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编号:10444843
80岁以上高龄病人腹部手术前后的内科问题分析
http://www.100md.com 《中华现代临床医学杂志》 2004年第4A期
     【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2004)04-0419-02

    随着人群寿命的延长及手术水平的提高,近些年来,80岁以上高龄腹部外科病人及手术者日趋增多。其手术前后又必然涉及很多内科问题。我院10年间共收住80岁以上高龄腹部外科病人,并予手术治疗者30例,现就其手术前后涉及的内科问题总结探讨如下。

    1 临床资料

    1.1 一般资料 男18例,女12例,男女之比为1.5:1,年龄80~87岁(平均82岁)。

    1.2 疾病种类及术前并发症 急性阑尾炎10例,其中阑尾穿孔并发腹膜炎6例;嵌顿性斜疝、股疝各1例,其中1例并发肠坏死肠梗阻;急性胆囊炎2例,其中1例并发坏疽性胆囊穿孔;胆囊及/或胆总管结石合并胆囊炎8例,其中并发阻塞性化脓性胆管炎、胆汁性腹膜炎5例,并发胆囊穿孔1例,肝性腹水1例,胆囊十二指肠内瘘1例;粘连性肠梗阻2例;晚期血吸虫病合并门脉高压症、食道胃底静脉曲张破裂出血、脾功能亢进、反复肝昏迷1例;消化道恶性肿瘤5例,其中并发胃穿孔、弥漫性腹膜炎1例。30例中除3例恶性肿瘤仅作姑息性手术外,余27例均作常规手术治疗。
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    1.3 其它合并症 合并高血压5例,可疑冠心病3例,心房颤动1例,房性、室性早搏5例,慢性支气管炎(慢支)合并阻塞性肺气肿(轻~中度)4例,前列腺肥大排尿困难3例,糖尿病2例,肝硬化2例,结肠炎1例,胃溃疡病2例,部分病例可同时存在几个合并症。

    2 结果

    2.1 治疗结果 30例中痊愈出院24例,好转2例,未治3例,死亡1例(占3.3%)。

    2.2 术中、术后并发症 急性左心衰2例,肺部感染2例,腹腔感染2例,泌尿系感染2例,肠炎1例,切口感染4例,其中1例术后第16天切口裂开,又并发胆瘘及膈下脓肿;合并口腔霉菌感染2例,胸壁带状疱疹1例,急性尿潴留3例。

    3 讨论

    3.1 高龄病人腹部外科疾患的术前诊断问题 高龄患者感觉迟钝,反应不敏感这一特点更为突出,所以起病往往“隐匿”,常不易引起患者及家属重视,来院就诊先到内科诊治者不在少数。因高龄患者机体应急能力显著减弱,一旦发病,却进展迅速,易致并发症,故临床上往往表现为“外轻内重”的特点,稍不留意,易造成误诊。本文10例急性阑尾炎,来院时腹痛症状不重,个别的仅有腹胀和腹部不适,体征亦不典型,其中4例血白细胞检查在正常范围,经多次内外科会诊才考虑急性阑尾炎。但手术时发现其中6例均已有阑尾急性穿孔,继发化脓性腹膜炎。其急性穿孔比例远高于年轻病人。所以对于内科医生来说,在遇到高龄腹痛患者时要特别小心,应多请外科会诊。
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    本文有3例术前未能明确诊断(占10%),一则与上述因素有关,二则亦与高龄患者往往有较重脑动脉硬化,记忆力差,或因发病后常有意识朦胧而致不能正确叙述病史有关,造成诊断困难。例如,一男性病例,80岁,自诉右侧腹痛可能为2天,不发热,查体欠合作。右下腹有压痛,未触及包块,腹腔穿刺见少量脓性液,拟诊急性阑尾炎,手术证实却为急性胆囊炎、急性坏疽性胆囊穿孔,胆囊周围组织糜烂、炎性水肿,并有弥漫性腹膜炎。膈下脓性积液超过1000ml。

    3.2 高龄患者往往存在多种合并症 本文30例中20例(66.7%)存在合并症。少数有多脏器病损。这些合并症可以是不严重的、非致命性的,但当其在某一脏器罹患严重疾 病时,其它脏器的病损往往恶化而对机体产生不利影响,使病情更趋复杂化,给手术带来困难。所以在入院时,除应对主要疾病作出诊断外,还应仔细询问病史,全面体检,对合并症一一作出诊断,对各主要脏器之功能作出判断,以期能更合理制订手术方案。这是内科会诊时特别应予注意的。

    3.3 正确估计手术的必要性、可耐受性和危险性 虽然,高龄患者的手术危险性较大,但随着国人寿命的延长,体质的改善(30例中有10例无合并症),不少高龄者对手术仍有较好耐受性。本文30例高龄者都顺利通过了手术关,仅1例术后死于严重并发症。笔者体会,判断手术危险性关键在于看心、肝、肾、肺等主要脏器的功能,及全身状况,如主要脏器功能尚好,对于一些高龄急性患者在经综合分析后,一方面要慎重,另一方面有时仍要大胆果断采取手术治疗方案,防止迟疑而成大错。年龄并非为绝对的危险因素。而相同年龄者,女性的手术耐受性及术后康复能力强于男性。
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    例如:例1,女,81岁。系血吸虫病肝硬化门脉高压症,脾机能亢进,食道胃底静脉反复破裂出血,反复肝昏迷。单从年龄上看已不宜负担过大的手术,但经仔细分析,认为患者虽已高龄,但心、脑、肾等主要脏器功能尚好,而肝脏,因其是血吸虫肝硬化,门脉高压虽明显,但肝功损害并不太严重,白球蛋白比例无倒置。肝昏迷每与大出血有关。因而经充分准备后行脾脏切除加肠系膜上腔静脉—下腔静脉端侧吻合术。术后病人恢复良好,痊愈出院。

    例2,女,84岁。系胆结石(结石20mm左右)、胆囊炎反复发作,既往有阑尾手术后肠粘连史,一年多前患肺结核,经正规抗痨治疗好转,体重仅38kg,但各主要脏器功能尚好,住院期间,因家属迟迟下不了手术的决心,致使患者突然发生胆囊穿孔、腹膜炎,并血压下降,不得已行急诊手术,取出胆结石,术后虽发生一系列并发症,但最后痊愈出院,随访6年,仍安康。

    3.4 关于术后并发症的处理 应予内科会诊。通过手术关并不意味着手术的成功,术后并发症的预防和精心护理是手术成败的另一个关键问题。对高龄者更是如此,一个病人经常可以同时或先后发生几个并发症。有时甚至是致命性的。这首先需要我们的精心观察,以便及早作出诊断,及时给予治疗。只要医疗合理,护理得当,有时仍能取得良好结果,一般不应轻易放弃治疗。如上述例2,术后曾先后并发肺部感染、泌尿道感染、口腔霉菌感染、肠功能紊乱及带状疱疹等,经精心治疗,最后一一闯过难关而痊愈。对于心衰,应及时发现及时处理,早期应用快速洋地黄制剂,一般同样有较好疗效。对高龄患者补液速度切忌过快。术后并发感染,特别是原有慢支、肺气肿者,并发肺部感染是处理中一个比较棘手的问题。治疗中宜一开始就用较高档抗生素,但是注意避免使用时间过长。以防造成复合感染和霉菌感染。本文1例因术后并发肺部感染(原有慢支、肺气肿)未能尽快满意控制,全身耗竭,于术后16天切口裂开,再次手术后又并发胆瘘及膈下脓肿、口腔霉菌感染而死亡。加强支持疗法,改善负氮平衡对高龄患者尤为重要。

    作者单位:215200江苏省吴江市第一人民医院

    (收稿日期:2003-12-24)

    (编辑 李木), 百拇医药