重症急性胰腺炎手术时机的选择
【摘要】 目的 探讨重症急性胰腺炎病人手术时机的选择。方法 回顾分析1989年1月～2003年6月我科手术治疗的36例重症急性胰腺炎患者的临床资料。结果 36例重症急性胰腺炎患者手术后存活32例，治愈率为88.89%，治愈率明显提高。结论 对必须手术治疗的重症急性胰腺炎，及时手术就能够:(1)在体质尚未“极度虚弱”之前实施手术，让机体能够经受手术创伤的第二次打击。(2)及时有效地减少机体消耗，利于恢复。(3)减轻炎症反应，减少单核巨噬细胞、中性粒细胞及内皮细胞释放的多种促炎细胞因子，从而减轻细胞因子连锁反应。(4)明显提高重症急性胰腺炎的治愈率。
关键词 胰腺炎/外科学 外科手术 胰腺疾病/外科学 时机
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-7587(2004)04-0490-03
Time of operation about treating severe acute pancreatitis(SAP)
, http://www.100md.com
Wang Pingyu，Changhua，Bai Xuefeng，et al.
Department of General Surgery，159Hospital of PLA，Zhumadian463008.
【Abstract】 Objective To explore a great surgical opportunity for severe acute pancreatitis.Methods Cliniˉcal data of36cases with severe acute pancreatitis were treated by operation from January1989to June2003in our hospital were retrospectively studied.Results All cases were treated by operation，32patients(32/36，88.89%)were survived among the36cases were cured.Conclusion The surgery which may be benefit for patients with severe acute pancreatitis，should be performed in time when infection，high-press of capacity，etc，companied happen in paˉtient with severe acute pancreatitis.
, 百拇医药
Key words pancreatitis operation opportunity
重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis SAP)是一种常见的急腹症，病情凶险、临床经过复杂、变化迅速、死亡率高。虽然重症急性胰腺炎的发病原因有胆汁反流、十二指肠液逆流、暴饮暴食、酒精中毒等多种多样;随着生活水平的不断提高，由于饮酒诱发的急性胰腺炎呈上升趋势。急性胰腺炎临床病情的严重程度差异悬殊，临床上将其分为两种:轻型急性胰腺炎和重症急性胰腺炎。前者具有自限性，预后较好，死亡率在5%以下。后者炎症不能自限，多波及周围组织器官，亦可导致远处器官的损害。其临床过程凶险，预后差，近年来死亡率徘徊在30%左右 [1] 。重症急性胰腺炎的治疗及手术时机的选择一直是普通外科争论的热点 [2] ，多数学者认为:重症急性胰腺炎不宜早期手术，理由是手术治疗并没有阻止重症急性胰腺炎的病情发展，同时手术的创伤又加重了患者病情，使多数患者不能渡过休克期。然而经过手术治疗的重症急性胰腺炎临床症状、中毒程度、吸收反应等方面有不同程度的改善，特别是手术去除了积液、积血及坏死组织，明显减轻了机体代谢的负荷。何时手术、手术指征的标准尚在探索中。1989年以来，笔者按照APACHEⅡ疾病严重度评分系统及我国现行的急性胰腺炎的诊断和分级标准的标准确诊重症急性胰腺炎 [3] ，对其中36例患者实施手术治疗，取得良好的效果，现对手术时机的选择进行探讨。
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1 临床资料
1.1 一般资料 全组36例，男29例，女7例，年龄在26～71岁，平均年龄41.9岁，全组患者的临床表现依照APˉPACH-Ⅱ评分标准，全组均>8分，根据国内急性胰腺炎的临床诊断及分级标准，全组36例患者均为重症急性胰腺炎。
1.2 临床表现 见表1～4。
表1 36例重症急性胰腺炎的临床症状略
表2 36例重症急性胰腺炎的临床体征略
表3 36例重症急性胰腺炎的其它检查结果略
表4 36例重症急性胰腺炎的手术见胰腺液化坏死情况略
1.3 治疗
, 百拇医药
1.3.1 手术治疗方法 见表5。
表5 36例重症急性胰腺炎的手术情况略
1.3.2 手术后治疗原则 手术后给予积极的抗感染治疗、抑制胰腺分泌、营养支持治疗、保持水电解质平衡、通畅引流等治疗。
2 结果
(1)手术后患者根据恢复情况，分别在手术后第9～16天开始进食流质或经空肠造瘘管注入流质饮食。(2)术后第9～12天行B超或CT检查29例，结果提示:胰腺水肿减轻，组织结构清晰、周围无积液13例;胰腺水肿无变化，周围无积液10例;胰腺水肿无变化、6例胰腺周围有小片状积液。(3)术后第12～19天行B超或CT检查26例，结果提示:胰腺水肿明显减轻，形态结构趋于正常、周围无积液16例;胰腺水肿无明显减轻，周围无积液7例。周围积液形成<4cm的假性囊肿3例。(4)手术后32例患者存活，存活率为88.89%。其中6例出现假性囊肿，2例数月后行囊肿引流手术。(5)手术后死亡4例，死亡率11.11%。死亡患者在手术后因ARDS(2例)、中毒性休克(1例)、全身感染(1例)导致多器官功能衰竭而死亡。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 急性胰腺炎的发病机制 近年来研究证明:正常时胰腺腺泡分泌的消化酶之所以不能引起胰腺的自身消化，是由于胰腺管上皮有粘多糖保护;当胰腺管内压升高使腺泡、细小胰管破裂，导致胰液外溢，大量胰酶被激活，活化胰酶又激活弹性蛋白酶原和磷脂酶原，引起胰腺的充血、水肿、坏死及出血;特别是磷脂酶作用于细胞膜的磷脂，使卵磷脂转化为溶血卵磷脂，引起胰腺及周围组织的广泛坏死;被激活的磷脂酶A除直接造成组织破坏外，还可破坏肺泡表面的卵磷脂，使肺泡表面张力改变，是急性ARDS的原因之一。也可促使组织胺的释放，导致循环功能衰竭。脂肪酶使脂肪分解与钙结合形成皂化斑，造成低血钙;大量胰酶入血后通过激活体内多种活性物质及胰酶本身的作用导致肝、肾、心、脑、血液的损害而引起多器官功能衰竭。
3.2 急性胰腺炎的加重因素 长期以来，人们把胰酶异常激活自身消化当作急性胰腺炎发生、发展的唯一机制，1988年Rinder提出白细胞过度激活学说后，越来越多的研究认为:单核巨噬细胞、中性粒细胞及内皮细胞的过度激活，多种促炎细胞因子过度释放，如TNFα、ILI、NO、PG、CD16引起细胞因子连锁反应(cascade)，与在急性胰腺炎的病情发展有关。
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3.3 手术治疗的作用 (1)解除胆道的梗阻，降低胰腺管内压力，利于胰液引流，去除了病因。(2)脓液的引流，减轻感染，降低炎症反应，减少炎细胞因子的释放，降低细胞因子连锁反应的强度，减轻胰腺炎的加重因素。(3)清除坏死组织。坏死组织的清除，能减少吸收反应和炎症反应，降低机体消耗，避免造成局部糜烂、溃疡引起出血。(4)止血。①应激性溃疡引起的胃肠道出血;②局部糜烂、溃疡引起的创面出血;③腹腔血管破裂出血，多见于脾动静脉、胰腺上下血管。(5)内瘘的治疗。胰腺瘘、肠瘘的治疗。
3.4 急性胰腺炎的手术时机
3.4.1 手术治疗存在的问题 目前在手术治疗重症胰腺炎时存在着两个问题:一是手术时间的确定，二是手术方式的合理性。大多数资料的手术时机含糊、均未明确指出重症急性胰腺炎的手术时机。
3.4.2 手术治疗的目前报道 一些学者认为:重症急性胰腺炎不宜早期手术，保守治疗、延缓手术可以明显提高重症胰腺炎的存活率 [2，4，5] 。另外一些学者认为:在保守治疗无效的时候，患者出现发热、血压下降，或者在CT、B超定位下，通过细针穿刺，抽出脓液时应该及时手术。在手术治疗重症胰腺炎方面，要切开充血水肿的胰腺被膜，广泛游离胰腺周围组织，甚至切除部分胰腺，对胰腺进行栽葱式引流，如果一次手术不行，还需多次手术 [6～8] 。还有一些学者认为:即使切开充血水肿的胰腺被膜，广泛游离胰腺周围组织，甚至切除部分胰腺，对胰腺进行栽葱式引流，然而这样的结果，并不理想，手术后的死亡率仍然很高 [9] 。亦有学者认为:经腹腔穿刺出多量血性或浑浊腹水时，无论在发病后多久就应该及时手术 [10] 。上海张圣道提出了急性坏死性胰腺炎的“个体化治疗”方案，以胰腺坏死有无感染来决定手术与否及手术时机。若在保守治疗过程中病情有恶化、加重或出现并发症时应转为手术治疗。
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3.4.3 手术治疗的二次打击 我们认为重症急性胰腺炎患者在经受着原发病的第一次打击，在非手术治疗过程中，待出现严重的全身炎症反应综合征、从腹腔内提出脓液，或者出现生命体征恶化，表明此时患者的病情危重，体质已经极度虚弱;如果在这个时候再剖腹手术，必然使患者难以经受手术创伤的第二次打击，此时机体可能难以耐受，手术必然加速部分重症胰炎患者的死亡。若能根据个体情况尽早判断出胰腺的渗出、坏死而不能自行吸收，或者在吸收过程中将发生感染、局部糜烂、溃疡引起出血等需要手术治疗，能在体质尚未“极度虚弱”之前实施手术，则能明显提高重症急性胰腺炎的治愈率，降低死亡率。
3.4.4 手术适应证 为提高重症急性胰腺炎的治愈率，抢在体质“极度虚弱”之前实施手术，我们把重症急性胰腺炎患者在非手术治疗过程中出现的以下情况，作为手术适应证:(1)体温持续攀升至>39℃并持续4h以上;(2)腹膜刺激征范围逐渐扩大，波及全腹并经积极的抗炎治疗持续12h以上，上述体征无好转;(3)腹部移动性浊音明显或腹部移动性浊音伴有腹膜刺激征;(4)生命体征恶化，包括:微循环、呼吸、尿量、血压、体温、化验等;(5)感染症状加重，全身炎症反应综合征明显;(6)影像学提示:胆道梗阻，近端扩张、密度增加，需要手术解除。(7)影像学提示:胰腺有坏死液化、周围有大量渗出，需要手术清除、引流。(8)经腹腔穿刺均抽出腹水为血性脓性，需要手术引流以减轻炎症反应，减少单核巨噬细胞、中性粒细胞及内皮细胞释放的多种促炎细胞因子，从而减轻细胞因子连锁反应。(9)极度腹胀，腹腔穿刺未抽出腹水时是否手术要综合考虑。对符合上述情况的患者，在无手术禁忌证的前提下行急诊剖腹手术，手术后存活率为88.89%，无围手术期死亡。手术后死亡4例，死亡率11.11%。死亡患者在手术后因ARDS(2例)、中毒性休克(1例)、全身感染(1例)导致多器官功能衰竭而死亡。
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3.4.5 疗效分析 本组中有13例患者入院时检查结果即符合手术适应证，查无手术禁忌证时，行急诊剖腹手术，手术后存活11例，存活率为84.62%;手术后死亡2例，死亡率15.38%。其余23例为在非手术治疗过程中出现手术适 应证后手术，手术后死亡2例，死亡率8.7%。结果表明:对于重症急性胰腺炎患者住院时有手术适应证，或者在非手术治疗过程中出现手术适应证，如经腹腔穿刺出多量血性或浑浊腹水时，表明胰腺出血、坏死严重，致炎因子已遍及腹腔，如果不及时清除，腹腔内的大量血性腹水大多不会自行吸收，同时也造成腹腔内严重感染，引发细胞因子的连锁反应。因此，无论在发病后多长，对出现手术适应证，又无手术禁忌证的患者，应及时行急诊剖腹手术。
小结:重症急性胰腺炎的手术时机选择，多年来一直是胰腺外科医师的难题和潜心探索的问题，其问题根本在于:(1)手术本身只能清除胰腺的坏死、出血、渗液，而不能改变胰腺炎的病理进程;(2)手术创伤对患者的第二次打击，进一步削弱机体抵抗力，使病情加重;(3)早明确手术的必要性，在于早实施必要的手术能减少机体消耗，降低细胞因子的连锁反应，其时机没有明确的界限，难以确定，如:胰腺的渗出、坏死将不能自行吸收，或者在吸收过程中将发生感染、局部糜烂、溃疡引起出血等，必需手术治疗的难以预测，没有统一的标准，只能结合个体病情判断;(4)没有发现治疗重症急性胰腺炎的完整而理想的手术方法。
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笔者认为:在治疗重症急性胰腺炎时，若等到腹部移动性浊音经久不减、腹膜炎持续、生命体征恶化、稽留体温、感染中毒症状严重时手术为时已晚;重视手术时机的恰当选择，就能够:(1)在体质尚未“极度虚弱”之前实施手术，让机体能够经受手术创伤的第二次打击。(2)及时有效地减少机体消耗，利于恢复。(3)减轻炎症反应，减少单核巨噬细胞、中性粒细胞及内皮细胞释放的多种促炎细胞因子，从而减轻细胞因子连锁反应。(4)明显提高重症急性胰腺炎的治愈率。
参考文献
1 黄洁夫.腹部外科学.北京:人民卫生出版社，2001，1475-1476.
2 田雨霖.急性胰腺炎重度判定标准及预后估计.实用外科杂志，1992，12(12):619-620.
3 中华医学会外科学会胰腺外科学会.重症胰腺炎临床诊断标准及分级标准.中华外科杂志，1991，29(8):496-497.
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4 汪训实，张兆林，汤聪，等.保持完整的胰腺被膜治疗早期重症胰腺炎.中华肝胆外科杂志，1999，5(2):137-138.
5 蔡逊，张兆林，汪训实.简易闭式腹腔灌洗在重症胰腺炎的早期应用.肝胆胰外科杂志，1996，2(4):243-228.
6 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.第五版.北京:人民卫生出版社，1992，4315-4320.
7 Beger HG.Surgical management of nerotizing pancreatitis.Sug Clin North Am，1989，69:529-550.
8 Becker H，Heise JW.Akute pancreatitis:chirurgische intervention-indikationund verfahrensweise.Deutsche Medizin，1990，7:13-15.
, 百拇医药
9 Bosscha K，Hulstaert PT，Hennipman A，et al.Fulminant acute panˉcreatitis and infected necrosis results of open management of the abˉdomen and”planned”reoperation.J Am Coll Surg，1998，187:255-262.
10 张臣烈.急性坏死性胰腺炎手术.腹部外科手术学.长沙:湖南科技出版社，2001，1161.
作者单位:463008河南驻马店解放军第159医院肝胆胰外科
(收稿日期:2003-10-10)
(编辑 李木), 百拇医药
关键词 胰腺炎/外科学 外科手术 胰腺疾病/外科学 时机
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-7587(2004)04-0490-03
Time of operation about treating severe acute pancreatitis(SAP)
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Wang Pingyu，Changhua，Bai Xuefeng，et al.
Department of General Surgery，159Hospital of PLA，Zhumadian463008.
【Abstract】 Objective To explore a great surgical opportunity for severe acute pancreatitis.Methods Cliniˉcal data of36cases with severe acute pancreatitis were treated by operation from January1989to June2003in our hospital were retrospectively studied.Results All cases were treated by operation，32patients(32/36，88.89%)were survived among the36cases were cured.Conclusion The surgery which may be benefit for patients with severe acute pancreatitis，should be performed in time when infection，high-press of capacity，etc，companied happen in paˉtient with severe acute pancreatitis.
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Key words pancreatitis operation opportunity
重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis SAP)是一种常见的急腹症，病情凶险、临床经过复杂、变化迅速、死亡率高。虽然重症急性胰腺炎的发病原因有胆汁反流、十二指肠液逆流、暴饮暴食、酒精中毒等多种多样;随着生活水平的不断提高，由于饮酒诱发的急性胰腺炎呈上升趋势。急性胰腺炎临床病情的严重程度差异悬殊，临床上将其分为两种:轻型急性胰腺炎和重症急性胰腺炎。前者具有自限性，预后较好，死亡率在5%以下。后者炎症不能自限，多波及周围组织器官，亦可导致远处器官的损害。其临床过程凶险，预后差，近年来死亡率徘徊在30%左右 [1] 。重症急性胰腺炎的治疗及手术时机的选择一直是普通外科争论的热点 [2] ，多数学者认为:重症急性胰腺炎不宜早期手术，理由是手术治疗并没有阻止重症急性胰腺炎的病情发展，同时手术的创伤又加重了患者病情，使多数患者不能渡过休克期。然而经过手术治疗的重症急性胰腺炎临床症状、中毒程度、吸收反应等方面有不同程度的改善，特别是手术去除了积液、积血及坏死组织，明显减轻了机体代谢的负荷。何时手术、手术指征的标准尚在探索中。1989年以来，笔者按照APACHEⅡ疾病严重度评分系统及我国现行的急性胰腺炎的诊断和分级标准的标准确诊重症急性胰腺炎 [3] ，对其中36例患者实施手术治疗，取得良好的效果，现对手术时机的选择进行探讨。
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1 临床资料
1.1 一般资料 全组36例，男29例，女7例，年龄在26～71岁，平均年龄41.9岁，全组患者的临床表现依照APˉPACH-Ⅱ评分标准，全组均>8分，根据国内急性胰腺炎的临床诊断及分级标准，全组36例患者均为重症急性胰腺炎。
1.2 临床表现 见表1～4。
表1 36例重症急性胰腺炎的临床症状略
表2 36例重症急性胰腺炎的临床体征略
表3 36例重症急性胰腺炎的其它检查结果略
表4 36例重症急性胰腺炎的手术见胰腺液化坏死情况略
1.3 治疗
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1.3.1 手术治疗方法 见表5。
表5 36例重症急性胰腺炎的手术情况略
1.3.2 手术后治疗原则 手术后给予积极的抗感染治疗、抑制胰腺分泌、营养支持治疗、保持水电解质平衡、通畅引流等治疗。
2 结果
(1)手术后患者根据恢复情况，分别在手术后第9～16天开始进食流质或经空肠造瘘管注入流质饮食。(2)术后第9～12天行B超或CT检查29例，结果提示:胰腺水肿减轻，组织结构清晰、周围无积液13例;胰腺水肿无变化，周围无积液10例;胰腺水肿无变化、6例胰腺周围有小片状积液。(3)术后第12～19天行B超或CT检查26例，结果提示:胰腺水肿明显减轻，形态结构趋于正常、周围无积液16例;胰腺水肿无明显减轻，周围无积液7例。周围积液形成<4cm的假性囊肿3例。(4)手术后32例患者存活，存活率为88.89%。其中6例出现假性囊肿，2例数月后行囊肿引流手术。(5)手术后死亡4例，死亡率11.11%。死亡患者在手术后因ARDS(2例)、中毒性休克(1例)、全身感染(1例)导致多器官功能衰竭而死亡。
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3 讨论
3.1 急性胰腺炎的发病机制 近年来研究证明:正常时胰腺腺泡分泌的消化酶之所以不能引起胰腺的自身消化，是由于胰腺管上皮有粘多糖保护;当胰腺管内压升高使腺泡、细小胰管破裂，导致胰液外溢，大量胰酶被激活，活化胰酶又激活弹性蛋白酶原和磷脂酶原，引起胰腺的充血、水肿、坏死及出血;特别是磷脂酶作用于细胞膜的磷脂，使卵磷脂转化为溶血卵磷脂，引起胰腺及周围组织的广泛坏死;被激活的磷脂酶A除直接造成组织破坏外，还可破坏肺泡表面的卵磷脂，使肺泡表面张力改变，是急性ARDS的原因之一。也可促使组织胺的释放，导致循环功能衰竭。脂肪酶使脂肪分解与钙结合形成皂化斑，造成低血钙;大量胰酶入血后通过激活体内多种活性物质及胰酶本身的作用导致肝、肾、心、脑、血液的损害而引起多器官功能衰竭。
3.2 急性胰腺炎的加重因素 长期以来，人们把胰酶异常激活自身消化当作急性胰腺炎发生、发展的唯一机制，1988年Rinder提出白细胞过度激活学说后，越来越多的研究认为:单核巨噬细胞、中性粒细胞及内皮细胞的过度激活，多种促炎细胞因子过度释放，如TNFα、ILI、NO、PG、CD16引起细胞因子连锁反应(cascade)，与在急性胰腺炎的病情发展有关。
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3.3 手术治疗的作用 (1)解除胆道的梗阻，降低胰腺管内压力，利于胰液引流，去除了病因。(2)脓液的引流，减轻感染，降低炎症反应，减少炎细胞因子的释放，降低细胞因子连锁反应的强度，减轻胰腺炎的加重因素。(3)清除坏死组织。坏死组织的清除，能减少吸收反应和炎症反应，降低机体消耗，避免造成局部糜烂、溃疡引起出血。(4)止血。①应激性溃疡引起的胃肠道出血;②局部糜烂、溃疡引起的创面出血;③腹腔血管破裂出血，多见于脾动静脉、胰腺上下血管。(5)内瘘的治疗。胰腺瘘、肠瘘的治疗。
3.4 急性胰腺炎的手术时机
3.4.1 手术治疗存在的问题 目前在手术治疗重症胰腺炎时存在着两个问题:一是手术时间的确定，二是手术方式的合理性。大多数资料的手术时机含糊、均未明确指出重症急性胰腺炎的手术时机。
3.4.2 手术治疗的目前报道 一些学者认为:重症急性胰腺炎不宜早期手术，保守治疗、延缓手术可以明显提高重症胰腺炎的存活率 [2，4，5] 。另外一些学者认为:在保守治疗无效的时候，患者出现发热、血压下降，或者在CT、B超定位下，通过细针穿刺，抽出脓液时应该及时手术。在手术治疗重症胰腺炎方面，要切开充血水肿的胰腺被膜，广泛游离胰腺周围组织，甚至切除部分胰腺，对胰腺进行栽葱式引流，如果一次手术不行，还需多次手术 [6～8] 。还有一些学者认为:即使切开充血水肿的胰腺被膜，广泛游离胰腺周围组织，甚至切除部分胰腺，对胰腺进行栽葱式引流，然而这样的结果，并不理想，手术后的死亡率仍然很高 [9] 。亦有学者认为:经腹腔穿刺出多量血性或浑浊腹水时，无论在发病后多久就应该及时手术 [10] 。上海张圣道提出了急性坏死性胰腺炎的“个体化治疗”方案，以胰腺坏死有无感染来决定手术与否及手术时机。若在保守治疗过程中病情有恶化、加重或出现并发症时应转为手术治疗。
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3.4.3 手术治疗的二次打击 我们认为重症急性胰腺炎患者在经受着原发病的第一次打击，在非手术治疗过程中，待出现严重的全身炎症反应综合征、从腹腔内提出脓液，或者出现生命体征恶化，表明此时患者的病情危重，体质已经极度虚弱;如果在这个时候再剖腹手术，必然使患者难以经受手术创伤的第二次打击，此时机体可能难以耐受，手术必然加速部分重症胰炎患者的死亡。若能根据个体情况尽早判断出胰腺的渗出、坏死而不能自行吸收，或者在吸收过程中将发生感染、局部糜烂、溃疡引起出血等需要手术治疗，能在体质尚未“极度虚弱”之前实施手术，则能明显提高重症急性胰腺炎的治愈率，降低死亡率。
3.4.4 手术适应证 为提高重症急性胰腺炎的治愈率，抢在体质“极度虚弱”之前实施手术，我们把重症急性胰腺炎患者在非手术治疗过程中出现的以下情况，作为手术适应证:(1)体温持续攀升至>39℃并持续4h以上;(2)腹膜刺激征范围逐渐扩大，波及全腹并经积极的抗炎治疗持续12h以上，上述体征无好转;(3)腹部移动性浊音明显或腹部移动性浊音伴有腹膜刺激征;(4)生命体征恶化，包括:微循环、呼吸、尿量、血压、体温、化验等;(5)感染症状加重，全身炎症反应综合征明显;(6)影像学提示:胆道梗阻，近端扩张、密度增加，需要手术解除。(7)影像学提示:胰腺有坏死液化、周围有大量渗出，需要手术清除、引流。(8)经腹腔穿刺均抽出腹水为血性脓性，需要手术引流以减轻炎症反应，减少单核巨噬细胞、中性粒细胞及内皮细胞释放的多种促炎细胞因子，从而减轻细胞因子连锁反应。(9)极度腹胀，腹腔穿刺未抽出腹水时是否手术要综合考虑。对符合上述情况的患者，在无手术禁忌证的前提下行急诊剖腹手术，手术后存活率为88.89%，无围手术期死亡。手术后死亡4例，死亡率11.11%。死亡患者在手术后因ARDS(2例)、中毒性休克(1例)、全身感染(1例)导致多器官功能衰竭而死亡。
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3.4.5 疗效分析 本组中有13例患者入院时检查结果即符合手术适应证，查无手术禁忌证时，行急诊剖腹手术，手术后存活11例，存活率为84.62%;手术后死亡2例，死亡率15.38%。其余23例为在非手术治疗过程中出现手术适 应证后手术，手术后死亡2例，死亡率8.7%。结果表明:对于重症急性胰腺炎患者住院时有手术适应证，或者在非手术治疗过程中出现手术适应证，如经腹腔穿刺出多量血性或浑浊腹水时，表明胰腺出血、坏死严重，致炎因子已遍及腹腔，如果不及时清除，腹腔内的大量血性腹水大多不会自行吸收，同时也造成腹腔内严重感染，引发细胞因子的连锁反应。因此，无论在发病后多长，对出现手术适应证，又无手术禁忌证的患者，应及时行急诊剖腹手术。
小结:重症急性胰腺炎的手术时机选择，多年来一直是胰腺外科医师的难题和潜心探索的问题，其问题根本在于:(1)手术本身只能清除胰腺的坏死、出血、渗液，而不能改变胰腺炎的病理进程;(2)手术创伤对患者的第二次打击，进一步削弱机体抵抗力，使病情加重;(3)早明确手术的必要性，在于早实施必要的手术能减少机体消耗，降低细胞因子的连锁反应，其时机没有明确的界限，难以确定，如:胰腺的渗出、坏死将不能自行吸收，或者在吸收过程中将发生感染、局部糜烂、溃疡引起出血等，必需手术治疗的难以预测，没有统一的标准，只能结合个体病情判断;(4)没有发现治疗重症急性胰腺炎的完整而理想的手术方法。
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笔者认为:在治疗重症急性胰腺炎时，若等到腹部移动性浊音经久不减、腹膜炎持续、生命体征恶化、稽留体温、感染中毒症状严重时手术为时已晚;重视手术时机的恰当选择，就能够:(1)在体质尚未“极度虚弱”之前实施手术，让机体能够经受手术创伤的第二次打击。(2)及时有效地减少机体消耗，利于恢复。(3)减轻炎症反应，减少单核巨噬细胞、中性粒细胞及内皮细胞释放的多种促炎细胞因子，从而减轻细胞因子连锁反应。(4)明显提高重症急性胰腺炎的治愈率。
参考文献
1 黄洁夫.腹部外科学.北京:人民卫生出版社，2001，1475-1476.
2 田雨霖.急性胰腺炎重度判定标准及预后估计.实用外科杂志，1992，12(12):619-620.
3 中华医学会外科学会胰腺外科学会.重症胰腺炎临床诊断标准及分级标准.中华外科杂志，1991，29(8):496-497.
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4 汪训实，张兆林，汤聪，等.保持完整的胰腺被膜治疗早期重症胰腺炎.中华肝胆外科杂志，1999，5(2):137-138.
5 蔡逊，张兆林，汪训实.简易闭式腹腔灌洗在重症胰腺炎的早期应用.肝胆胰外科杂志，1996，2(4):243-228.
6 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.第五版.北京:人民卫生出版社，1992，4315-4320.
7 Beger HG.Surgical management of nerotizing pancreatitis.Sug Clin North Am，1989，69:529-550.
8 Becker H，Heise JW.Akute pancreatitis:chirurgische intervention-indikationund verfahrensweise.Deutsche Medizin，1990，7:13-15.
, 百拇医药
9 Bosscha K，Hulstaert PT，Hennipman A，et al.Fulminant acute panˉcreatitis and infected necrosis results of open management of the abˉdomen and”planned”reoperation.J Am Coll Surg，1998，187:255-262.
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作者单位:463008河南驻马店解放军第159医院肝胆胰外科
(收稿日期:2003-10-10)
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