5160例烧伤病人的临床与治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2004)08-0705-03
在创伤外科中，无论是平时还是战时，烧伤是一种常见病、多发病。我科自1991年1月～2002年12月，12年间共收治烧伤病人5160例，其中男3534例占发病总人数的68.5%，女1626例占31.5%。男女之间比例为2.2:1。治愈5114例，治愈率为99.1%，死亡46例，死亡率为0.9%。收到比较满意临床疗效，现总结报道如下。
1 临床资料
1.1 发病时间 全年中以7、8、9、10四个月发病率最高，占全年发病率总人数的48.2%，11、12、1、2月份次之占34.3%。
1.2 年龄分布 本组病例中发病年龄最小者为出生后2 天，年龄最大者92岁。具体分布如下:7岁以下儿童占发病总人数的32%，8～17岁占总数的5.8%，18～59岁占总数的57.9%(其中以25～35岁青年最多占39.5%)，60岁以上占总数的4.3%，提示青年和7岁以下儿童发病率最高占发病总人数的71.5%。
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1.3 烧伤原因分布 以热力烧伤比例最大，共占发病总数的85.7%(其中沸水烫伤占40%，汽油火焰烧伤占15.4%，火焰烧伤占12.3%，液化气烧伤占7%，酒精烧伤占3.3%，火炕热压伤占3.2%，沸食用油灼伤占2.5%，火药烧伤占2%)。电烧伤占发病总数的7.3%(含电弧及电火花点燃衣物烧伤)。化学烧伤占总数的4%(包括酸、碱、腐蚀性药物)。其它烧伤占总数的3%。
1.4 烧伤部位分布 在5160例烧伤病人中，按烧伤部位分别统计，手占总数的30.8%，头颈部占23.6%，下肢占17.4%，上肢占11.7%，躯干部含会阴部占8.5%，足占5.8%，吸入性损伤占总数的2.2%。
1.5 烧伤面积分布 见表1。
表1 烧伤面积分布
1.6 烧伤深度分布 浅Ⅱ°烧伤1297例占25.1%，深Ⅱ°烧伤2330例占45.2%，Ⅲ°烧伤1533例占29.7%，(其中10%以下烧伤面积567例占11%，10%～29%烧伤面积320例占6.2%，30%～49%烧伤面积275例占5.3%，50%～79%烧伤面积299例占5.8%，80%以上烧伤面积72例占1.4%)。
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1.7 伤后入院时间 伤后6h内入院772例占15%，24h内入院2245例占43.5%，48h内入院1078例占20.9%，72h内入院577例占10.8%，4天以上入院508例占9.8%。
1.8 烧伤并发症 在5160例烧伤病人中，各种并发症2670例占51.7%，其中不同程度休克2452例占47.5%，脓毒症96例占1.9%，应激性溃疡45例占0.9%，肾功能不全41例占0.8%，肺功能不全30例占0.6%，其它6例占0.1%。
1.9 治疗方法 本组病例中，非手术治疗3172例，占病人总数的61.5%，手术治疗1988例占38.5%，其中深Ⅱ°烧伤病人手术治疗508例占25.6%，Ⅲ°烧伤病人手术治疗1480例占74.4%。
1.10 住院时间 1周内治愈出院1347例占26.1%，2周内治愈出院1609例占31.2%，3周内治愈出院1186例占23%，平均一个月治愈者938例占18.1%，一个月以上治愈者80例占1.6%。
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2 治疗体会
2.1 休克期治疗 休克期治疗是否及时和恰当，这对于病人抢救成功与否及预后都非常重要，据文献报告，凡成人烧伤面积达30%，儿童烧伤面积在7%以上，就有发生休克的可能。我们临床所见，成人烧伤面积达20%，儿童烧伤面积5%以上就会出现典型休克症状，要引起高度重视。由于烧伤后短时间内大量液体丢失，有效循环血量减少，低血容量休克发生早，病人入院后应尽快、尽早建立静脉通路，补液越早，休克发生率越低，后期并发症也就越少。我们的做法是，病人入院后迅速建立静脉通道与综合性抢救同步进行，由于大面积烧伤体表静脉穿刺难以成功，静脉剖开维持时间短又破坏一条大的静脉，我们常规采用锁骨下静脉或者股静脉穿刺置管，既通畅、维持时间又长。二要在监护下大量快速静脉输液。输液关键在伤后6h内速度一定要快、直到病人安静，呼吸平稳，心率在100次/min，尿颜色正常，尿量在100～120ml/h。我们输液公式是:第一个24h，烧伤面积(cm 2 )×体重(kg)×2.7，晶胶比例1:0.8。第二个24h是第一个24h总量的75%，晶胶比例1:1。伤后第一个8h输入总量60%，伤后4h输入第一个8h总量70%为宜。均能平稳渡过休克期，休克期无1例死亡。但需注意以下几个问题:(1)对于儿童、60岁以上及合并有心肺疾病患者，输液过快，容易发生心肺并发症，输液速度及量要视病人情况而定，要相应控制，同时对于这类病人抗休克时应常规吸氧，可提高治疗效果。(2)抗休克同时给予4%甘露醇500～800ml/24h，维生素C、维生素E既利尿又清除氧自由基。(3)补液过程中一定要监护病人神志、呼吸、血压、脉搏，特别是尿颜色及尿量变化，随时调整输液量及输液速度。(4)实行血清离子、肾功、血气、血糖监测，及时纠正水电解质、离子失衡，特别指出的是大面积烧伤休克24h补充不低于600ml碱性药物，来碱化尿液保护肾脏功能，同时要适当控制钠摄入，防止高钠血症的发生。(5)值得注意的是，一部分病人在休克期转院，在转院途中由于延误抢救黄金时间，虽然烧伤面积不大，但由于休克不能得到及时纠正，死于转院途中的患者屡有发生，即使到达医院，病人已濒于死亡，给抢救治疗带来了极大困难，望有关医疗单位予以重视。
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2.2 吸入性损伤治疗 对于呼吸道烧伤，特别是对喉、气管损伤程度的判断至关重要，因狭窄部位很容易因水肿而导致窒息突然死亡，同时对头面颈胸部位环行烧伤，常因水肿或者颈胸部焦痂对肺部造成机械性压迫而影响呼吸更不能忽视。几年前我科收治一名电烧伤青年病人，Ⅲ°烧伤面积20%左右，创面重点在头颈胸部，伤后3h来院，来院时病人呈休克状态，肉眼血尿，右侧颞部颅骨外板烧焦缺损4cm×6cm，左耳后皮肤缺损6cm×3cm，左肩颈部皮肤缺损12cm×8cm，其余创面为焦痂，入院后经过抗休克治疗，病情比较稳定尿量颜色恢复正常，但病人有轻度胸闷及呼吸困难，但能平卧，颈前部水肿较重，前胸及侧胸焦痂，于伤后52h，病人突然坐起，尖叫一声，随即颜面、唇出现紫绀，呼吸心跳停止，经抢救无效死亡。死后发现咽喉部严重水肿和粘稠分泌物，分析其原因，由于颈胸部创面水肿压迫，导致窒息死亡，这是一个沉痛教训。提示我们，对于这类病人只要颈胸环行焦痂有压迫可能或者出现轻度声音嘶哑、呛咳、胸闷、呼吸困难，特别是在喉部，气管呼吸音变高，甚至发出鸣笛音，咽喉及咽后壁水肿者，立即行气管切开或者气管插管，决不能保守观察治疗，以免延误抢救时机。具体做法如下:(1)半卧位或坐位。(2)适当增加胶体量和给予适当利尿剂。(3)持续正压吸氧。(4)颈部及胸部焦痂及时切开减张术，这不仅缓解了对气管及肺部机械性压迫，减轻呼吸困难，同时又可避免压迫颈部血管预防脑缺氧。(5)预防性早期气管切开十分必要。
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2.3 烧伤感染防治 大面积深度烧伤病人主要死亡原因 是感染早已被证实 [1] ，我院细菌学调查证明，革兰阴性杆菌占69.2%，其中铜绿假单胞菌占52%，阴沟杆菌占12.7%，肠杆菌占6%。革兰阳性球菌占30.8%，其中金黄色葡萄球菌占76%，白葡萄球菌占5.3% [2] 。而烧伤感染与免疫功能低下有关，由于大面积烧伤后体表和体腔天然屏障被破坏，机体免疫功能紊乱。迅速恢复重建免疫功能，尽早清除坏死组织封闭创面，合理应用创面用药和抗生素是提高大面积深度烧伤抢救成功率的关键，我院做法如下。
2.3.1 免疫功能重建预防烧伤感染 [2] 本研究将致敏动物肝脾中提取的特异性免疫核糖核酸用于治疗烧伤患者，旨在观察其对烧伤感染的防治作用及其对烧伤后免疫功能重建的影响。临床观察证明，治疗组创面愈合时间明显优于对照组，创面细菌培养阳性率及菌血症发生率明显低于对照组。结果提示，特异性免疫核糖核酸对烧伤感染有防治作用，降低了创面脓毒症发生率。同时测定两组烧伤病人伤后第1天和第10天免疫功能的变化，见表2、表3结果表明治疗组给予特异性免疫核糖核酸治疗后，10天测得各项免疫指标比第1天明显升高，大多数恢复正常水平。而对照组于伤后第10天各项免疫指标仍然处于很低的水平。两组比较差异有显著性(P<0.01)。这一结果说明特异性免疫核糖核酸可提高烧伤患者免疫功能，能从细胞水平纠正烧伤患者免疫功能抑制，使其重建免疫功能。
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表2 两组烧伤病人血清补体C 3 和免疫球蛋白含量测定
从表2提示特异性免疫核糖核酸可以提高病人的体液免疫功能，促进烧伤病人受抑制体液免疫功能更快恢复。
表3 两组烧伤病人CD 20 +B细胞、CD 4+ T细胞和NK 细胞数量的测定
从表3提示特异性免疫核糖核酸可明显提高烧伤病人外周血液CD 20 + B细胞，CD 4+ T细胞和NK细胞数量，从而纠正烧伤病人的细胞免疫功能紊乱。创面细菌培养及痂下组织细菌定量测定，对照组50例，伤后第5天创面细菌培养阳性占48%，痂下组织菌量≥ 10 5 cfu/g占36%。治疗组52例伤后第5天创面细菌培养阳性率占16%，痂下细菌定时≥5cfu/g占12%。两组比较差异有显著性(P<0.01)，提示特异性免疫核糖核酸可降低烧伤感染及脓毒症发生率。
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2.3.2 早期封闭创面是控制感染的关键 [3] 经研究证明坏死焦痂毒素本身是脂蛋白复合物，对机体影响是多方面的，它对体液细胞免疫功能均有明显抑制作用，造成细胞释放大量炎性介质对机体多器官功能损害。因此，对大面积深度烧伤尽早的有计划切痂植皮，封闭创面是防止细菌入侵，减少毒素炎性介质吸收提高机体免疫功能十分有效的措施。我院近7年来行大面积深度烧伤休克期切痂植皮占25.1%，伤后5天内行切痂植皮占60%，伤后1周以后植皮占14.9%。创面修复方法有3种:一是采用异体真皮浆和自体微粒皮移植，整张异体皮覆盖;二是面部、双手及各功能部位采用整张皮移植;三是对于骨外露肌腱外露创面采用各种皮瓣及扩张后皮瓣进行修复。临床结果证明:①尽早切除创面坏死组织，切断了感染源，明显降低了SIRS和脓毒症发生率。MODS发生率也相应减少。②有利于改善循环系统功能，明显改善了各器官缺氧状况。③尽早切除坏死组织有利于免疫功能恢复 [4] 。④明显提高治愈率。⑤提高了愈合质量，愈合快，功能好，瘢痕轻。
2.3.3 早期有效创面用药 由于烧伤创面病理变化复杂多变，对于烧伤创面处理方式存在着明显差异。如创面用药不当，往往会使感染率升高，创面不断加深，甚至危及生命。目前烧伤创面用药种类繁多，但尚无一种创面用药是完美无缺的，延用多年的磺胺嘧啶银，消炎效果佳，但引起痂下积脓积液造成创面加深是不能忽视的。近几年来我院采用威力碘 [5]处理早期烧伤创面取得了较好疗效。其方法是先清洁创面，用威力碘湿敷后盖油纱，再用威力碘敷料包扎。结果表明:①威力碘是新型消毒剂，不仅具有广谱高效消毒杀菌作用而且有良好除污去垢作用，用后无毒副作用。②威力碘抗感染能力强。见表4，表5。
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表4 创面细菌培养阳性结果
表4、5说明，用药前创面细菌阳性率达87.9%，在来院前创面均有不同程度污染，用药后4h创面细菌阳性转为阴性。威力碘体外抑菌直径明显大于其它类创面用药。威力碘成痂快，无积液，结果提示采用有效创面用药和创面保持潮湿环境，有利于创面生长愈合。
2.3.4 正确合理应用抗生素 早期使用抗生素对预防烧伤感染有明显作用，我们体会给药方法应早期、高效、大量、短时应用抗生素。2001年我院调查结果显示，头孢他啶、头孢哌酮钠、丁胺卡那霉素敏感率依次为30%、22%、13%。而多年不用的庆大霉素敏感率高达93%。因此，临床上经常更新抗生素种类，短时应用，合理应用抗生素已刻不容缓。
参考文献
1 张德林.大面积深度烧伤感染防治与创面修复.全国烧伤会议，2002，7，102.
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2 张德林.烧伤免疫功能重建防治烧伤感染临床研究.国际华夏医学杂志，1999，3:418.
3 贺立新.休克期切痂对循环状况改善.中华整形烧伤杂志，1998，5:326.
4 高维谊.休克期切痂对外周血T淋巴细胞亚群影响.中华整形烧伤杂志，1996，12:396.
5 张德林.碘伏在早期烧伤创面应用.中华整形烧伤杂志，1996，1:68.
作者单位:132011吉林省吉林市中心医院烧伤整形科
(收稿日期:2004-01-10)
(编辑张 展), 百拇医药
在创伤外科中，无论是平时还是战时，烧伤是一种常见病、多发病。我科自1991年1月～2002年12月，12年间共收治烧伤病人5160例，其中男3534例占发病总人数的68.5%，女1626例占31.5%。男女之间比例为2.2:1。治愈5114例，治愈率为99.1%，死亡46例，死亡率为0.9%。收到比较满意临床疗效，现总结报道如下。
1 临床资料
1.1 发病时间 全年中以7、8、9、10四个月发病率最高，占全年发病率总人数的48.2%，11、12、1、2月份次之占34.3%。
1.2 年龄分布 本组病例中发病年龄最小者为出生后2 天，年龄最大者92岁。具体分布如下:7岁以下儿童占发病总人数的32%，8～17岁占总数的5.8%，18～59岁占总数的57.9%(其中以25～35岁青年最多占39.5%)，60岁以上占总数的4.3%，提示青年和7岁以下儿童发病率最高占发病总人数的71.5%。
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1.3 烧伤原因分布 以热力烧伤比例最大，共占发病总数的85.7%(其中沸水烫伤占40%，汽油火焰烧伤占15.4%，火焰烧伤占12.3%，液化气烧伤占7%，酒精烧伤占3.3%，火炕热压伤占3.2%，沸食用油灼伤占2.5%，火药烧伤占2%)。电烧伤占发病总数的7.3%(含电弧及电火花点燃衣物烧伤)。化学烧伤占总数的4%(包括酸、碱、腐蚀性药物)。其它烧伤占总数的3%。
1.4 烧伤部位分布 在5160例烧伤病人中，按烧伤部位分别统计，手占总数的30.8%，头颈部占23.6%，下肢占17.4%，上肢占11.7%，躯干部含会阴部占8.5%，足占5.8%，吸入性损伤占总数的2.2%。
1.5 烧伤面积分布 见表1。
表1 烧伤面积分布
1.6 烧伤深度分布 浅Ⅱ°烧伤1297例占25.1%，深Ⅱ°烧伤2330例占45.2%，Ⅲ°烧伤1533例占29.7%，(其中10%以下烧伤面积567例占11%，10%～29%烧伤面积320例占6.2%，30%～49%烧伤面积275例占5.3%，50%～79%烧伤面积299例占5.8%，80%以上烧伤面积72例占1.4%)。
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1.7 伤后入院时间 伤后6h内入院772例占15%，24h内入院2245例占43.5%，48h内入院1078例占20.9%，72h内入院577例占10.8%，4天以上入院508例占9.8%。
1.8 烧伤并发症 在5160例烧伤病人中，各种并发症2670例占51.7%，其中不同程度休克2452例占47.5%，脓毒症96例占1.9%，应激性溃疡45例占0.9%，肾功能不全41例占0.8%，肺功能不全30例占0.6%，其它6例占0.1%。
1.9 治疗方法 本组病例中，非手术治疗3172例，占病人总数的61.5%，手术治疗1988例占38.5%，其中深Ⅱ°烧伤病人手术治疗508例占25.6%，Ⅲ°烧伤病人手术治疗1480例占74.4%。
1.10 住院时间 1周内治愈出院1347例占26.1%，2周内治愈出院1609例占31.2%，3周内治愈出院1186例占23%，平均一个月治愈者938例占18.1%，一个月以上治愈者80例占1.6%。
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2 治疗体会
2.1 休克期治疗 休克期治疗是否及时和恰当，这对于病人抢救成功与否及预后都非常重要，据文献报告，凡成人烧伤面积达30%，儿童烧伤面积在7%以上，就有发生休克的可能。我们临床所见，成人烧伤面积达20%，儿童烧伤面积5%以上就会出现典型休克症状，要引起高度重视。由于烧伤后短时间内大量液体丢失，有效循环血量减少，低血容量休克发生早，病人入院后应尽快、尽早建立静脉通路，补液越早，休克发生率越低，后期并发症也就越少。我们的做法是，病人入院后迅速建立静脉通道与综合性抢救同步进行，由于大面积烧伤体表静脉穿刺难以成功，静脉剖开维持时间短又破坏一条大的静脉，我们常规采用锁骨下静脉或者股静脉穿刺置管，既通畅、维持时间又长。二要在监护下大量快速静脉输液。输液关键在伤后6h内速度一定要快、直到病人安静，呼吸平稳，心率在100次/min，尿颜色正常，尿量在100～120ml/h。我们输液公式是:第一个24h，烧伤面积(cm 2 )×体重(kg)×2.7，晶胶比例1:0.8。第二个24h是第一个24h总量的75%，晶胶比例1:1。伤后第一个8h输入总量60%，伤后4h输入第一个8h总量70%为宜。均能平稳渡过休克期，休克期无1例死亡。但需注意以下几个问题:(1)对于儿童、60岁以上及合并有心肺疾病患者，输液过快，容易发生心肺并发症，输液速度及量要视病人情况而定，要相应控制，同时对于这类病人抗休克时应常规吸氧，可提高治疗效果。(2)抗休克同时给予4%甘露醇500～800ml/24h，维生素C、维生素E既利尿又清除氧自由基。(3)补液过程中一定要监护病人神志、呼吸、血压、脉搏，特别是尿颜色及尿量变化，随时调整输液量及输液速度。(4)实行血清离子、肾功、血气、血糖监测，及时纠正水电解质、离子失衡，特别指出的是大面积烧伤休克24h补充不低于600ml碱性药物，来碱化尿液保护肾脏功能，同时要适当控制钠摄入，防止高钠血症的发生。(5)值得注意的是，一部分病人在休克期转院，在转院途中由于延误抢救黄金时间，虽然烧伤面积不大，但由于休克不能得到及时纠正，死于转院途中的患者屡有发生，即使到达医院，病人已濒于死亡，给抢救治疗带来了极大困难，望有关医疗单位予以重视。
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2.2 吸入性损伤治疗 对于呼吸道烧伤，特别是对喉、气管损伤程度的判断至关重要，因狭窄部位很容易因水肿而导致窒息突然死亡，同时对头面颈胸部位环行烧伤，常因水肿或者颈胸部焦痂对肺部造成机械性压迫而影响呼吸更不能忽视。几年前我科收治一名电烧伤青年病人，Ⅲ°烧伤面积20%左右，创面重点在头颈胸部，伤后3h来院，来院时病人呈休克状态，肉眼血尿，右侧颞部颅骨外板烧焦缺损4cm×6cm，左耳后皮肤缺损6cm×3cm，左肩颈部皮肤缺损12cm×8cm，其余创面为焦痂，入院后经过抗休克治疗，病情比较稳定尿量颜色恢复正常，但病人有轻度胸闷及呼吸困难，但能平卧，颈前部水肿较重，前胸及侧胸焦痂，于伤后52h，病人突然坐起，尖叫一声，随即颜面、唇出现紫绀，呼吸心跳停止，经抢救无效死亡。死后发现咽喉部严重水肿和粘稠分泌物，分析其原因，由于颈胸部创面水肿压迫，导致窒息死亡，这是一个沉痛教训。提示我们，对于这类病人只要颈胸环行焦痂有压迫可能或者出现轻度声音嘶哑、呛咳、胸闷、呼吸困难，特别是在喉部，气管呼吸音变高，甚至发出鸣笛音，咽喉及咽后壁水肿者，立即行气管切开或者气管插管，决不能保守观察治疗，以免延误抢救时机。具体做法如下:(1)半卧位或坐位。(2)适当增加胶体量和给予适当利尿剂。(3)持续正压吸氧。(4)颈部及胸部焦痂及时切开减张术，这不仅缓解了对气管及肺部机械性压迫，减轻呼吸困难，同时又可避免压迫颈部血管预防脑缺氧。(5)预防性早期气管切开十分必要。
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2.3 烧伤感染防治 大面积深度烧伤病人主要死亡原因 是感染早已被证实 [1] ，我院细菌学调查证明，革兰阴性杆菌占69.2%，其中铜绿假单胞菌占52%，阴沟杆菌占12.7%，肠杆菌占6%。革兰阳性球菌占30.8%，其中金黄色葡萄球菌占76%，白葡萄球菌占5.3% [2] 。而烧伤感染与免疫功能低下有关，由于大面积烧伤后体表和体腔天然屏障被破坏，机体免疫功能紊乱。迅速恢复重建免疫功能，尽早清除坏死组织封闭创面，合理应用创面用药和抗生素是提高大面积深度烧伤抢救成功率的关键，我院做法如下。
2.3.1 免疫功能重建预防烧伤感染 [2] 本研究将致敏动物肝脾中提取的特异性免疫核糖核酸用于治疗烧伤患者，旨在观察其对烧伤感染的防治作用及其对烧伤后免疫功能重建的影响。临床观察证明，治疗组创面愈合时间明显优于对照组，创面细菌培养阳性率及菌血症发生率明显低于对照组。结果提示，特异性免疫核糖核酸对烧伤感染有防治作用，降低了创面脓毒症发生率。同时测定两组烧伤病人伤后第1天和第10天免疫功能的变化，见表2、表3结果表明治疗组给予特异性免疫核糖核酸治疗后，10天测得各项免疫指标比第1天明显升高，大多数恢复正常水平。而对照组于伤后第10天各项免疫指标仍然处于很低的水平。两组比较差异有显著性(P<0.01)。这一结果说明特异性免疫核糖核酸可提高烧伤患者免疫功能，能从细胞水平纠正烧伤患者免疫功能抑制，使其重建免疫功能。
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表2 两组烧伤病人血清补体C 3 和免疫球蛋白含量测定
从表2提示特异性免疫核糖核酸可以提高病人的体液免疫功能，促进烧伤病人受抑制体液免疫功能更快恢复。
表3 两组烧伤病人CD 20 +B细胞、CD 4+ T细胞和NK 细胞数量的测定
从表3提示特异性免疫核糖核酸可明显提高烧伤病人外周血液CD 20 + B细胞，CD 4+ T细胞和NK细胞数量，从而纠正烧伤病人的细胞免疫功能紊乱。创面细菌培养及痂下组织细菌定量测定，对照组50例，伤后第5天创面细菌培养阳性占48%，痂下组织菌量≥ 10 5 cfu/g占36%。治疗组52例伤后第5天创面细菌培养阳性率占16%，痂下细菌定时≥5cfu/g占12%。两组比较差异有显著性(P<0.01)，提示特异性免疫核糖核酸可降低烧伤感染及脓毒症发生率。
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2.3.2 早期封闭创面是控制感染的关键 [3] 经研究证明坏死焦痂毒素本身是脂蛋白复合物，对机体影响是多方面的，它对体液细胞免疫功能均有明显抑制作用，造成细胞释放大量炎性介质对机体多器官功能损害。因此，对大面积深度烧伤尽早的有计划切痂植皮，封闭创面是防止细菌入侵，减少毒素炎性介质吸收提高机体免疫功能十分有效的措施。我院近7年来行大面积深度烧伤休克期切痂植皮占25.1%，伤后5天内行切痂植皮占60%，伤后1周以后植皮占14.9%。创面修复方法有3种:一是采用异体真皮浆和自体微粒皮移植，整张异体皮覆盖;二是面部、双手及各功能部位采用整张皮移植;三是对于骨外露肌腱外露创面采用各种皮瓣及扩张后皮瓣进行修复。临床结果证明:①尽早切除创面坏死组织，切断了感染源，明显降低了SIRS和脓毒症发生率。MODS发生率也相应减少。②有利于改善循环系统功能，明显改善了各器官缺氧状况。③尽早切除坏死组织有利于免疫功能恢复 [4] 。④明显提高治愈率。⑤提高了愈合质量，愈合快，功能好，瘢痕轻。
2.3.3 早期有效创面用药 由于烧伤创面病理变化复杂多变，对于烧伤创面处理方式存在着明显差异。如创面用药不当，往往会使感染率升高，创面不断加深，甚至危及生命。目前烧伤创面用药种类繁多，但尚无一种创面用药是完美无缺的，延用多年的磺胺嘧啶银，消炎效果佳，但引起痂下积脓积液造成创面加深是不能忽视的。近几年来我院采用威力碘 [5]处理早期烧伤创面取得了较好疗效。其方法是先清洁创面，用威力碘湿敷后盖油纱，再用威力碘敷料包扎。结果表明:①威力碘是新型消毒剂，不仅具有广谱高效消毒杀菌作用而且有良好除污去垢作用，用后无毒副作用。②威力碘抗感染能力强。见表4，表5。
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表4 创面细菌培养阳性结果
表4、5说明，用药前创面细菌阳性率达87.9%，在来院前创面均有不同程度污染，用药后4h创面细菌阳性转为阴性。威力碘体外抑菌直径明显大于其它类创面用药。威力碘成痂快，无积液，结果提示采用有效创面用药和创面保持潮湿环境，有利于创面生长愈合。
2.3.4 正确合理应用抗生素 早期使用抗生素对预防烧伤感染有明显作用，我们体会给药方法应早期、高效、大量、短时应用抗生素。2001年我院调查结果显示，头孢他啶、头孢哌酮钠、丁胺卡那霉素敏感率依次为30%、22%、13%。而多年不用的庆大霉素敏感率高达93%。因此，临床上经常更新抗生素种类，短时应用，合理应用抗生素已刻不容缓。
参考文献
1 张德林.大面积深度烧伤感染防治与创面修复.全国烧伤会议，2002，7，102.
, 百拇医药
2 张德林.烧伤免疫功能重建防治烧伤感染临床研究.国际华夏医学杂志，1999，3:418.
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作者单位:132011吉林省吉林市中心医院烧伤整形科
(收稿日期:2004-01-10)
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