，最重要的是分辨出责任血管，以便获确切疗效。
, 百拇医药
乙状窦后小切口锁孔入路，缩短了病人住院时间，康复快，节省医疗费用，对年老患者也适宜，本组65岁以上患者5人，均未输血。本组随访1例疼痛复发，说明MVD效果可靠。MVD疼痛复发率为10%～20%，复发原因归纳为错认或遗漏责任血管，侵犯动脉是短的穿通动脉时，减压垫片放置不当、滑脱、过多，减压不充分或造成对神经根新的压迫，新的血管压迫，减压区的炎症反应等 [3，7] 。由于MVD是一种开颅手术，故这种手术有一定的风险，术后死亡率0～2.8% [3] ，本组有1例脑干梗塞死亡。但MVD治愈率高，长期效果最好，并且造成的面部感觉障碍最少，其风险性或重要的并发症和死亡率与其它手术方法相近，MVD是目前三叉神经痛外科治疗的首选方法。
参考文献
1 李善泉，张晓华，郑彦，等.显微血管减压术治疗三叉神经痛预后因素的分析.中国神经精神疾病杂志，1998，3:146-147.
, http://www.100md.com
2 Burchiel KL，Miocorovascular decompression，Jneurosurg，1990，72(4):671.
3 王忠诚.神经外科学，第2版，武汉:湖北科学技术出版社，1998，852.
4 Jannetta PL.Vascular compression is Cause of Trigeminal Neuralgia.APS Journal，1993，2(4):217.
5 左焕琮，姜节良，郑丰红，等.后颅凹微血管减压手术治疗三叉神经痛初步报告.中华神经外科杂志，1986，2(3):233.
6 王忠诚.神经外科手术学，北京:科学技术出版社，2000，480.
7 孙涛，齐腾伸二郎，徐军，等.三叉神经痛显微血管减压术的远期疗效观察.中华神经外科杂志，1998，14:356.
8 万经海，赵兵.锁孔神经外科.国外医学神经病学神经外科学分册，2001，28:342.
作者单位:230022安徽省合肥市第四人民医院神经外科
(编辑罗 彬), http://www.100md.com