结核性胸膜炎胸腔积液498例治疗分析
【摘要】 目的 通过对结核性胸腔积液三组不同方法的治疗、观察和统计，探讨其最佳治疗方法。方法 A组采用传统抽液方法，B组突破了抽液量和激素的使用量，C组在B组基础上以中心静脉导管(CV)取代了胸穿。各组分别配对比较并进行统计学处理。结果 B组疗效明显优于A组，C组疗效与B组一致，并稍强于B组，其更具安全性和可靠性。结论 结核性胸腔积液采用突破传统的抽液量，胸腔内注入适量激素，安全有效，用CV导管取代传统抽液效果更佳。
关键词 结核性胸腔积液 抽取胸液 激素
【文献标识码】 A 【文章编号】1609-6614(2004)06-0509-02
To498Tuberculosis(TB)pleural pleural effusion treatment with analysis
Song Jizheng，Song Zhigao
, http://www.100md.com
Dept.of Internal Medicine，Jilin Provincal Tuberculosis Hospital，Chuangchun，130500.
【Abstract】 Objective By to TB pleural effusion three different methods treatment observe statistic.to invesˉtigate the TB pleural effusion treatment’smost methods.Methods A group use traditional penetrate drawing liquid methods.Bgroup beyond drawing liquid quantity and Dexamethason quantity.C group use CV transcatheter replace cavitas thoracis’s penetrating in B group basement.Every group contrast each other.And deal with in statistics.Reˉsults B group’s treatment effect is more than A group.C group’s treatment effect is the same with B group.and C group’s is more than B group.it is safe.and reliable.Conclusion TB pleural use beyond traditional drawing liquid quantity.inject Dexamethason in cavitas thoracis.Safe.effect.It is most effect that use CV transcatheter replace traˉditional drawing liquid.
, 百拇医药
Key words TB pleural drawing liquid dexathason
我院内2科于1996～2003年间共收治结核性渗出型胸膜炎498例。随着医疗科技的发展及我们治疗手段的不断更新进步，对其治疗也经历了由标准化抽水、静脉予以糖皮质激素到大量抽取胸水、胸腔内注入糖皮质激素及CV导管置入持续放胸水、胸腔注入糖激素三个阶段。本文拟就三个层面的治疗进行总结。
1 资料与方法
1.1 临床资料 498例均为结核性胸膜炎伴胸腔积液的住院患者。合并重症肺结核、慢纤洞、糖尿病、肺心病及心衰等未计入此例;纤维素性胸膜炎及胸B超证实1cm以下的微量胸水及入院时已有较重的胸膜粘连及限局性包裹不计入此例。
1.2 方法 以治疗方法不同分为三组。A组:标准化抽取胸水即每周抽水2～3次，首次<600ml，以后每次<1000ml，静脉予以地塞米松每日5～10mg。B组:大量抽水，突破传统教科书规定，在病人能耐受前提下尽量多抽至抽不出，每周1～2次，每次抽水后注入地塞米松30～50mg，不再静脉或口服激素。C组:CV导管胸膜腔置入，放胸液，于每晚睡前从导管注入地塞米松30～50mg，闭管至次日8时将导管开放，以后依胸水多少而减少地塞米松的注入量。各组治疗例数及年龄、性别构成见表1。
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1.3 疗效判定 治愈:临床症状及积液完全消失、肺基本复张、可见肋膈角。显效:临床症状消失、积液基本吸收，B超下液性暗区在0.5～2.0cm左右，肋膈角稍钝。疗效不佳:胸膜置管后或胸穿4次以上，胸水于B超下2.0cm以上者，可见肋膈角明显呈下凹型的弧面。
表1 各组病例构成资料
1.4 统计学处理 临床疗效评价均数采用t检验，百分率比较采用X 2 检验。
2 结果
平均退热时间A组为(12.5±1.6)d，B组为(7.6±1.5)d，C组为(7.2±1.8)d。采用t检验，B组与A组差异有显著性(P<0.05)，C组与A组差异有显著性(P<0.05)，C组与B组差异有显著性(P>0.05)，平均胸水吸收时间:A组(14.8±2.4)d，B组为(6.9±1.5)d，C组为(6.0±1.1)d，采用t检验，B组与A组差异具有显著性(P<0.05)，C组与A组差异具有显著性意义(P<0.05)，C组与B组差异不具显著性(P>0.05)。综合疗效见表2。
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表2 498例渗出型胸膜炎治疗比较
利用X 2 检验，综合疗效总有效率B组与A组比较P<0.05，C组与A组比较P<0.05，C组与B组比较P>0.05。A组平均穿刺数5～7次，B组平均穿刺数2～4次，C组置管1次，留置时间2～7日。
3 讨论
结核性胸腔积液的治疗，关键在于早期、彻底放液，以防止由于胸液积聚时间过长造成胸水中纤维蛋白沉积、脏壁层粘连、胸膜肥厚等发生。在三组治疗中，A组采用传统放液方法，并小剂量静脉给予激素，而B组的放液量突破传统规定，静脉内不再注入激素，而采取较大剂量的胸腔注入法，从而出现明显效果，治愈率有了质的提高。抽水量的突破是我们从实践中逐步取得的经验，实践证明抽水的方法非常关键。一是要缓慢，二要随时观察病人的反应，询问病人感受，并且术者左手持穿刺针柄，右手抽液，以左手拇食指不断感受针尖部的感觉，如有无刮碰，并且针杆不要垂直于胸壁，这样更安全。有时改变针尖方向可将所存少量积液抽出，激素用量和方法的突破，基于其抗炎、抗毒素、抗纤维的作用。实践证明胸膜腔内注入激素没有发生1例库欣综合征。也未发现其抗免疫的副作用。关于C组的治疗优势在于其排液的迅速、彻底、安全和少污染，病人无痛苦。也避免由于反复穿刺加剧壁层胸膜机化和斑痕化的发生。
, http://www.100md.com
传统观点认为:胸液从壁层毛细血管渗出，80%～90%的液体被脏层胸膜的肺静脉毛细血管回吸收，其余10%～ 20%液体被胸膜的淋巴吸收，根据Clauss等的测定，胸液的循环率是每小时30%～75%，一般认为每天要有5～10L的液体循环通过胸膜腔 [1] 。过去人类的胸膜和胸膜腔之间的压力梯度都用薄胸膜的犬来解释。近年研究发现，人的胸膜与羊的胸膜一样为后胸膜 [2] ，从而也改写了传统的教科书胸液形成理论，新理论认为:壁层胸膜是胸膜腔的“交换末稍”正常情况下对胸液的形成起十分重要的作用。壁层胸膜上的间皮细胞之间有2～10μm的小孔(stomata)，胸液通过stomata直接和淋巴管交流和引入纵隔淋巴结。现在认为一个成年人每天只产生100～200ml的胸液，胸液从壁层从胸膜滤过进入胸膜腔，然后经壁层上的stomata重吸收。脏层胸膜对胸液的形成和重吸收几乎都不起作用 [2] 。在大量的粘连，包裹性的结核性胸膜炎的治疗中对于少量积液不吸收，一直是治疗的瓶颈，此时抽水非常困难，极不安全，往往通过静脉给予激素以期加速吸收。新理论告诉我们，由于壁层胸膜的广泛机化破坏了stomata，截断胸水回吸收的入口，所以此时的激素使用是徒劳的。
参考文献
1 俞森洋，蔡柏蔷.呼吸内科主治医生410问，北京:中国协和医科大学出版社，2001，3:415.
2 宋文虎，肖成志，宋礼章.结核病学进展(第二辑)，北京:科学技术出版社，1996，12:257.
作者单位:130500吉林省结核病医院内科
133600吉林省安图森林经营局职工医院放射科
(编辑青 山), http://www.100md.com
关键词 结核性胸腔积液 抽取胸液 激素
【文献标识码】 A 【文章编号】1609-6614(2004)06-0509-02
To498Tuberculosis(TB)pleural pleural effusion treatment with analysis
Song Jizheng，Song Zhigao
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Dept.of Internal Medicine，Jilin Provincal Tuberculosis Hospital，Chuangchun，130500.
【Abstract】 Objective By to TB pleural effusion three different methods treatment observe statistic.to invesˉtigate the TB pleural effusion treatment’smost methods.Methods A group use traditional penetrate drawing liquid methods.Bgroup beyond drawing liquid quantity and Dexamethason quantity.C group use CV transcatheter replace cavitas thoracis’s penetrating in B group basement.Every group contrast each other.And deal with in statistics.Reˉsults B group’s treatment effect is more than A group.C group’s treatment effect is the same with B group.and C group’s is more than B group.it is safe.and reliable.Conclusion TB pleural use beyond traditional drawing liquid quantity.inject Dexamethason in cavitas thoracis.Safe.effect.It is most effect that use CV transcatheter replace traˉditional drawing liquid.
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Key words TB pleural drawing liquid dexathason
我院内2科于1996～2003年间共收治结核性渗出型胸膜炎498例。随着医疗科技的发展及我们治疗手段的不断更新进步，对其治疗也经历了由标准化抽水、静脉予以糖皮质激素到大量抽取胸水、胸腔内注入糖皮质激素及CV导管置入持续放胸水、胸腔注入糖激素三个阶段。本文拟就三个层面的治疗进行总结。
1 资料与方法
1.1 临床资料 498例均为结核性胸膜炎伴胸腔积液的住院患者。合并重症肺结核、慢纤洞、糖尿病、肺心病及心衰等未计入此例;纤维素性胸膜炎及胸B超证实1cm以下的微量胸水及入院时已有较重的胸膜粘连及限局性包裹不计入此例。
1.2 方法 以治疗方法不同分为三组。A组:标准化抽取胸水即每周抽水2～3次，首次<600ml，以后每次<1000ml，静脉予以地塞米松每日5～10mg。B组:大量抽水，突破传统教科书规定，在病人能耐受前提下尽量多抽至抽不出，每周1～2次，每次抽水后注入地塞米松30～50mg，不再静脉或口服激素。C组:CV导管胸膜腔置入，放胸液，于每晚睡前从导管注入地塞米松30～50mg，闭管至次日8时将导管开放，以后依胸水多少而减少地塞米松的注入量。各组治疗例数及年龄、性别构成见表1。
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1.3 疗效判定 治愈:临床症状及积液完全消失、肺基本复张、可见肋膈角。显效:临床症状消失、积液基本吸收，B超下液性暗区在0.5～2.0cm左右，肋膈角稍钝。疗效不佳:胸膜置管后或胸穿4次以上，胸水于B超下2.0cm以上者，可见肋膈角明显呈下凹型的弧面。
表1 各组病例构成资料
1.4 统计学处理 临床疗效评价均数采用t检验，百分率比较采用X 2 检验。
2 结果
平均退热时间A组为(12.5±1.6)d，B组为(7.6±1.5)d，C组为(7.2±1.8)d。采用t检验，B组与A组差异有显著性(P<0.05)，C组与A组差异有显著性(P<0.05)，C组与B组差异有显著性(P>0.05)，平均胸水吸收时间:A组(14.8±2.4)d，B组为(6.9±1.5)d，C组为(6.0±1.1)d，采用t检验，B组与A组差异具有显著性(P<0.05)，C组与A组差异具有显著性意义(P<0.05)，C组与B组差异不具显著性(P>0.05)。综合疗效见表2。
, 百拇医药
表2 498例渗出型胸膜炎治疗比较
利用X 2 检验，综合疗效总有效率B组与A组比较P<0.05，C组与A组比较P<0.05，C组与B组比较P>0.05。A组平均穿刺数5～7次，B组平均穿刺数2～4次，C组置管1次，留置时间2～7日。
3 讨论
结核性胸腔积液的治疗，关键在于早期、彻底放液，以防止由于胸液积聚时间过长造成胸水中纤维蛋白沉积、脏壁层粘连、胸膜肥厚等发生。在三组治疗中，A组采用传统放液方法，并小剂量静脉给予激素，而B组的放液量突破传统规定，静脉内不再注入激素，而采取较大剂量的胸腔注入法，从而出现明显效果，治愈率有了质的提高。抽水量的突破是我们从实践中逐步取得的经验，实践证明抽水的方法非常关键。一是要缓慢，二要随时观察病人的反应，询问病人感受，并且术者左手持穿刺针柄，右手抽液，以左手拇食指不断感受针尖部的感觉，如有无刮碰，并且针杆不要垂直于胸壁，这样更安全。有时改变针尖方向可将所存少量积液抽出，激素用量和方法的突破，基于其抗炎、抗毒素、抗纤维的作用。实践证明胸膜腔内注入激素没有发生1例库欣综合征。也未发现其抗免疫的副作用。关于C组的治疗优势在于其排液的迅速、彻底、安全和少污染，病人无痛苦。也避免由于反复穿刺加剧壁层胸膜机化和斑痕化的发生。
, http://www.100md.com
传统观点认为:胸液从壁层毛细血管渗出，80%～90%的液体被脏层胸膜的肺静脉毛细血管回吸收，其余10%～ 20%液体被胸膜的淋巴吸收，根据Clauss等的测定，胸液的循环率是每小时30%～75%，一般认为每天要有5～10L的液体循环通过胸膜腔 [1] 。过去人类的胸膜和胸膜腔之间的压力梯度都用薄胸膜的犬来解释。近年研究发现，人的胸膜与羊的胸膜一样为后胸膜 [2] ，从而也改写了传统的教科书胸液形成理论，新理论认为:壁层胸膜是胸膜腔的“交换末稍”正常情况下对胸液的形成起十分重要的作用。壁层胸膜上的间皮细胞之间有2～10μm的小孔(stomata)，胸液通过stomata直接和淋巴管交流和引入纵隔淋巴结。现在认为一个成年人每天只产生100～200ml的胸液，胸液从壁层从胸膜滤过进入胸膜腔，然后经壁层上的stomata重吸收。脏层胸膜对胸液的形成和重吸收几乎都不起作用 [2] 。在大量的粘连，包裹性的结核性胸膜炎的治疗中对于少量积液不吸收，一直是治疗的瓶颈，此时抽水非常困难，极不安全，往往通过静脉给予激素以期加速吸收。新理论告诉我们，由于壁层胸膜的广泛机化破坏了stomata，截断胸水回吸收的入口，所以此时的激素使用是徒劳的。
参考文献
1 俞森洋，蔡柏蔷.呼吸内科主治医生410问，北京:中国协和医科大学出版社，2001，3:415.
2 宋文虎，肖成志，宋礼章.结核病学进展(第二辑)，北京:科学技术出版社，1996，12:257.
作者单位:130500吉林省结核病医院内科
133600吉林省安图森林经营局职工医院放射科
(编辑青 山), http://www.100md.com