血乳酸与AG值测定对肺心病复合型酸碱紊乱的诊断价值
【摘要】 目的 探讨血乳酸含量与AG值测定对肺心病复合型酸碱紊乱的诊断价值。方法 对112例慢性肺心病患者的血气、血电解质和血乳酸含量进行同步测定和对比研究。结果在5个酸碱失衡组中，TABD组和呼酸并代酸组的血乳酸含量显著高于其它各组(P<0.01)，而其余各组间血乳酸含量比较差异无显著性(P>0.05)。其中有5例患者血乳酸含量明显增高而AG值却正常。结论 阴离子间隙和血乳酸含量在代酸的诊断中各有所长，但二者增高并不一致。同步血乳酸和AG值测定对诊断肺心病复合型酸碱紊乱具有重要意义。
关键词 肺心病 酸碱紊乱 阴离子间隙 乳酸
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2004)08-0673-02
Value of blood lactate and AG in diagnosing mixed
acid-base disorders in corpulmonale
, 百拇医药
Zhang Xinri，Wang Yusi，Gao Qingzhen，et al.
Department of Respiratory Disease，First Affliated Hospital，Shanxi Medical University，Taiyuan030001.
【Abstract】 Objective To investigate the value of serum lactate(L)and AG in diagnosing mixed acid-base disorders in cor pulmonale.Methods The blood gas，serum electrolytes and serum lactate in112cases of cor pulˉmonale were measured simultaneously and studied contrastively.Results In5acid-base disorder groups，serum lacˉtate was obviously higher in TABD and combined respiratory and metabolic acidosis group than in other3groups(P<0.01)，but no evident difference existed among the other3groups(P>0.05).There were5cases who had obviously higher serum lactate but normal AG.Conclusion Both AG and L have their advantages respectively in diagnosing metabolic acidosis，but they were not increased unanimously.To those who were critically ill with cor pulmonale，serum lactate and AG should be measured simulatneously so that the combined acid-base disorders could be diagnosed promptly.
, 百拇医药
Key words cor pulmonale acid-base disorders anion gap lactate
慢性肺心病急性加重期常并发多种类型的酸碱紊乱，及时、准确判断这些酸碱紊乱对于临床估计预后，指导治疗具有重要意义。目前临床上常根据酸碱失衡预计代偿公式和血浆阴离子间隙(AG)来判断复合型酸碱紊乱。然而，由于电解质测定所受干扰因素很多，直接影响着AG值的准确性[1] 。因此，寻找诊断代酸的有效方法非常重要。本文通过对112例慢性肺心病患者血乳酸含量和AG值测定结果进行对比研究，希望能提供一个比较可靠的生化指标，以助于慢性肺心病复合型酸碱失衡的诊断。
1 资料与方法
1.1 一般资料 慢性肺心病急性发作期患者112例，男78例，女34例，年龄29～78岁，平均60.3岁，均符合1977年全国肺心病专业会议制定的《慢性肺原性心脏病诊断标准》。
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1.2 方法 所有患者在住院期间用瑞士产AVL940型全自动血气分析仪测定动脉血气分析，并同步取肘静脉血3ml，用北京产HG-Ⅲ型火焰光度计测定血清K + 、Na + 含量，用硝酸银滴定法测定血清Cl - 含量，按Barker-Summerson’s 法测定血乳酸含量，共计112例次。分别计算:(1)AG值:Na + -(Cl - +HCO -3 );(2)HCO -3 预偿值:24+0.35×(PaCO 2 -40)±5.58;(3)潜在HCO -3 :HCO -3 +△AG↑ [2] 。
1.3 诊断标准 PaCO 2 >45mmHg诊断呼吸性酸中毒;AG>20mmol/L诊断代谢性酸中毒;L>4mmol/L诊断乳酸酸中毒;实测HCO -3 >HCO -3 预偿值则诊断代谢性碱中毒 [3] 。
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2 结果
根据血气分析、酸碱失衡预计代偿公式、血乳酸含量(L)及AG值测定结果，将112例慢性肺心病患者分为5个酸碱失衡组。其血气分析、血清电解质和血乳酸测定结果见表1。结果表明，单纯型呼酸发生率最高，占52.7%，其次为呼酸并代碱，占25%。三重酸碱紊乱(triple acid-base disorˉders，TABD)共11例(9.82%)，均为呼酸型TABD，其中死亡7例，死亡率为63.6%。在5个酸碱失衡组中，TABD组和呼酸并代酸组的血乳酸含量显著高于其它各组(P<0.01);而其余各组间血乳酸含量比较差异无显著性(P>0.05)。14例呼酸并代酸患者中有3例血乳酸含量明显增高而AG值正常;11例三重酸碱紊乱患者中有2例血乳酸含量明显增高而AG值正常，表明AG值和血乳酸含量增高并不是同步的。
表1 112例肺心病患者血气分析、血清电解质及血乳酸含量测定结果
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注:分别与代偿型呼酸、失代偿呼酸、呼酸+代碱组比较ˇP<0.01
3 讨论
慢性肺心病患者并发复合型酸碱紊乱在临床上相当常见，如何诊断这类酸碱紊乱是目前临床研究的课题之一。众所周知，应用血气分析和预计代偿公式能准确判别出单纯型酸碱紊乱和呼酸并代碱的患者。而对于代酸并代碱和三重酸碱紊乱的患者，由于代酸和代碱相互间有抵消作用，单用血气分析和预计代偿公式是无法判断的 [4] 。
20世纪80年代初，阴离子间隙(anion gap，AG)和潜在HCO -3 的概念引入临床，为临床诊断代谢性酸、碱中毒开辟了新途径，也使代酸并代碱和三重酸碱紊乱的诊断成为可能 [5] 。AG值测定虽然经济方便，简单易行，但它毕竟是多项指标的计算值，不是测定值，影响因素很多。特别是重症肺心病患者，其血清电解质测定往往受很多因素的干扰，如溶血、低钠血症和药物等。致使某些本有高AG代酸的患者，其AG测定值可能在正常范围 [6，7] 。对此类患者最好直接测定血乳酸、丙酮酸及酮体等有机酸(organic acid，OA)，并按HCO -3 +△OA↑计算潜在HCO -3 ，以减少复合型酸碱紊乱的漏、误诊率。本文有5例患者血乳酸含量明显增高而AG值却正常，也充分证明了这一观点。
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血乳酸是葡萄糖无氧酵解的终末产物，正常含量为0.5～1.5mmol/L。肺心病患者因组织缺氧及肝、肾功能损害，使乳酸生成增多而清除、利用减少，常发生高乳酸血症(hyˉperlactaemia)甚至乳酸酸中毒(lactic acidosis，LA)。目前对LA的诊断标准尚有争议，Oliver认为L≥2mmol/L，pH≤7.37即可诊断LA，Wise认为L≥9mmol/L，pH≤7.20方可诊断LA。为了减少LA的误诊和漏诊率，我们采用Formmer的标准，即L>4mmol/L [8，9] 。
总之，慢性肺心病复合型酸碱紊乱是多因素综合作用 的结果，不能单凭血气分析和预计代偿公式来作诊断，必须综合分析，综合判断。为此我们提出以下诊断步骤供临床参考:(1)结合病史，明确患者是否具有发生复合型酸碱紊乱的病理基础;(2)同步测定血气、血清电解质，并计算AG值和潜在HCO -3 ;(3)对疑有高AG代酸的患者如AG值正常或低于正常，应测定血乳酸含量;(4)潜在HCO -3 在高AG代酸时按HCO -3 +△AG↑计算，在正常AG代谢时可按HCO -3 +△Cl - ↑计算，在乳酸酸中毒时可按HCO -3 +△L↑计算。
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参考文献
1 Narins RA，Emmett M.Simple and mixed acid-base disorders:A pracˉtical approach.Medcine(Baltimore)，1980，59:161-163.
2 毛宝龄，郭先键.临床血气分析，北京:人民军医出版社，1985，89-108.
3 陈文彬，李廷谦，黄素珍.应用阴离子间隙判断慢性呼吸衰竭酸碱失衡类型的临床意义.中华内科杂志，1987，26:1-5.
4 吴善.三重酸碱失衡判断法的进一步探讨.中华内科杂志，1998，37:222-224.
5 吴书仪，毛宝龄，郭行健，等.三重酸碱失衡的初步探讨.中华内科杂志，1987，26:273-276.
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6 Gabow PA.Disorders associated with an altered anion gap.Kidney，1985，27:472-476.
7 吴善.复合型酸碱失衡判断中的几个问题.中华内科杂志，1994，33:700-702.
8 Mizock BA.Controversies in lactic acidosis:Implication in critically ill patierts.JAMA，1987，258:497-499.
9 Frommer JP.Lactic acidosis.Med Clin N Am，1983，67:815-818.
作者单位:430000华中科技大学同济医学院附属同济医院(博士研究生)
030001山西医科大学第一医院呼吸科
广东省深圳市第二人民医院检验科
(收稿日期:2004-02-08)
(编辑依 依), 百拇医药
关键词 肺心病 酸碱紊乱 阴离子间隙 乳酸
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2004)08-0673-02
Value of blood lactate and AG in diagnosing mixed
acid-base disorders in corpulmonale
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Zhang Xinri，Wang Yusi，Gao Qingzhen，et al.
Department of Respiratory Disease，First Affliated Hospital，Shanxi Medical University，Taiyuan030001.
【Abstract】 Objective To investigate the value of serum lactate(L)and AG in diagnosing mixed acid-base disorders in cor pulmonale.Methods The blood gas，serum electrolytes and serum lactate in112cases of cor pulˉmonale were measured simultaneously and studied contrastively.Results In5acid-base disorder groups，serum lacˉtate was obviously higher in TABD and combined respiratory and metabolic acidosis group than in other3groups(P<0.01)，but no evident difference existed among the other3groups(P>0.05).There were5cases who had obviously higher serum lactate but normal AG.Conclusion Both AG and L have their advantages respectively in diagnosing metabolic acidosis，but they were not increased unanimously.To those who were critically ill with cor pulmonale，serum lactate and AG should be measured simulatneously so that the combined acid-base disorders could be diagnosed promptly.
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Key words cor pulmonale acid-base disorders anion gap lactate
慢性肺心病急性加重期常并发多种类型的酸碱紊乱，及时、准确判断这些酸碱紊乱对于临床估计预后，指导治疗具有重要意义。目前临床上常根据酸碱失衡预计代偿公式和血浆阴离子间隙(AG)来判断复合型酸碱紊乱。然而，由于电解质测定所受干扰因素很多，直接影响着AG值的准确性[1] 。因此，寻找诊断代酸的有效方法非常重要。本文通过对112例慢性肺心病患者血乳酸含量和AG值测定结果进行对比研究，希望能提供一个比较可靠的生化指标，以助于慢性肺心病复合型酸碱失衡的诊断。
1 资料与方法
1.1 一般资料 慢性肺心病急性发作期患者112例，男78例，女34例，年龄29～78岁，平均60.3岁，均符合1977年全国肺心病专业会议制定的《慢性肺原性心脏病诊断标准》。
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1.2 方法 所有患者在住院期间用瑞士产AVL940型全自动血气分析仪测定动脉血气分析，并同步取肘静脉血3ml，用北京产HG-Ⅲ型火焰光度计测定血清K + 、Na + 含量，用硝酸银滴定法测定血清Cl - 含量，按Barker-Summerson’s 法测定血乳酸含量，共计112例次。分别计算:(1)AG值:Na + -(Cl - +HCO -3 );(2)HCO -3 预偿值:24+0.35×(PaCO 2 -40)±5.58;(3)潜在HCO -3 :HCO -3 +△AG↑ [2] 。
1.3 诊断标准 PaCO 2 >45mmHg诊断呼吸性酸中毒;AG>20mmol/L诊断代谢性酸中毒;L>4mmol/L诊断乳酸酸中毒;实测HCO -3 >HCO -3 预偿值则诊断代谢性碱中毒 [3] 。
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2 结果
根据血气分析、酸碱失衡预计代偿公式、血乳酸含量(L)及AG值测定结果，将112例慢性肺心病患者分为5个酸碱失衡组。其血气分析、血清电解质和血乳酸测定结果见表1。结果表明，单纯型呼酸发生率最高，占52.7%，其次为呼酸并代碱，占25%。三重酸碱紊乱(triple acid-base disorˉders，TABD)共11例(9.82%)，均为呼酸型TABD，其中死亡7例，死亡率为63.6%。在5个酸碱失衡组中，TABD组和呼酸并代酸组的血乳酸含量显著高于其它各组(P<0.01);而其余各组间血乳酸含量比较差异无显著性(P>0.05)。14例呼酸并代酸患者中有3例血乳酸含量明显增高而AG值正常;11例三重酸碱紊乱患者中有2例血乳酸含量明显增高而AG值正常，表明AG值和血乳酸含量增高并不是同步的。
表1 112例肺心病患者血气分析、血清电解质及血乳酸含量测定结果
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注:分别与代偿型呼酸、失代偿呼酸、呼酸+代碱组比较ˇP<0.01
3 讨论
慢性肺心病患者并发复合型酸碱紊乱在临床上相当常见，如何诊断这类酸碱紊乱是目前临床研究的课题之一。众所周知，应用血气分析和预计代偿公式能准确判别出单纯型酸碱紊乱和呼酸并代碱的患者。而对于代酸并代碱和三重酸碱紊乱的患者，由于代酸和代碱相互间有抵消作用，单用血气分析和预计代偿公式是无法判断的 [4] 。
20世纪80年代初，阴离子间隙(anion gap，AG)和潜在HCO -3 的概念引入临床，为临床诊断代谢性酸、碱中毒开辟了新途径，也使代酸并代碱和三重酸碱紊乱的诊断成为可能 [5] 。AG值测定虽然经济方便，简单易行，但它毕竟是多项指标的计算值，不是测定值，影响因素很多。特别是重症肺心病患者，其血清电解质测定往往受很多因素的干扰，如溶血、低钠血症和药物等。致使某些本有高AG代酸的患者，其AG测定值可能在正常范围 [6，7] 。对此类患者最好直接测定血乳酸、丙酮酸及酮体等有机酸(organic acid，OA)，并按HCO -3 +△OA↑计算潜在HCO -3 ，以减少复合型酸碱紊乱的漏、误诊率。本文有5例患者血乳酸含量明显增高而AG值却正常，也充分证明了这一观点。
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血乳酸是葡萄糖无氧酵解的终末产物，正常含量为0.5～1.5mmol/L。肺心病患者因组织缺氧及肝、肾功能损害，使乳酸生成增多而清除、利用减少，常发生高乳酸血症(hyˉperlactaemia)甚至乳酸酸中毒(lactic acidosis，LA)。目前对LA的诊断标准尚有争议，Oliver认为L≥2mmol/L，pH≤7.37即可诊断LA，Wise认为L≥9mmol/L，pH≤7.20方可诊断LA。为了减少LA的误诊和漏诊率，我们采用Formmer的标准，即L>4mmol/L [8，9] 。
总之，慢性肺心病复合型酸碱紊乱是多因素综合作用 的结果，不能单凭血气分析和预计代偿公式来作诊断，必须综合分析，综合判断。为此我们提出以下诊断步骤供临床参考:(1)结合病史，明确患者是否具有发生复合型酸碱紊乱的病理基础;(2)同步测定血气、血清电解质，并计算AG值和潜在HCO -3 ;(3)对疑有高AG代酸的患者如AG值正常或低于正常，应测定血乳酸含量;(4)潜在HCO -3 在高AG代酸时按HCO -3 +△AG↑计算，在正常AG代谢时可按HCO -3 +△Cl - ↑计算，在乳酸酸中毒时可按HCO -3 +△L↑计算。
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3 陈文彬，李廷谦，黄素珍.应用阴离子间隙判断慢性呼吸衰竭酸碱失衡类型的临床意义.中华内科杂志，1987，26:1-5.
4 吴善.三重酸碱失衡判断法的进一步探讨.中华内科杂志，1998，37:222-224.
5 吴书仪，毛宝龄，郭行健，等.三重酸碱失衡的初步探讨.中华内科杂志，1987，26:273-276.
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6 Gabow PA.Disorders associated with an altered anion gap.Kidney，1985，27:472-476.
7 吴善.复合型酸碱失衡判断中的几个问题.中华内科杂志，1994，33:700-702.
8 Mizock BA.Controversies in lactic acidosis:Implication in critically ill patierts.JAMA，1987，258:497-499.
9 Frommer JP.Lactic acidosis.Med Clin N Am，1983，67:815-818.
作者单位:430000华中科技大学同济医学院附属同济医院(博士研究生)
030001山西医科大学第一医院呼吸科
广东省深圳市第二人民医院检验科
(收稿日期:2004-02-08)
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