非甾体抗炎药在口腔科疾病中的应用
【文献标识码】 A 【文章编号】1609-6614(2004)06-0527-02
炎症反应为生物体一种重要的保护功能，如抵抗异物侵袭的杀菌作用;及报警作用躲避伤害如疼痛反应。为机体维护生命不可缺少的重要功能之一。但有时也会对机体产生有害作用，如过高热或致死;气道声门水肿造成窒息;组织坏死;难以去除诱因的疼痛给患者带来极大的痛苦，则又成了有害作用，需予以消除此类炎症反应。目前临床应用的抗炎药物一般分为两大类:一类为甾体类(SAID S )，另一类为非甾体类(NSAID S )，前者指激素类含环戊烷多氢非结构。本文着重讨论后一类不含环戊烷多氢非结构的抗炎药物。导致炎症反应的主要因素为前列腺素，它有引起白细胞趋化性聚集、致敏淋巴细胞、单核细胞产生抗菌及吞噬作用(消灭抗体)以及产生各种炎性介质，如白细胞介素(多种)、肿瘤坏死因子(TNF)、前列腺素E等引起血管扩张、渗透性增加，使血浆及其中的吞噬细胞等渗出到局部以消除细菌或其它异物。但也引起发热、肿胀及对上皮细胞有破坏作用及纤维、增生引起不利作用。而非甾体类消炎药均有抑制前列腺素分泌的作用，以抑制炎症反应。非甾体性消炎药分类有多种，本文根据其结构作如下分类，并将其作用及副作用特点予以介绍，以供选用。
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1 非甾体抗炎药的分类、作用、副作用
1.1 水杨酸类 以乙酰水杨酸(阿司匹林)为代表，仍为抗炎的首选药物。其作用机理为抑制前列腺素合成酶，减少前列腺素的生成，其作用随剂量增加而增强。临床主要应用于解热及止痛作用，尤其对慢性疼痛效果良好，因其除抑制前列腺素的增敏作用外，对前列腺素E 2 、E 1 、E 20 本身所具有的致痛作用也同时抑制。另外抑制血栓烷A 2 (TXA 2 )，防止血小板聚集，产生抗凝作用，但因其剂量较大时将有抗凝作用的前列腺素中的PGI 2 也同时抑制，该素为TXA 2 的生理拮抗剂故其抗凝作用反而减弱，故在用阿司匹林镇痛及解热时的剂量500mg每日3次或以上其抗凝作用不强。对A型溶血性链球菌感染后诱发的风湿热也为首选药物，但用量较大(每日4～6g);及疗程较长(4～8周)，易有副作用发生。
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1.2 苯胺类 镇痛消炎作用与阿司匹林相似，但胃部刺激性小。此类药包括非那西丁，近来发现其易沉积在肾乳头部位，引起肾乳头坏死与间质性肾炎，已不用。扑热息痛(对乙酰氨基酚)，对胃刺激性小、肾毒性尚不肯定，可用于临床对水杨酸类药不能耐受或过敏患者，但过于大量使用可致肝坏死，及肾功能衰竭。
1.3 吡唑酮类 氨基比林为代表，其止痛消炎作用佳，但因可致白细胞减少的毒性作用，其口服制剂匹拉未洞临床上已不用。其注射剂复方氨基比林，临床仍常用于暂时性的退热及暂时性的止痛作用。安乃近也为此类药物，临床上用于退热、起效快，但有致虚脱的副作用。此类药物的口服制剂保泰松仍用于临床关节痛等疾病，长期服用仍有白细胞减少的副作用，且与降糖药、抗癌药合用均有干扰，应予以注意。
1.4 丙酸类 以萘普生为代表，抗炎、止痛、退热作用均较阿司匹林强，且毒性作用不大，对溃疡病活动、肝、肾功能不全仍应慎用;与阿司匹林有交叉过敏反应，应注意避免。
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1.5灭酸类 以氯灭痛、双氯酚酸钠(扶他林)为代表。可用于对水杨酸类过敏及不耐受患者。
1.6 吲哚类 以消炎痛、炎痛静为代表，临床多用为解热及消炎药物。临床常用消炎痛栓剂均匀、缓慢释放以达到较稳定的解热作用。
1.7 喜康类 如炎痛喜康，消炎、止痛、退热作用均不太强，但其副作用轻，可用为二线药物，对其它消炎药不能耐受时应用。
2 非甾体抗类药在口腔科疾病中的应用
2.1 颌面外科疾病中的应用
2.1.1 龋齿痛 据流行病学统计龋齿痛为人体最易发生的疼痛，在牙齿龋坏，牙釉质及牙本质丧失，神经直接暴露与物体接触，甚至冷热变化均引起疼痛。食物残渣附于其上，为良好的细菌培养基，细菌繁殖产生炎症而致痛。应在用抗菌药的同时服用消炎止痛剂，建议首先选用阿司匹林，胃不适者可用肠溶片及其制剂巴米尔。而A.P.C或索密痛因含非那西丁不宜经常服用，因可发生肾乳头坏死。若阿司匹林过敏可选用扶他林、炎痛喜康代替。
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2.1.2 三叉神经痛 在暂不能射频治疗或手术时，可暂时使用止痛药如水杨酸类，或止痛效果较强的萘普生或扶他林，但不论何种非甾体消炎药对三叉神经的电击样发作性疼痛效果均不佳，且无预防作用。
2.1.3 口腔癌的疼痛 在口腔癌术前可做止痛对症治疗应用，但应注意阿司匹林可致凝血机制障碍使手术时出血较多，可选用萘普生、布洛芬等对症治疗。对晚期癌瘤已无手术及放、化疗价值的患者则可选用较强力的止痛药如萘普生，复方氨基比林注射以部分代替麻醉剂的使用。在口腔癌中以鳞状细胞癌多见如唇癌、舌癌、颊癌、齿龈癌在术前或术后化疗时常用对上皮分布较多的平阳霉素(博莱霉素A5)，该药最常见的副作用为高热，我院应用吲哚类非甾体消炎药，消炎痛栓于注射前15～30min肛门坐入，能有效地缓解高热的发生，几乎可使所有用平阳霉素化疗患者均顺利完成治疗疗程。
2.2 口腔内科疾病的应用
2.2.1 牙体科 在龋齿做补牙治疗时许多患者需要开髓将牙神经灭活，而使用根管治疗，将神经失活药物注入根管，上面再予以封闭使牙神经失活后痛觉消失再以填补剂将龋洞填充。
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在神经被药物失活时会产生炎症反应，局部张力增高使疼痛难以耐受，有的患者因不能耐受而将封药打开以止疼使治疗作用难以完成，故需用止痛药协助渡过此时期，根据我院经验以对乙基氨基酚的复方制剂氨酚待因效果最佳，但因其中含可待因属麻醉药，国家控制而难以广泛应用。可用萘普生、扶他林等止痛、消炎较强的非甾体消炎药代替以完成治疗。
2.2.2 牙周科 牙周为人体慢性炎症最好发之部位，尤其 牙周袋中存在多种的致病菌对人体有很大危害，溶血性链球菌可引起风湿热，绿色链球菌可致细菌性心内膜炎;最近研究证实牙周袋中可贮留幽门螺杆菌，可使溃疡病反复发作，尤其证实有些厌氧菌如原卟啉菌和类杆菌可产生内毒素为一种脂多糖，可刺激单核细胞、T淋巴细胞产生炎性介质如前列腺素E 2、白介素1 β 、肿瘤坏死因子TNFα [1] ，可损害血管内皮细胞及促使纤维组织及平滑肌增生;及释放血栓素A 2 (TXA 2 )，促成血小板集聚及形成血栓，尤其在血流冲击力较大的主动脉根部、弓部、冠状动脉及脑动脉，易致内皮细胞损伤，脂类沉积，形成动脉粥样硬化。许多学者近期证实牙周病为冠心病发生的一个独立危险因子 [2] 。可使冠状动脉因局部炎症，上皮细胞损伤，脂类沉积，平滑肌及纤维组织增生，导致管腔狭窄，发生供血不足，心绞痛，或有局部血栓形成而致阻塞 [3，4] ，并证实非特异性炎症标志物C-反应蛋白与冠心病发生关系更密切;我国也有冠心病患者C-反应蛋白阳性率增高的报道 [5] 。及不稳定性心绞痛患者冠状动脉炎性病变的发生率高 [6] 。且不稳定性心绞痛与动脉粥样硬化斑块破裂有关，而其破裂多由其纤维帽周边部开始而该部也是巨噬细胞浸润最明显处，及反应蛋白沉积最明显部位，故有学者展望以后用抑制参与炎症反应的细胞因子可望减缓动脉粥样硬化及冠心病的病程进展 [7] 。故建议45岁以上男性冠心病患者，C-反应蛋白阳性，其不稳定性心绞痛的加重与牙周病炎性反应活动同时出现者，在用抗菌药物(全身及局部)治疗牙周病的同时，应用非甾体抗炎药如阿司匹林、对乙酰氨基酚，或炎痛喜康2～4周，控制炎症反应，抑制有害介质的释放，可能对冠心病起到控制的治疗作用。
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另外建议在口腔科不同疾患根据非甾体抗炎药物的不同药理作用与副作用，选用适当的药物外，更应注意非甾体抗炎药按疗程应用时应注意其对肝脏、肾脏的毒副作用;因其抑制胃粘膜分泌粘液破坏胃粘膜屏障，故肝脏功能不良、溃疡病患者应尽量避免使用;且应用过程中至少每周检查1次血象以防止引起白细胞减少的毒副作用出现。以上为粗浅意见，供同道参考。
参考文献
1 Beck.JD.Dental infection and atherosclerosis Am.Heart J，1999，138:528-533.
2 James Beck.Perioclontal Disease and Cardiovascala Disease J.Periodonˉtal.1996，67:1123-1137.
3 Loesche WJ.Periodontal disease as a risk factor for heart disease.Comˉpendium co-ntinuing.Ednc Dent，1994，15:976-991.
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4 Valtonen VV.Infection as a risk factor forin farction and atherosclerosis.Ann Med，1991，23:539-543.
5 Abramson.Flurbiprofen effect on gingival crevicular fluid prostagland in and thromboxane level in humans J.Periodont Res，1992，27:539.
6 杨胜利，何秉贤.C-反应蛋白与冠心病.中华心血管杂志，2001，29:187-188.
7 李建军.不稳定性心绞痛患者血浆C-反应蛋白水平与冠状动脉狭窄对比分析.中国循环杂志，2001，(3):179.
8 陈纪林.防治动脉粥样硬化的新动向.中国循环杂志，2001，16(3):163;167-169.
作者单位:100081北京大学口腔医学院
甘肃省人民医院口腔科
(编辑子 萱), 百拇医药
炎症反应为生物体一种重要的保护功能，如抵抗异物侵袭的杀菌作用;及报警作用躲避伤害如疼痛反应。为机体维护生命不可缺少的重要功能之一。但有时也会对机体产生有害作用，如过高热或致死;气道声门水肿造成窒息;组织坏死;难以去除诱因的疼痛给患者带来极大的痛苦，则又成了有害作用，需予以消除此类炎症反应。目前临床应用的抗炎药物一般分为两大类:一类为甾体类(SAID S )，另一类为非甾体类(NSAID S )，前者指激素类含环戊烷多氢非结构。本文着重讨论后一类不含环戊烷多氢非结构的抗炎药物。导致炎症反应的主要因素为前列腺素，它有引起白细胞趋化性聚集、致敏淋巴细胞、单核细胞产生抗菌及吞噬作用(消灭抗体)以及产生各种炎性介质，如白细胞介素(多种)、肿瘤坏死因子(TNF)、前列腺素E等引起血管扩张、渗透性增加，使血浆及其中的吞噬细胞等渗出到局部以消除细菌或其它异物。但也引起发热、肿胀及对上皮细胞有破坏作用及纤维、增生引起不利作用。而非甾体类消炎药均有抑制前列腺素分泌的作用，以抑制炎症反应。非甾体性消炎药分类有多种，本文根据其结构作如下分类，并将其作用及副作用特点予以介绍，以供选用。
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1 非甾体抗炎药的分类、作用、副作用
1.1 水杨酸类 以乙酰水杨酸(阿司匹林)为代表，仍为抗炎的首选药物。其作用机理为抑制前列腺素合成酶，减少前列腺素的生成，其作用随剂量增加而增强。临床主要应用于解热及止痛作用，尤其对慢性疼痛效果良好，因其除抑制前列腺素的增敏作用外，对前列腺素E 2 、E 1 、E 20 本身所具有的致痛作用也同时抑制。另外抑制血栓烷A 2 (TXA 2 )，防止血小板聚集，产生抗凝作用，但因其剂量较大时将有抗凝作用的前列腺素中的PGI 2 也同时抑制，该素为TXA 2 的生理拮抗剂故其抗凝作用反而减弱，故在用阿司匹林镇痛及解热时的剂量500mg每日3次或以上其抗凝作用不强。对A型溶血性链球菌感染后诱发的风湿热也为首选药物，但用量较大(每日4～6g);及疗程较长(4～8周)，易有副作用发生。
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1.2 苯胺类 镇痛消炎作用与阿司匹林相似，但胃部刺激性小。此类药包括非那西丁，近来发现其易沉积在肾乳头部位，引起肾乳头坏死与间质性肾炎，已不用。扑热息痛(对乙酰氨基酚)，对胃刺激性小、肾毒性尚不肯定，可用于临床对水杨酸类药不能耐受或过敏患者，但过于大量使用可致肝坏死，及肾功能衰竭。
1.3 吡唑酮类 氨基比林为代表，其止痛消炎作用佳，但因可致白细胞减少的毒性作用，其口服制剂匹拉未洞临床上已不用。其注射剂复方氨基比林，临床仍常用于暂时性的退热及暂时性的止痛作用。安乃近也为此类药物，临床上用于退热、起效快，但有致虚脱的副作用。此类药物的口服制剂保泰松仍用于临床关节痛等疾病，长期服用仍有白细胞减少的副作用，且与降糖药、抗癌药合用均有干扰，应予以注意。
1.4 丙酸类 以萘普生为代表，抗炎、止痛、退热作用均较阿司匹林强，且毒性作用不大，对溃疡病活动、肝、肾功能不全仍应慎用;与阿司匹林有交叉过敏反应，应注意避免。
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1.5灭酸类 以氯灭痛、双氯酚酸钠(扶他林)为代表。可用于对水杨酸类过敏及不耐受患者。
1.6 吲哚类 以消炎痛、炎痛静为代表，临床多用为解热及消炎药物。临床常用消炎痛栓剂均匀、缓慢释放以达到较稳定的解热作用。
1.7 喜康类 如炎痛喜康，消炎、止痛、退热作用均不太强，但其副作用轻，可用为二线药物，对其它消炎药不能耐受时应用。
2 非甾体抗类药在口腔科疾病中的应用
2.1 颌面外科疾病中的应用
2.1.1 龋齿痛 据流行病学统计龋齿痛为人体最易发生的疼痛，在牙齿龋坏，牙釉质及牙本质丧失，神经直接暴露与物体接触，甚至冷热变化均引起疼痛。食物残渣附于其上，为良好的细菌培养基，细菌繁殖产生炎症而致痛。应在用抗菌药的同时服用消炎止痛剂，建议首先选用阿司匹林，胃不适者可用肠溶片及其制剂巴米尔。而A.P.C或索密痛因含非那西丁不宜经常服用，因可发生肾乳头坏死。若阿司匹林过敏可选用扶他林、炎痛喜康代替。
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2.1.2 三叉神经痛 在暂不能射频治疗或手术时，可暂时使用止痛药如水杨酸类，或止痛效果较强的萘普生或扶他林，但不论何种非甾体消炎药对三叉神经的电击样发作性疼痛效果均不佳，且无预防作用。
2.1.3 口腔癌的疼痛 在口腔癌术前可做止痛对症治疗应用，但应注意阿司匹林可致凝血机制障碍使手术时出血较多，可选用萘普生、布洛芬等对症治疗。对晚期癌瘤已无手术及放、化疗价值的患者则可选用较强力的止痛药如萘普生，复方氨基比林注射以部分代替麻醉剂的使用。在口腔癌中以鳞状细胞癌多见如唇癌、舌癌、颊癌、齿龈癌在术前或术后化疗时常用对上皮分布较多的平阳霉素(博莱霉素A5)，该药最常见的副作用为高热，我院应用吲哚类非甾体消炎药，消炎痛栓于注射前15～30min肛门坐入，能有效地缓解高热的发生，几乎可使所有用平阳霉素化疗患者均顺利完成治疗疗程。
2.2 口腔内科疾病的应用
2.2.1 牙体科 在龋齿做补牙治疗时许多患者需要开髓将牙神经灭活，而使用根管治疗，将神经失活药物注入根管，上面再予以封闭使牙神经失活后痛觉消失再以填补剂将龋洞填充。
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在神经被药物失活时会产生炎症反应，局部张力增高使疼痛难以耐受，有的患者因不能耐受而将封药打开以止疼使治疗作用难以完成，故需用止痛药协助渡过此时期，根据我院经验以对乙基氨基酚的复方制剂氨酚待因效果最佳，但因其中含可待因属麻醉药，国家控制而难以广泛应用。可用萘普生、扶他林等止痛、消炎较强的非甾体消炎药代替以完成治疗。
2.2.2 牙周科 牙周为人体慢性炎症最好发之部位，尤其 牙周袋中存在多种的致病菌对人体有很大危害，溶血性链球菌可引起风湿热，绿色链球菌可致细菌性心内膜炎;最近研究证实牙周袋中可贮留幽门螺杆菌，可使溃疡病反复发作，尤其证实有些厌氧菌如原卟啉菌和类杆菌可产生内毒素为一种脂多糖，可刺激单核细胞、T淋巴细胞产生炎性介质如前列腺素E 2、白介素1 β 、肿瘤坏死因子TNFα [1] ，可损害血管内皮细胞及促使纤维组织及平滑肌增生;及释放血栓素A 2 (TXA 2 )，促成血小板集聚及形成血栓，尤其在血流冲击力较大的主动脉根部、弓部、冠状动脉及脑动脉，易致内皮细胞损伤，脂类沉积，形成动脉粥样硬化。许多学者近期证实牙周病为冠心病发生的一个独立危险因子 [2] 。可使冠状动脉因局部炎症，上皮细胞损伤，脂类沉积，平滑肌及纤维组织增生，导致管腔狭窄，发生供血不足，心绞痛，或有局部血栓形成而致阻塞 [3，4] ，并证实非特异性炎症标志物C-反应蛋白与冠心病发生关系更密切;我国也有冠心病患者C-反应蛋白阳性率增高的报道 [5] 。及不稳定性心绞痛患者冠状动脉炎性病变的发生率高 [6] 。且不稳定性心绞痛与动脉粥样硬化斑块破裂有关，而其破裂多由其纤维帽周边部开始而该部也是巨噬细胞浸润最明显处，及反应蛋白沉积最明显部位，故有学者展望以后用抑制参与炎症反应的细胞因子可望减缓动脉粥样硬化及冠心病的病程进展 [7] 。故建议45岁以上男性冠心病患者，C-反应蛋白阳性，其不稳定性心绞痛的加重与牙周病炎性反应活动同时出现者，在用抗菌药物(全身及局部)治疗牙周病的同时，应用非甾体抗炎药如阿司匹林、对乙酰氨基酚，或炎痛喜康2～4周，控制炎症反应，抑制有害介质的释放，可能对冠心病起到控制的治疗作用。
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另外建议在口腔科不同疾患根据非甾体抗炎药物的不同药理作用与副作用，选用适当的药物外，更应注意非甾体抗炎药按疗程应用时应注意其对肝脏、肾脏的毒副作用;因其抑制胃粘膜分泌粘液破坏胃粘膜屏障，故肝脏功能不良、溃疡病患者应尽量避免使用;且应用过程中至少每周检查1次血象以防止引起白细胞减少的毒副作用出现。以上为粗浅意见，供同道参考。
参考文献
1 Beck.JD.Dental infection and atherosclerosis Am.Heart J，1999，138:528-533.
2 James Beck.Perioclontal Disease and Cardiovascala Disease J.Periodonˉtal.1996，67:1123-1137.
3 Loesche WJ.Periodontal disease as a risk factor for heart disease.Comˉpendium co-ntinuing.Ednc Dent，1994，15:976-991.
, 百拇医药
4 Valtonen VV.Infection as a risk factor forin farction and atherosclerosis.Ann Med，1991，23:539-543.
5 Abramson.Flurbiprofen effect on gingival crevicular fluid prostagland in and thromboxane level in humans J.Periodont Res，1992，27:539.
6 杨胜利，何秉贤.C-反应蛋白与冠心病.中华心血管杂志，2001，29:187-188.
7 李建军.不稳定性心绞痛患者血浆C-反应蛋白水平与冠状动脉狭窄对比分析.中国循环杂志，2001，(3):179.
8 陈纪林.防治动脉粥样硬化的新动向.中国循环杂志，2001，16(3):163;167-169.
作者单位:100081北京大学口腔医学院
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