妊娠及分娩期子宫破裂的识别与急救
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2004)06-0554-01
子宫体部下段于妊娠期或分娩期发生不同程度的裂伤为子宫破裂，国内报道发生率为1.4‰，国外报道为0.08‰。妊娠期子宫破裂一般较少见，国外文献统计共121例，国内文献报道不足20例。国外文献报道破裂最早为孕4个半月，国内文献报道的最早为孕16周。
1 妊娠期子宫破裂与下列因素有关
多为自发破裂，其发生原因有:(1)子宫本身的原因，如子宫发育不良，子宫畸形;(2)过去手术史(剖宫产、多次刮宫术、肌瘤剥除);(3)胎盘原因，植入性胎盘穿透宫壁、胎盘粘连剥离术;(4)外伤，如车祸、斗殴致腹部撞击;(5)原因不明。
2 分娩期子宫破裂与下列因素有关
(1)骨盆明显狭窄、头盆不称、阴道狭窄、子宫壁异常或横膈较薄、子宫颈腺肌病、胎位异常、胎儿畸形(如脑积水、联体双胎)，及盆腔肿瘤嵌顿于盆腔内阻塞产道等，均可使胎儿先露部下降受阻，为了克服阻力，子宫上段肌层强裂收缩，使子宫下段继续牵拉伸长变薄，致子宫破裂。(2)凡子宫曾行过各种手术，此次在妊娠晚期或分娩期子宫旧疤痕可能自行破裂。(3)妊娠子宫的损伤，妊娠子宫受到各种外伤(包括意外事故以及非法堕胎等)，此外，在无良好监护条件下，分娩期肌注缩宫素或静点催产素或不恰当应用前列腺素栓剂，均可因强裂宫缩而导致子宫破裂。(4)分娩时的手术损伤，不适当或粗暴的阴道助产手术，如宫口未开全时(作产钳或臀牵引术)，又如忽略横位强行内倒转手术，或作困难的人工剥离胎盘术均可引起子宫破裂。(5)子宫肌壁的病理变化，先天性畸形子宫发育不良者，如双子宫妊娠或单角子宫妊娠等易发生子宫破裂。后天性，包括过去有过多次分娩及多次刮宫史者，感染性流产史、严重宫腔感染史、子宫穿孔史、人工剥离胎盘史及子宫肌瘤曾有受绒毛细胞侵犯史(如葡萄胎、绒毛膜癌与胎盘粘连史等)和植入胎盘等。由于宫壁纤维组织增生，子宫壁的弹性及扩张性减弱，或因子宫血管有过栓塞所引起的子宫肌瘤变薄或坏死，因此，很容易引起子宫破裂。
, 百拇医药
3 如何正确地识别妊娠及分娩期子宫破裂
妊娠期子宫破裂多见于中期妊娠以后，如妊娠有下列症状及体征者应想到子宫破裂的可能，(1)有与异位妊娠相同的临床表现;(2)腹胀腹穿有血液;(3)胎心、胎动消失;(4)血压下降，脉搏加快或扪不清;(5)子宫轮廓不清;(6)不明原因的血尿，排尿困难;(7)不明原因的昏迷。
分娩期子宫破裂分先兆子宫破裂与破裂两个阶段，其症状与破裂的时间、部位、范围、内出血的量、胎儿及胎盘排出的情况以及子宫肌肉退缩的程度等有关。常见于产程延长与先露部下降受阻的情况，产妇烦燥不安，由于分娩受阻，子宫体部肌层因不断收缩与缩复而变厚，子宫下段肌层则被过度拉长而伸展、变薄。临床上腹部可见病理缩复环，阵缩时子宫呈萌芽状，其下段膨隆且有明显压痛，子宫圆韧带有时因极度紧张，可有明显压痛，同时胎动频繁，胎心音不规律或变慢，有时膀胱因过度受压肌壁发生水肿，粘膜损伤出血，因而导尿时发生血尿，当子宫发生破裂产妇常突感撕裂样剧烈腹痛，子宫收缩消失，腹痛可暂时缓解，如内出血多，则患者很快发生休克，同时胎动停止，胎心音消失，在腹壁下面可清楚地扪及胎体。子宫疤痕破裂的发生机会与原剖宫产的切口部位、缝合操作技术、术后的伤口愈合情况等有关。
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4 辅助检查
辅助检查虽不适用于急性子宫破裂，但有利于无症状病例，在鉴别诊断时可提供帮助:(1)B超，可采用阴式探头，可见子宫不完整型，腹腔内积血，胎儿在子宫外等。(2)X线检查，见腹腔内有游离气体，胎儿四肢伸直，胎位正常。(3)后穹窿穿刺有血性液体抽出。
5诊断及病理
妊娠期子宫破裂，属于妊娠急腹症之一，发生率极低。主要探讨分娩期子宫破裂，根据产程情况，撕裂样疼痛、伴有恶心、呕吐、阴道出血、血尿，严重者可有休克前期或休克等征象，均应考虑有子宫破裂的可能，尤其是临产后胎位不正，头盆不称，采用催产素或前列腺素不当或以往有剖宫产史者，出现上述症状时，则子宫破裂的可能性极大。
妊娠期子宫破裂，属于妊娠期急腹症之一，病死率与发病率至手术时间成正比，一旦明确诊断，应积极救治，可采用以下急救措施:有输血准备的剖腹探查，任何时候发生子宫破裂均应立即行剖腹探查术，对患者无子女、子宫破裂在12h之内，裂口小，边缘又整齐、无感染，可考虑修补缝合口。若子宫裂口严重，边缘不整齐，且有感染，应行子宫次全切除术。如裂伤口已经下延至宫颈处可考虑行子宫全切术，如系前次子宫下段剖宫产之疤痕裂开产妇已有活婴，可将裂口边缘修齐后缝合之，同时作双侧输卵管结扎术。如果在妊娠期间发生外伤性的破口较浅的子宫不全破裂，可在子宫修补术后，在严密观察下继续妊娠，应该特别注意避免损伤输尿管及做必要的输尿管、膀胱修复术。
治疗中应抗休克、抗感染、纠正贫血，严密监测血压、中心静脉压、血气分析的变化，同时监测凝血功能及肾功能，给氧、输液、输血、补足血容量，选用有效抗生素、并给多种维生素与铁剂增强抵抗力。
需要注意的问题:(1)有子女，无再生育要求，可考虑行子宫切除或双侧输卵管结扎术。(2)若保留生育功能者，应严格避孕3a，避免人工流产，加强孕期监护。(3)正确处理疤痕子宫妊娠，对于疤痕子宫应在前次手术时间至本次妊娠>2a时。
作者单位:037004山西省大同市第一医院
(编辑 李木), 百拇医药
子宫体部下段于妊娠期或分娩期发生不同程度的裂伤为子宫破裂，国内报道发生率为1.4‰，国外报道为0.08‰。妊娠期子宫破裂一般较少见，国外文献统计共121例，国内文献报道不足20例。国外文献报道破裂最早为孕4个半月，国内文献报道的最早为孕16周。
1 妊娠期子宫破裂与下列因素有关
多为自发破裂，其发生原因有:(1)子宫本身的原因，如子宫发育不良，子宫畸形;(2)过去手术史(剖宫产、多次刮宫术、肌瘤剥除);(3)胎盘原因，植入性胎盘穿透宫壁、胎盘粘连剥离术;(4)外伤，如车祸、斗殴致腹部撞击;(5)原因不明。
2 分娩期子宫破裂与下列因素有关
(1)骨盆明显狭窄、头盆不称、阴道狭窄、子宫壁异常或横膈较薄、子宫颈腺肌病、胎位异常、胎儿畸形(如脑积水、联体双胎)，及盆腔肿瘤嵌顿于盆腔内阻塞产道等，均可使胎儿先露部下降受阻，为了克服阻力，子宫上段肌层强裂收缩，使子宫下段继续牵拉伸长变薄，致子宫破裂。(2)凡子宫曾行过各种手术，此次在妊娠晚期或分娩期子宫旧疤痕可能自行破裂。(3)妊娠子宫的损伤，妊娠子宫受到各种外伤(包括意外事故以及非法堕胎等)，此外，在无良好监护条件下，分娩期肌注缩宫素或静点催产素或不恰当应用前列腺素栓剂，均可因强裂宫缩而导致子宫破裂。(4)分娩时的手术损伤，不适当或粗暴的阴道助产手术，如宫口未开全时(作产钳或臀牵引术)，又如忽略横位强行内倒转手术，或作困难的人工剥离胎盘术均可引起子宫破裂。(5)子宫肌壁的病理变化，先天性畸形子宫发育不良者，如双子宫妊娠或单角子宫妊娠等易发生子宫破裂。后天性，包括过去有过多次分娩及多次刮宫史者，感染性流产史、严重宫腔感染史、子宫穿孔史、人工剥离胎盘史及子宫肌瘤曾有受绒毛细胞侵犯史(如葡萄胎、绒毛膜癌与胎盘粘连史等)和植入胎盘等。由于宫壁纤维组织增生，子宫壁的弹性及扩张性减弱，或因子宫血管有过栓塞所引起的子宫肌瘤变薄或坏死，因此，很容易引起子宫破裂。
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3 如何正确地识别妊娠及分娩期子宫破裂
妊娠期子宫破裂多见于中期妊娠以后，如妊娠有下列症状及体征者应想到子宫破裂的可能，(1)有与异位妊娠相同的临床表现;(2)腹胀腹穿有血液;(3)胎心、胎动消失;(4)血压下降，脉搏加快或扪不清;(5)子宫轮廓不清;(6)不明原因的血尿，排尿困难;(7)不明原因的昏迷。
分娩期子宫破裂分先兆子宫破裂与破裂两个阶段，其症状与破裂的时间、部位、范围、内出血的量、胎儿及胎盘排出的情况以及子宫肌肉退缩的程度等有关。常见于产程延长与先露部下降受阻的情况，产妇烦燥不安，由于分娩受阻，子宫体部肌层因不断收缩与缩复而变厚，子宫下段肌层则被过度拉长而伸展、变薄。临床上腹部可见病理缩复环，阵缩时子宫呈萌芽状，其下段膨隆且有明显压痛，子宫圆韧带有时因极度紧张，可有明显压痛，同时胎动频繁，胎心音不规律或变慢，有时膀胱因过度受压肌壁发生水肿，粘膜损伤出血，因而导尿时发生血尿，当子宫发生破裂产妇常突感撕裂样剧烈腹痛，子宫收缩消失，腹痛可暂时缓解，如内出血多，则患者很快发生休克，同时胎动停止，胎心音消失，在腹壁下面可清楚地扪及胎体。子宫疤痕破裂的发生机会与原剖宫产的切口部位、缝合操作技术、术后的伤口愈合情况等有关。
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4 辅助检查
辅助检查虽不适用于急性子宫破裂，但有利于无症状病例，在鉴别诊断时可提供帮助:(1)B超，可采用阴式探头，可见子宫不完整型，腹腔内积血，胎儿在子宫外等。(2)X线检查，见腹腔内有游离气体，胎儿四肢伸直，胎位正常。(3)后穹窿穿刺有血性液体抽出。
5诊断及病理
妊娠期子宫破裂，属于妊娠急腹症之一，发生率极低。主要探讨分娩期子宫破裂，根据产程情况，撕裂样疼痛、伴有恶心、呕吐、阴道出血、血尿，严重者可有休克前期或休克等征象，均应考虑有子宫破裂的可能，尤其是临产后胎位不正，头盆不称，采用催产素或前列腺素不当或以往有剖宫产史者，出现上述症状时，则子宫破裂的可能性极大。
妊娠期子宫破裂，属于妊娠期急腹症之一，病死率与发病率至手术时间成正比，一旦明确诊断，应积极救治，可采用以下急救措施:有输血准备的剖腹探查，任何时候发生子宫破裂均应立即行剖腹探查术，对患者无子女、子宫破裂在12h之内，裂口小，边缘又整齐、无感染，可考虑修补缝合口。若子宫裂口严重，边缘不整齐，且有感染，应行子宫次全切除术。如裂伤口已经下延至宫颈处可考虑行子宫全切术，如系前次子宫下段剖宫产之疤痕裂开产妇已有活婴，可将裂口边缘修齐后缝合之，同时作双侧输卵管结扎术。如果在妊娠期间发生外伤性的破口较浅的子宫不全破裂，可在子宫修补术后，在严密观察下继续妊娠，应该特别注意避免损伤输尿管及做必要的输尿管、膀胱修复术。
治疗中应抗休克、抗感染、纠正贫血，严密监测血压、中心静脉压、血气分析的变化，同时监测凝血功能及肾功能，给氧、输液、输血、补足血容量，选用有效抗生素、并给多种维生素与铁剂增强抵抗力。
需要注意的问题:(1)有子女，无再生育要求，可考虑行子宫切除或双侧输卵管结扎术。(2)若保留生育功能者，应严格避孕3a，避免人工流产，加强孕期监护。(3)正确处理疤痕子宫妊娠，对于疤痕子宫应在前次手术时间至本次妊娠>2a时。
作者单位:037004山西省大同市第一医院
(编辑 李木), 百拇医药