老年危重病患者院前救治体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2004)08-0764-02
随着离休老干部进入高龄期、高发病期，危重病发生率将逐年增加。做好院前救治工作，对干休所卫生所来说尤为重要。我所自1983年建所以来先后67人次发生危重病情变化，现就我所院前救治做法和体会报告如下。
1 发病情况
本组67人次危重病例中，男51例，女16例，年龄60～ 89岁。均为本所休干，女性病例为休干配偶。主要疾病有:脑卒中(22例)、急性心肌梗死(13例)、心力衰竭(7例)、房颤(8例)、心脏骤停(4例)、哮喘或呼吸衰竭(7例)、低血糖昏迷(3例)、肾绞痛大发作(3例)。救治情况:经积极对症处理，病情相对平稳后送医院进一步治疗66例，死亡1例。院前抢救成功率为98.5%。从院前情况来看，主要是以心脑血管疾病为主，占50例(80.6%)。
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2 体会
2.1 制定预案 为每位休干制定抢救预案是院前救治的重要一环。我们从建所以来就重视这项工作，每当休干进所就着手了解病史，分析病情，列出每位休干可能出现突发性疾病，逐一制定出详细的救治预案，并且每年都根据体检结果进行修改和补充。这样休干一旦发生紧急情况，医务人员都能做到心中有数，一套较合理的救治措施及时用上，为救治成功赢得宝贵时间。1993年和1999年曾有两位休干于夜间突发严重呼吸困难及心肌梗死，由于我们对所发生病变有预见及制定了抢救预案，所以很快做出准确诊断，立即给予了尿激酶150万U溶栓(静脉)，扩冠等处理，使病情得以控制，并安全转送入院。
2.2 现场组织 现场抢救组织指挥的好坏直接关系到危重病院前救治的成功与否，现场的救治工作一般分为两个小组进行，一为医疗小组，由医务人员组成，卫生所长或实施救治的医生负责，实施医疗救治工作;二为行政小组，一般由干休所领导、车管、行管及公务等人员组成，负责车辆保障，通讯联络，疏散人员及搬运病人等。上述人员要分工明确各司其职，平时要定期组织模拟抢救演练。抢救过程中某些重大措施均需向在场干休所领导报告，并及时通报病人家属，尽可能征得他们同意及配合。
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2.3 及时诊断 及时做出诊断是救治工作的前提，但由于干休所医疗技术薄弱，设备简陋，检查手段有限，对所发生的病症要马上做出明确诊断，往往有一定难度。根据我们的经验，对某些具有典型症状和体征，综合休干以往明确的相关疾病情况做出诊断是不难的。而对那些症状和体征均不典型，对发生的情况平时没有预见的要很快做出准确的诊断，往往比较难。因此，要求医务人员要加强业务学习，不断提高诊疗技术水平，特别是应加强老年疑难病症诊疗知识的学习。此外，平时要加强与患者接触，熟悉病情，观察掌握病情变化，哪怕是微小变化也要加以重视。只有这样，才能在发生紧急情况时及时做出准确诊断并实施救治。
2.4 救治措施 根据临床资料和我们多年来的做法，干休所危重病救治措施包括:
2.4.1 立即停止一切活动，就地休息 某些疾病如心绞痛大发作、急性脑供血不足等必须绝对卧床，就地对症抢救治疗，不得轻易搬动病人。待生命体征平稳后再给予后送医院，以免搬运过程中发生意外情况。
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2.4.2 立即吸氧 老年病人心肺功能差，一旦发生意外，极易造成主要脏器供血不足，吸氧能保护主要脏器。如患者突发心肺病变，吸氧更是一项重要的治疗措施。我所每户休干家中都预备有小氧气瓶，可维持1～3h供氧。
2.4.3 迅速应用镇静、止痛剂 有些患者发病后烦躁不安，除呼吸衰竭外可肌肉注射安定以免并发其它严重病症;对急性心肌梗死的心前区疼痛应尽早使用度冷丁或吗啡等。
2.4.4 尽早建立静脉通道 老年人往往同时患有多种疾病，本所休干平均多达十余种疾病，有的还是严重的心脑血管疾病，一旦病情加重，其病情变化发展快，预后差。因此，应尽早建立静脉通道，以便下一步或病情突然变化时采取对应措施。我所做到了一针见血，关键时刻护士能完成静脉穿刺任务。
2.4.5 生命体征监测及心电监护 生命体征监测包括体温、脉搏、呼吸、血压及意识状态的观察，对院前抢救危重病 人极其重要。一般每5～10min测试1次，医务人员要有高度负责精神，不要怕麻烦。如有条件，最好行心电监护，对急性心肌梗死者行心电监护更为重要，以便尽早发现危及生命的心律失常并及时处理。
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2.4.6 心脏骤停的心肺复苏 我所先后有四位休干因病发生心脏骤停，由于卫生所人员充分掌握心肺复苏技术，均抢救成功。患者心脏骤停后血液供应停止，1min后呼吸停止，6min脑细胞产生不可逆死亡 [1] 。因此，心脏骤停的抢救必须争分夺秒，立即进行心肺复苏，而且要连续不断，不能中止。我们抢救的程序是:(1)开放气道(即将病人头后仰，下颌上举，清除口腔食物残余或假牙);(2)人工呼吸(无自主呼吸者，立即口对口吹气2次);(3)心脏按压(部位于胸骨中下1/3处，施术者双掌重叠，伸肘、垂直下压4～5cm，80～100次/min，按压与放松呈1:1)。如单人施术心脏按压15次吹气2次，双人为5:1，直至心跳恢复。
2.4.7 药物应用 抢救危重病例使用药物提倡“准”、“稳”二字。用药一要准，不得有任何差错，哪怕一点差错也将造成无法挽回的损失。二要稳，由于干休所医疗条件有限，对某些没有十分把握的治疗项目不要轻易去操作。如某病例诊断脑血栓还是脑出血还不太明确时，可采用中性治疗。在药物急救上，除了常规配置外，在心脑血管疾病方面，我们还配备了硝酸甘油、尿激酶、复方丹参液、消心痛、西地兰、硝普钠、多巴胺、异搏定、利多卡因、肾上腺素、度冷丁、安定等相关药物;在呼吸道疾病方面，我们着重配备了甲基强的松龙、喘康舒和普米克气雾剂、氨茶碱、可拉明、洛贝林等药，在急救时取得了良好的效果。如2002年8月份，我所有一位休干患支气管哮喘持续状态引起呼吸衰竭，我们及时给予了甲基强的松龙(静脉)，喘康舒气雾剂等药物，赢得了宝贵时间，最后休干转危为安。
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2.5 求援与后送 在干休所内发生的危重病例，本所医务人员在做紧急救治后应尽早向体系医院救援，尤其是那些患严重心肺疾病的患者，更要及时请示医院派抢救小组，以免耽误救治时机。平时要与上级医院保持联系，确保通讯联络畅通，医院救护车出发后干休所还必须派人在某些路口等候，以便能以最快速度到达抢救现场。经所内救治病情稳定后便可送院进一步治疗，送院时机可根据具体情况而定，一般来说，经积极对症紧急处理，生命指征稳定就可送院。送院前要做一定准备如急性心梗患者必要时给予利多卡因等，现场抢救人员应向院方电话报告病人病情及治疗情况，以及可能出现的病情变化，使医院预先做好继续抢救的准备。送院时做到平稳、安全。送院前可再做一次生命体征及心电图等重点检查，送院途中，搬运要轻，行车要稳，同时要保证继续给氧和静脉治疗不间断和密切观察血压、脉搏、呼吸等情况，发现异常，随时采取措施，直到安全送到医院。并把过去病历和其它相应检查结果一同带往医院，作为医院诊治时的参考。当病人送走后，应对现场进行整理，补充药品，以备再用。抢救的记录应加以整理，开会讨论，总结经验，资料要存档保管好。
参考文献
1 秦桂玺，李同义，杨兴季.临床急诊学，北京:人民卫生出版社，1996，1-2.
作者单位:361003福建厦门解放军73111部队厦门第二干休所
(收稿日期:2004-01-17)
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随着离休老干部进入高龄期、高发病期，危重病发生率将逐年增加。做好院前救治工作，对干休所卫生所来说尤为重要。我所自1983年建所以来先后67人次发生危重病情变化，现就我所院前救治做法和体会报告如下。
1 发病情况
本组67人次危重病例中，男51例，女16例，年龄60～ 89岁。均为本所休干，女性病例为休干配偶。主要疾病有:脑卒中(22例)、急性心肌梗死(13例)、心力衰竭(7例)、房颤(8例)、心脏骤停(4例)、哮喘或呼吸衰竭(7例)、低血糖昏迷(3例)、肾绞痛大发作(3例)。救治情况:经积极对症处理，病情相对平稳后送医院进一步治疗66例，死亡1例。院前抢救成功率为98.5%。从院前情况来看，主要是以心脑血管疾病为主，占50例(80.6%)。
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2 体会
2.1 制定预案 为每位休干制定抢救预案是院前救治的重要一环。我们从建所以来就重视这项工作，每当休干进所就着手了解病史，分析病情，列出每位休干可能出现突发性疾病，逐一制定出详细的救治预案，并且每年都根据体检结果进行修改和补充。这样休干一旦发生紧急情况，医务人员都能做到心中有数，一套较合理的救治措施及时用上，为救治成功赢得宝贵时间。1993年和1999年曾有两位休干于夜间突发严重呼吸困难及心肌梗死，由于我们对所发生病变有预见及制定了抢救预案，所以很快做出准确诊断，立即给予了尿激酶150万U溶栓(静脉)，扩冠等处理，使病情得以控制，并安全转送入院。
2.2 现场组织 现场抢救组织指挥的好坏直接关系到危重病院前救治的成功与否，现场的救治工作一般分为两个小组进行，一为医疗小组，由医务人员组成，卫生所长或实施救治的医生负责，实施医疗救治工作;二为行政小组，一般由干休所领导、车管、行管及公务等人员组成，负责车辆保障，通讯联络，疏散人员及搬运病人等。上述人员要分工明确各司其职，平时要定期组织模拟抢救演练。抢救过程中某些重大措施均需向在场干休所领导报告，并及时通报病人家属，尽可能征得他们同意及配合。
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2.3 及时诊断 及时做出诊断是救治工作的前提，但由于干休所医疗技术薄弱，设备简陋，检查手段有限，对所发生的病症要马上做出明确诊断，往往有一定难度。根据我们的经验，对某些具有典型症状和体征，综合休干以往明确的相关疾病情况做出诊断是不难的。而对那些症状和体征均不典型，对发生的情况平时没有预见的要很快做出准确的诊断，往往比较难。因此，要求医务人员要加强业务学习，不断提高诊疗技术水平，特别是应加强老年疑难病症诊疗知识的学习。此外，平时要加强与患者接触，熟悉病情，观察掌握病情变化，哪怕是微小变化也要加以重视。只有这样，才能在发生紧急情况时及时做出准确诊断并实施救治。
2.4 救治措施 根据临床资料和我们多年来的做法，干休所危重病救治措施包括:
2.4.1 立即停止一切活动，就地休息 某些疾病如心绞痛大发作、急性脑供血不足等必须绝对卧床，就地对症抢救治疗，不得轻易搬动病人。待生命体征平稳后再给予后送医院，以免搬运过程中发生意外情况。
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2.4.2 立即吸氧 老年病人心肺功能差，一旦发生意外，极易造成主要脏器供血不足，吸氧能保护主要脏器。如患者突发心肺病变，吸氧更是一项重要的治疗措施。我所每户休干家中都预备有小氧气瓶，可维持1～3h供氧。
2.4.3 迅速应用镇静、止痛剂 有些患者发病后烦躁不安，除呼吸衰竭外可肌肉注射安定以免并发其它严重病症;对急性心肌梗死的心前区疼痛应尽早使用度冷丁或吗啡等。
2.4.4 尽早建立静脉通道 老年人往往同时患有多种疾病，本所休干平均多达十余种疾病，有的还是严重的心脑血管疾病，一旦病情加重，其病情变化发展快，预后差。因此，应尽早建立静脉通道，以便下一步或病情突然变化时采取对应措施。我所做到了一针见血，关键时刻护士能完成静脉穿刺任务。
2.4.5 生命体征监测及心电监护 生命体征监测包括体温、脉搏、呼吸、血压及意识状态的观察，对院前抢救危重病 人极其重要。一般每5～10min测试1次，医务人员要有高度负责精神，不要怕麻烦。如有条件，最好行心电监护，对急性心肌梗死者行心电监护更为重要，以便尽早发现危及生命的心律失常并及时处理。
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2.4.6 心脏骤停的心肺复苏 我所先后有四位休干因病发生心脏骤停，由于卫生所人员充分掌握心肺复苏技术，均抢救成功。患者心脏骤停后血液供应停止，1min后呼吸停止，6min脑细胞产生不可逆死亡 [1] 。因此，心脏骤停的抢救必须争分夺秒，立即进行心肺复苏，而且要连续不断，不能中止。我们抢救的程序是:(1)开放气道(即将病人头后仰，下颌上举，清除口腔食物残余或假牙);(2)人工呼吸(无自主呼吸者，立即口对口吹气2次);(3)心脏按压(部位于胸骨中下1/3处，施术者双掌重叠，伸肘、垂直下压4～5cm，80～100次/min，按压与放松呈1:1)。如单人施术心脏按压15次吹气2次，双人为5:1，直至心跳恢复。
2.4.7 药物应用 抢救危重病例使用药物提倡“准”、“稳”二字。用药一要准，不得有任何差错，哪怕一点差错也将造成无法挽回的损失。二要稳，由于干休所医疗条件有限，对某些没有十分把握的治疗项目不要轻易去操作。如某病例诊断脑血栓还是脑出血还不太明确时，可采用中性治疗。在药物急救上，除了常规配置外，在心脑血管疾病方面，我们还配备了硝酸甘油、尿激酶、复方丹参液、消心痛、西地兰、硝普钠、多巴胺、异搏定、利多卡因、肾上腺素、度冷丁、安定等相关药物;在呼吸道疾病方面，我们着重配备了甲基强的松龙、喘康舒和普米克气雾剂、氨茶碱、可拉明、洛贝林等药，在急救时取得了良好的效果。如2002年8月份，我所有一位休干患支气管哮喘持续状态引起呼吸衰竭，我们及时给予了甲基强的松龙(静脉)，喘康舒气雾剂等药物，赢得了宝贵时间，最后休干转危为安。
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2.5 求援与后送 在干休所内发生的危重病例，本所医务人员在做紧急救治后应尽早向体系医院救援，尤其是那些患严重心肺疾病的患者，更要及时请示医院派抢救小组，以免耽误救治时机。平时要与上级医院保持联系，确保通讯联络畅通，医院救护车出发后干休所还必须派人在某些路口等候，以便能以最快速度到达抢救现场。经所内救治病情稳定后便可送院进一步治疗，送院时机可根据具体情况而定，一般来说，经积极对症紧急处理，生命指征稳定就可送院。送院前要做一定准备如急性心梗患者必要时给予利多卡因等，现场抢救人员应向院方电话报告病人病情及治疗情况，以及可能出现的病情变化，使医院预先做好继续抢救的准备。送院时做到平稳、安全。送院前可再做一次生命体征及心电图等重点检查，送院途中，搬运要轻，行车要稳，同时要保证继续给氧和静脉治疗不间断和密切观察血压、脉搏、呼吸等情况，发现异常，随时采取措施，直到安全送到医院。并把过去病历和其它相应检查结果一同带往医院，作为医院诊治时的参考。当病人送走后，应对现场进行整理，补充药品，以备再用。抢救的记录应加以整理，开会讨论，总结经验，资料要存档保管好。
参考文献
1 秦桂玺，李同义，杨兴季.临床急诊学，北京:人民卫生出版社，1996，1-2.
作者单位:361003福建厦门解放军73111部队厦门第二干休所
(收稿日期:2004-01-17)
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