鼻筛眶骨折继发畸形的治疗步骤
【摘要】 目的 探讨鼻筛眶骨折继发畸形的治疗方法。方法 针对鼻筛眶骨折继发畸形的特点，提出明确的治疗步骤，即:(1)手术显露;(2)分离鉴别内眦韧带及其所附着的骨片;(3)眶内、下缘复位和重建;(4)重建眶内、下侧壁;(5)内眦复位及固定;(6)鼻支架重建;(7)软组织成形。结果 自1997～2003年，共收治40例患者，均采用上述方法，畸形改善满意。结论 通过建立有序的治疗步骤，鼻筛眶骨折继发的多种复杂的畸形能得到有效改善。
关键词 鼻筛眶骨折 继发畸形
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2004)04-0323-02
鼻筛眶(Naso-orbital-ethmoid，NOE)区位于面中1/3的中央，由额骨鼻突、上颌骨额突、鼻骨、筛骨等交汇而成，周围毗邻许多重要结构。此区骨质薄弱，受损伤后易致多处、多种形式的骨折，且早期往往不能得到有效处理，造成后期多种继发畸形。临床表现为:内眦间距变宽，眼裂变小，眼球内陷，眶缘不齐，鼻根部、鼻梁部塌陷，鼻尖上翘，鼻长轴变短，受伤局部软组织增厚、错位、疤痕等。因畸形涉及内容广泛，发病机理复杂，其治疗难度较大。自1997年8月～2003年2月，我科共收治NOE骨折继发畸形患者40例，我们根据每个患者畸形的特点，总结出一套完整的治疗步骤，现报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组共40例，其中男29例，女11例，年龄13～47岁，平均28岁。本组患者除NOE骨折外，其中5例伴上颌骨骨折，10例伴眶颧骨折，3例伴额眶骨折。入院后需行系统全面体检，冠状位、轴位及三维CT检查，照相及寻找患者受伤前照片，常规实验室检查等。
1.2 发病机理分析 当钝性暴力直接作用于NOE区时，额骨鼻突、鼻骨、筛骨、上颌骨额突、上颌骨梨状孔缘发生不同程度的骨折及移位。鼻根部骨折片向后移位，同时挤压上颌骨额突向两侧移位，导致骨性眶间距增宽。内眦韧带附着处骨折并向两侧移位，造成内眦间距增宽，眼裂变小，内眦角变圆钝。眶内、下壁菲薄的骨质骨折后多向上颌窦及筛窦侧移位，眶腔容积增大，同时眶内软组织向上颌窦及筛窦内疝出，造成眼球内陷。上颌骨额突、梨状孔缘、鼻骨骨折后，鼻支架结构破坏，鼻的支撑结构塌陷或偏曲，鼻背软组织失去支撑后收缩，故而出现短鼻、歪鼻、鞍鼻等畸形。
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1.3 治疗步骤 (1)麻醉，经口插管全麻。(2)手术显露35例取头皮冠状切口+下睑缘下切口，5例取原创伤疤痕切口+下睑缘下切口。骨膜下剥离，充分显露眶上缘、内缘、下缘，额骨鼻突，上颌骨额突，鼻骨等骨性结构。(3)分离鉴别内眦韧带及其所附着骨片。内眦角内侧约3mm处皮下致密性韧带结构即为内眦韧带，25例患者韧带与其所附着骨片一起撕裂移位，7例患者韧带从其附着处撕脱。分离时注意勿损伤泪囊和鼻泪管。(4)眶内、下缘复位及重建。可移动的眶内、下缘大的骨折片重新复位，小的粉碎骨片取出，已畸形愈合的错位骨折片将其突出部位磨去，凹陷缺损区填充Medpor生物材料，复位的骨折片及移植材料用小钛板固定。(5)重建眶内、下壁，矫正眼球内陷。将疝出之眶内容物复位，眶内、下壁缺损用Medpor薄片修复，根据眼球内陷程度确定植入垫片多少，一般不需特殊固定。(6)内眦复位及固定。内眦韧带与附着骨片未撕裂时，将骨片直接用钢丝复位固定，钢丝需穿过鼻骨固定至对侧。撕脱的内眦韧带用钢丝贯穿缝扎后固定在稳定的眶间骨质上。(7)鼻支架重建。将头皮冠状瓣向后翻，骨膜下剥离，于冠状缝后约1cm处之顶骨上取外板7cm×1cm、3cm×1cm各一条，修整成适当大小鼻型，将二骨板重叠，短者在下，用钢丝将二者固定。自右鼻翼缘作1cm长小切口，鼻背筋膜层剥离腔穴，并与冠状切口贯通，将颅骨支架植入。调整支架的位置及角度，用16孔小钛板固定于额骨上。(8)软组织成形。错位软组织及变形的内
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眦作局部改形，增厚的软组织适当修薄，妥善止血，严密缝合，消灭死腔。
1.4 结果 40例患者采用上述方法治疗，畸形改善满意。
2 讨论
NOE区解剖结构复杂，受伤早期得不到彻底有效治疗，易导致骨折畸形愈合，后期出现多种继发畸形。NOE区的解剖特点使术区显露困难，已畸形愈合的骨折片往往无法重新复位，因而NOE骨折应尽可能早期治疗，避免多种继发畸形出现。
NOE骨折继发畸形可分为眶部畸形、内眦间畸形和鼻畸形。眶部畸形主要表现为眼球内陷，治疗重点为眶内容物复位、眶壁重建和眶内填充 [1，2] 。眶壁修补和眶内填充材料主要为自体骨和生物材料，我科多用自体颅骨外板和Medpor6331片状修复体。取自体颅骨外板因创伤大、出血多，我科现已逐渐少用。Medpor6331片取材方便，容易塑形，组织相容性好，我科已逐渐用来取代自体骨移植。内眦间畸形主要表现为内眦间距增宽，内眦角变形。治疗重点为恢复正常骨性眶距，将内眦韧带复位并牢固固定。鼻根部支架的塌陷与内眦部软组织增宽有直接关系，可在鼻支架重建后再做内眦改形。骨性眶间距增宽多为上颌骨额突骨折，骨折片向后和向两侧移位而致。如不能复位，则需将骨折片截掉，恢复骨性内眦间距和形态 [3～5] 。鼻畸形的矫正以重建鼻支架结构和可靠的固定为重点。上颌骨额突及梨状孔缘骨折移位使鼻骨和鼻侧软骨失去支撑，仅作鼻骨的复位或简单的隆鼻术不可能恢复鼻的正常形态。鼻支架多取材自体颅骨外板、下颌骨外板及肋软骨，取颅骨外板不需另做切口，取下颌骨外板切口在口内，手术操作稍复杂。取肋软骨操作相对简单，但胸部遗留明显皮肤切口疤痕是其不足 [1，6] 。我科多取自体颅骨外板和下颌骨外板作鼻支架。鼻支架的固定需寻找稳定参考点，额骨鼻突及鼻骨骨折块都可用做鼻支架的支点。文献报道骨性支架远期有不同程度吸收，但我科病人术后2年随访未见鼻形明显改变。鼻眶间软组织创伤后增厚的机理较复杂，可能与创伤后局部软组织移位、血肿机化、疤痕增生等有关，因而在处理早期创伤时应注意止血及加压包扎。我科曾对3例局部增厚的软组织采用增厚组织部分切除，鼻眶间妥善加压包扎，术后效果尚可。
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参考文献
1 Joseph S.Gruss:Complex nasoethmoid-orbital and midfacial fracˉtures:Role of craniofacial surgical techniques and immediate bone grafting.Ann Plast Surg，1986，17(5):377-390.
2 R.Donald Heine:Naso-orbital-ethmoid injury:Report of a case andreview of the literature.Oral Surg Oral Med Oral Pathol，1990，69(5): 542-549.
3 Dennis M.Crockett:Management of complicated fractures involving the orbitsand nasoethmoid complex in young children.Otolaryngol Clin North Am，1991，24(1):119-137.
, http://www.100md.com
4 Edward EllisⅢ:Sequencing treatment for naso-orbito-ethmoid fracˉtures.J Oral Maxillofacial Surg，1993，51(5):543-558.
5 Bernard L.Markowitz:Management of the medial canthal tendon in naˉsoethmoid orbital fractures:The importance of the central fragment in classification and treatment.Plast Reconstr Surg，1991，87(5):843-853.
6 Lyle S.Leipziger:Nasoethmoid orbital fractures:Current concepts and management principles.Clin Plast Surg，1992，19(1):167-193.
作者单位: 100041 北京中国医学科学院整形外科医院颅颌面外科
(编辑 曲全), http://www.100md.com
关键词 鼻筛眶骨折 继发畸形
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2004)04-0323-02
鼻筛眶(Naso-orbital-ethmoid，NOE)区位于面中1/3的中央，由额骨鼻突、上颌骨额突、鼻骨、筛骨等交汇而成，周围毗邻许多重要结构。此区骨质薄弱，受损伤后易致多处、多种形式的骨折，且早期往往不能得到有效处理，造成后期多种继发畸形。临床表现为:内眦间距变宽，眼裂变小，眼球内陷，眶缘不齐，鼻根部、鼻梁部塌陷，鼻尖上翘，鼻长轴变短，受伤局部软组织增厚、错位、疤痕等。因畸形涉及内容广泛，发病机理复杂，其治疗难度较大。自1997年8月～2003年2月，我科共收治NOE骨折继发畸形患者40例，我们根据每个患者畸形的特点，总结出一套完整的治疗步骤，现报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组共40例，其中男29例，女11例，年龄13～47岁，平均28岁。本组患者除NOE骨折外，其中5例伴上颌骨骨折，10例伴眶颧骨折，3例伴额眶骨折。入院后需行系统全面体检，冠状位、轴位及三维CT检查，照相及寻找患者受伤前照片，常规实验室检查等。
1.2 发病机理分析 当钝性暴力直接作用于NOE区时，额骨鼻突、鼻骨、筛骨、上颌骨额突、上颌骨梨状孔缘发生不同程度的骨折及移位。鼻根部骨折片向后移位，同时挤压上颌骨额突向两侧移位，导致骨性眶间距增宽。内眦韧带附着处骨折并向两侧移位，造成内眦间距增宽，眼裂变小，内眦角变圆钝。眶内、下壁菲薄的骨质骨折后多向上颌窦及筛窦侧移位，眶腔容积增大，同时眶内软组织向上颌窦及筛窦内疝出，造成眼球内陷。上颌骨额突、梨状孔缘、鼻骨骨折后，鼻支架结构破坏，鼻的支撑结构塌陷或偏曲，鼻背软组织失去支撑后收缩，故而出现短鼻、歪鼻、鞍鼻等畸形。
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1.3 治疗步骤 (1)麻醉，经口插管全麻。(2)手术显露35例取头皮冠状切口+下睑缘下切口，5例取原创伤疤痕切口+下睑缘下切口。骨膜下剥离，充分显露眶上缘、内缘、下缘，额骨鼻突，上颌骨额突，鼻骨等骨性结构。(3)分离鉴别内眦韧带及其所附着骨片。内眦角内侧约3mm处皮下致密性韧带结构即为内眦韧带，25例患者韧带与其所附着骨片一起撕裂移位，7例患者韧带从其附着处撕脱。分离时注意勿损伤泪囊和鼻泪管。(4)眶内、下缘复位及重建。可移动的眶内、下缘大的骨折片重新复位，小的粉碎骨片取出，已畸形愈合的错位骨折片将其突出部位磨去，凹陷缺损区填充Medpor生物材料，复位的骨折片及移植材料用小钛板固定。(5)重建眶内、下壁，矫正眼球内陷。将疝出之眶内容物复位，眶内、下壁缺损用Medpor薄片修复，根据眼球内陷程度确定植入垫片多少，一般不需特殊固定。(6)内眦复位及固定。内眦韧带与附着骨片未撕裂时，将骨片直接用钢丝复位固定，钢丝需穿过鼻骨固定至对侧。撕脱的内眦韧带用钢丝贯穿缝扎后固定在稳定的眶间骨质上。(7)鼻支架重建。将头皮冠状瓣向后翻，骨膜下剥离，于冠状缝后约1cm处之顶骨上取外板7cm×1cm、3cm×1cm各一条，修整成适当大小鼻型，将二骨板重叠，短者在下，用钢丝将二者固定。自右鼻翼缘作1cm长小切口，鼻背筋膜层剥离腔穴，并与冠状切口贯通，将颅骨支架植入。调整支架的位置及角度，用16孔小钛板固定于额骨上。(8)软组织成形。错位软组织及变形的内
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眦作局部改形，增厚的软组织适当修薄，妥善止血，严密缝合，消灭死腔。
1.4 结果 40例患者采用上述方法治疗，畸形改善满意。
2 讨论
NOE区解剖结构复杂，受伤早期得不到彻底有效治疗，易导致骨折畸形愈合，后期出现多种继发畸形。NOE区的解剖特点使术区显露困难，已畸形愈合的骨折片往往无法重新复位，因而NOE骨折应尽可能早期治疗，避免多种继发畸形出现。
NOE骨折继发畸形可分为眶部畸形、内眦间畸形和鼻畸形。眶部畸形主要表现为眼球内陷，治疗重点为眶内容物复位、眶壁重建和眶内填充 [1，2] 。眶壁修补和眶内填充材料主要为自体骨和生物材料，我科多用自体颅骨外板和Medpor6331片状修复体。取自体颅骨外板因创伤大、出血多，我科现已逐渐少用。Medpor6331片取材方便，容易塑形，组织相容性好，我科已逐渐用来取代自体骨移植。内眦间畸形主要表现为内眦间距增宽，内眦角变形。治疗重点为恢复正常骨性眶距，将内眦韧带复位并牢固固定。鼻根部支架的塌陷与内眦部软组织增宽有直接关系，可在鼻支架重建后再做内眦改形。骨性眶间距增宽多为上颌骨额突骨折，骨折片向后和向两侧移位而致。如不能复位，则需将骨折片截掉，恢复骨性内眦间距和形态 [3～5] 。鼻畸形的矫正以重建鼻支架结构和可靠的固定为重点。上颌骨额突及梨状孔缘骨折移位使鼻骨和鼻侧软骨失去支撑，仅作鼻骨的复位或简单的隆鼻术不可能恢复鼻的正常形态。鼻支架多取材自体颅骨外板、下颌骨外板及肋软骨，取颅骨外板不需另做切口，取下颌骨外板切口在口内，手术操作稍复杂。取肋软骨操作相对简单，但胸部遗留明显皮肤切口疤痕是其不足 [1，6] 。我科多取自体颅骨外板和下颌骨外板作鼻支架。鼻支架的固定需寻找稳定参考点，额骨鼻突及鼻骨骨折块都可用做鼻支架的支点。文献报道骨性支架远期有不同程度吸收，但我科病人术后2年随访未见鼻形明显改变。鼻眶间软组织创伤后增厚的机理较复杂，可能与创伤后局部软组织移位、血肿机化、疤痕增生等有关，因而在处理早期创伤时应注意止血及加压包扎。我科曾对3例局部增厚的软组织采用增厚组织部分切除，鼻眶间妥善加压包扎，术后效果尚可。
, 百拇医药
参考文献
1 Joseph S.Gruss:Complex nasoethmoid-orbital and midfacial fracˉtures:Role of craniofacial surgical techniques and immediate bone grafting.Ann Plast Surg，1986，17(5):377-390.
2 R.Donald Heine:Naso-orbital-ethmoid injury:Report of a case andreview of the literature.Oral Surg Oral Med Oral Pathol，1990，69(5): 542-549.
3 Dennis M.Crockett:Management of complicated fractures involving the orbitsand nasoethmoid complex in young children.Otolaryngol Clin North Am，1991，24(1):119-137.
, http://www.100md.com
4 Edward EllisⅢ:Sequencing treatment for naso-orbito-ethmoid fracˉtures.J Oral Maxillofacial Surg，1993，51(5):543-558.
5 Bernard L.Markowitz:Management of the medial canthal tendon in naˉsoethmoid orbital fractures:The importance of the central fragment in classification and treatment.Plast Reconstr Surg，1991，87(5):843-853.
6 Lyle S.Leipziger:Nasoethmoid orbital fractures:Current concepts and management principles.Clin Plast Surg，1992，19(1):167-193.
作者单位: 100041 北京中国医学科学院整形外科医院颅颌面外科
(编辑 曲全), http://www.100md.com