老年重症急性胆管炎的临床分析
【摘要】 目的 总结老年重症急性胆管炎外科处理的经验。方法 回顾性总结分析65例老年重症急性胆管炎病人的围手术期处理、手术方式、手术时机的选择。结果 62例行手术治疗，其中急诊手术58例，择期手术4例，术后并发症24例，占35%，术后死亡12例，总病死率18.5%。结论 年龄不是老年胆道病人的手术禁忌，术前充分的围手术期处理，选择良好的手术时机和手术方式是治疗的关键。
关键词 老年 重症急性胆管炎 围手术期处理 手术方式
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2004)05-0412-02
Clinical analysis on65patients with acute cholangitis in the aged
Ouyang Hongfei，Liang Shangfeng，Huang Jianxiong，et al.
, 百拇医药
Dept.Of Surgery of the Hospital Affiliated to yang-jiang Health School，Guan gdong529500.
【Abstract】 Objective To summarize the experience of the treatment for the elder patient with acute severe cholangitis.Methods The management of65patientsuffered with acute serer cholangitis was analysis retrospectiveˉly.The clinical effect，the perioperative treatment，the operation method and the operation time were studied respectiveˉly.Results 62patients were treated with surgical operation，among them58cases were emergency operation.There is a complication occur rate of35%(24cases).12patients died with a death rate of18.5%.Conclusion Ageis not the strict contraindication for the elder patient with acute severe cholangitis.The sufficient perioperative management，the best operation time and the right operation method are very important for the treatment outcome.
, 百拇医药
Key words aged acute severe cholangitis perioperative treatment operation modality
重症急性胆管炎亦称急性梗阻性化脓性胆管炎，是临床常见危重疾病，死亡率高，文献报告4.5%～43% [1] ，黄志强报道死亡率达25%。此症多发生于有较完全的胆道梗阻和有较重的胆道感染，特别是当病人的全身抵抗力降低，如老年、肿瘤晚期的病人。我们选择年龄>65岁的病人65例进行回顾性分析，总结老年重症急性胆管炎外科处理的经验，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男40例，女25例，年龄65～88岁。发病原因:胆管结石及胆道感染59例，占90.8%，其它良性狭窄及肿瘤6例，65例病人中共有52例合并有1～3种不同类型的并存病，并存病发生率80%，主要并存病有冠心病、高血压、糖尿病、慢支并肺气肿、肝硬化、门脉高压症、肺炎、肾功能不全等。本组病人主要诊断依据:(1)腹痛，黄疸，高热(T>39℃);(2)血压下降;(3)精神症状;(4)B超发现肝内外胆管扩张;(5)WBC≥20.0×10 9 /L;(6)胆汁为脓性。
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1.2 治疗方法 65例中3例行保守治疗，62例行手术治疗;其中急诊手术58例，择期手术4例。
1.2.1 手术方式 (1)急诊手术:PTCD1例，ERCP2例，胆囊造口术3例，单纯胆总管切开+T管引流术4例，胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术46例，胆囊空肠吻合术2例。(2)择期手术:胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术3例，胆囊切除+胆总管切开取石+胆总管空肠Roux-y吻合术1例。
1.2.2 麻醉选择 全麻19例，硬外+全麻29例，硬外14例。
1.2.3 并发症 手术62例，术后共有24例病人合并有1～3种不同程度的并发症，主要是水、电解质平衡紊乱，低蛋白血症，切口感染及脂肪液化，麻痹性肠梗阻，急性呼吸功能不全，急性肾功能衰竭等。
2 结果
, 百拇医药
65例中死亡12例，其中保守治疗3例均死亡;急诊手术8例术后死亡，死因分别是中毒性休克、胆道感染、多器官功能衰竭。择期手术1例为晚期肿瘤术后出现心肺功能衰竭死亡。
3 讨论
3.1 老年胆道疾病的特点
3.1.1 起病急，病情进展快 随着年龄的增大，胆囊排空能力下降，肝脏胆固醇代谢的能力及排泄胆汁酸的能力降低，导致胆道结石的发生率上升，资料表明，60岁以上的老年人群中胆石病发病率高达30%以上 [2] ，本组病人大都既往有较长的胆石病史，入院时为急性发作，起病急，病情进展快，临床表现不典型，文献报告，临床表现典型者仅占36% [3] 。主要原因是老年人机体储备功能差，代偿功能减退造成机体内环境稳定性下降。另外老年人免疫功能和防御功能均减退，应激反应迟钝，一旦并发感染，不易控制，再加上大部分老年胆石病病史长，在临床上往往无典型症状，容易误诊、漏诊，特别在基层医院往往进行保守治疗，延误最佳手术时机。
, 百拇医药
3.1.2 并存病发生率高，营养状况差 大部分老年胆石症合并有其他系统疾病，如冠心病、高血压、糖尿病、慢支肺气肿、肝硬化等。本组并存病发生率为80%，且大都合并有1～3种并存病，在这些并存病的基础上，一旦发生重症急性胆管炎，很容易造成多器官功能不全，另外老年人全身代谢能力减退，对水电解质的调节能力下降，很容易出现水电解质平衡紊乱，本组术后并发症发生率较高，为35%，最常见的为低钾血症及低蛋白血症。
3.2 治疗
3.2.1 重视围手术期的处理 围手术期的处理关系到手术的成效，无论是选择哪一种治疗方案，对病人的全身情况都应全面了解，调整水电解质平衡失调，纠正酸碱平衡紊乱，控制血糖，改善营养状况及纠正低蛋白血症应作为围手术期处理的重要内容。应加强对老年胆石疾病的认识，减少漏诊误诊，避免出现中毒性休克时才想到胆道梗阻。其次要重视并存病的治疗，手术前中后应给予必要的药物治疗。术中我们主张尽量选用硬膜外+全麻，这样全麻可以较浅，术后容易早苏醒，以减少术后肺部感染，同时加以硬膜外麻醉可以加强麻醉效果，保证术野的显露。术后应送ICU病房加强对并存病及合并症的监护。重症胆管炎出现休克是非常危险的信号，资料显示合并休克病人死亡率高，因此对发生中毒性休克的病人，应积极在抗休克、抗感染及全身治疗的基础上，做好手术准备，若病情在数小时内稳定，血压保持平稳，腹痛减轻，体温下降，病人安静，全身情况好转者，一般可在渡过急性期之后，再择期手术。若经过紧急处理，在数小时内病情未能稳定，血压不能维持，白细胞计数甚高者，则应积极地进行急诊手术。
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3.2.2 手术治疗是重症急性胆管炎获得良好转归的关键 梁斌 [4] 认为手术治疗使重症胆管炎病人获得更大的生存希望，尤其是在基层医院，没有条件在内镜下做括约肌切开 或放内支架引流时，手术是获得更多生存希望的唯一途径。黄志强 [5] 认为手术治疗的目的应是解除梗阻和引流胆道，所以手术应该是简单而有效。特别是对出现休克，病情危重的病人应尽量缩短手术时间，缩小手术范围，力求术式简单有效迅速。本组62例手术病人中，急症手术58例中行PTCD1例，ERCP2例，胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术46例，单纯胆总管切开放置T管引流术4例，3例因病情危重，术野严重水肿，解剖不清，只行胆囊造口引流术。择期手术行胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术3例，1例为晚期肿瘤行胆总管空肠Roux-Y吻合术。
我们认为积极的手术态度和掌握手术时机对降低手术死亡有重要关系。本组急诊手术死亡8例，其中在发病后24h手术者2例，在发病后48h手术者6例，文献报道，发病超过72h以上因出现严重并发症被迫手术者，则死亡率剧增，即使手术也无法逆转。本组有3例病人行保守治疗均死亡，其中有2例发病4天由外院转入时出现不可逆性休克，失去手术时机。1例急诊入院后经紧急处理病情缓解，病人及家属坚决不同意手术，病情恶化死亡。
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参考文献
1 顾数南，李清潭.胆道外科学.兰州:甘肃科学技术出版社，1994，361.
2 童坦君，张宗玉.医学老年学.北京:人民卫生出版社，1995，378，386.
3 姚希平，刘从爱.老年重症胆管炎100例临床分析.肝胆外科杂志，2001，8(4):287.
4 梁斌.重症胆管炎死亡影响因素分析(附169例报告).肝胆外科杂志，2002，10(4):283.
5 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.北京:人民卫生出版社，1999，1288.
作者单位:1 529500广东省阳江卫校附属医院外科
2 523633广东省东莞市樟木头医院普外科
3 515000广东省人民医院肝胆外科
(编辑李 木), http://www.100md.com
关键词 老年 重症急性胆管炎 围手术期处理 手术方式
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2004)05-0412-02
Clinical analysis on65patients with acute cholangitis in the aged
Ouyang Hongfei，Liang Shangfeng，Huang Jianxiong，et al.
, 百拇医药
Dept.Of Surgery of the Hospital Affiliated to yang-jiang Health School，Guan gdong529500.
【Abstract】 Objective To summarize the experience of the treatment for the elder patient with acute severe cholangitis.Methods The management of65patientsuffered with acute serer cholangitis was analysis retrospectiveˉly.The clinical effect，the perioperative treatment，the operation method and the operation time were studied respectiveˉly.Results 62patients were treated with surgical operation，among them58cases were emergency operation.There is a complication occur rate of35%(24cases).12patients died with a death rate of18.5%.Conclusion Ageis not the strict contraindication for the elder patient with acute severe cholangitis.The sufficient perioperative management，the best operation time and the right operation method are very important for the treatment outcome.
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Key words aged acute severe cholangitis perioperative treatment operation modality
重症急性胆管炎亦称急性梗阻性化脓性胆管炎，是临床常见危重疾病，死亡率高，文献报告4.5%～43% [1] ，黄志强报道死亡率达25%。此症多发生于有较完全的胆道梗阻和有较重的胆道感染，特别是当病人的全身抵抗力降低，如老年、肿瘤晚期的病人。我们选择年龄>65岁的病人65例进行回顾性分析，总结老年重症急性胆管炎外科处理的经验，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男40例，女25例，年龄65～88岁。发病原因:胆管结石及胆道感染59例，占90.8%，其它良性狭窄及肿瘤6例，65例病人中共有52例合并有1～3种不同类型的并存病，并存病发生率80%，主要并存病有冠心病、高血压、糖尿病、慢支并肺气肿、肝硬化、门脉高压症、肺炎、肾功能不全等。本组病人主要诊断依据:(1)腹痛，黄疸，高热(T>39℃);(2)血压下降;(3)精神症状;(4)B超发现肝内外胆管扩张;(5)WBC≥20.0×10 9 /L;(6)胆汁为脓性。
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1.2 治疗方法 65例中3例行保守治疗，62例行手术治疗;其中急诊手术58例，择期手术4例。
1.2.1 手术方式 (1)急诊手术:PTCD1例，ERCP2例，胆囊造口术3例，单纯胆总管切开+T管引流术4例，胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术46例，胆囊空肠吻合术2例。(2)择期手术:胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术3例，胆囊切除+胆总管切开取石+胆总管空肠Roux-y吻合术1例。
1.2.2 麻醉选择 全麻19例，硬外+全麻29例，硬外14例。
1.2.3 并发症 手术62例，术后共有24例病人合并有1～3种不同程度的并发症，主要是水、电解质平衡紊乱，低蛋白血症，切口感染及脂肪液化，麻痹性肠梗阻，急性呼吸功能不全，急性肾功能衰竭等。
2 结果
, 百拇医药
65例中死亡12例，其中保守治疗3例均死亡;急诊手术8例术后死亡，死因分别是中毒性休克、胆道感染、多器官功能衰竭。择期手术1例为晚期肿瘤术后出现心肺功能衰竭死亡。
3 讨论
3.1 老年胆道疾病的特点
3.1.1 起病急，病情进展快 随着年龄的增大，胆囊排空能力下降，肝脏胆固醇代谢的能力及排泄胆汁酸的能力降低，导致胆道结石的发生率上升，资料表明，60岁以上的老年人群中胆石病发病率高达30%以上 [2] ，本组病人大都既往有较长的胆石病史，入院时为急性发作，起病急，病情进展快，临床表现不典型，文献报告，临床表现典型者仅占36% [3] 。主要原因是老年人机体储备功能差，代偿功能减退造成机体内环境稳定性下降。另外老年人免疫功能和防御功能均减退，应激反应迟钝，一旦并发感染，不易控制，再加上大部分老年胆石病病史长，在临床上往往无典型症状，容易误诊、漏诊，特别在基层医院往往进行保守治疗，延误最佳手术时机。
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3.1.2 并存病发生率高，营养状况差 大部分老年胆石症合并有其他系统疾病，如冠心病、高血压、糖尿病、慢支肺气肿、肝硬化等。本组并存病发生率为80%，且大都合并有1～3种并存病，在这些并存病的基础上，一旦发生重症急性胆管炎，很容易造成多器官功能不全，另外老年人全身代谢能力减退，对水电解质的调节能力下降，很容易出现水电解质平衡紊乱，本组术后并发症发生率较高，为35%，最常见的为低钾血症及低蛋白血症。
3.2 治疗
3.2.1 重视围手术期的处理 围手术期的处理关系到手术的成效，无论是选择哪一种治疗方案，对病人的全身情况都应全面了解，调整水电解质平衡失调，纠正酸碱平衡紊乱，控制血糖，改善营养状况及纠正低蛋白血症应作为围手术期处理的重要内容。应加强对老年胆石疾病的认识，减少漏诊误诊，避免出现中毒性休克时才想到胆道梗阻。其次要重视并存病的治疗，手术前中后应给予必要的药物治疗。术中我们主张尽量选用硬膜外+全麻，这样全麻可以较浅，术后容易早苏醒，以减少术后肺部感染，同时加以硬膜外麻醉可以加强麻醉效果，保证术野的显露。术后应送ICU病房加强对并存病及合并症的监护。重症胆管炎出现休克是非常危险的信号，资料显示合并休克病人死亡率高，因此对发生中毒性休克的病人，应积极在抗休克、抗感染及全身治疗的基础上，做好手术准备，若病情在数小时内稳定，血压保持平稳，腹痛减轻，体温下降，病人安静，全身情况好转者，一般可在渡过急性期之后，再择期手术。若经过紧急处理，在数小时内病情未能稳定，血压不能维持，白细胞计数甚高者，则应积极地进行急诊手术。
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3.2.2 手术治疗是重症急性胆管炎获得良好转归的关键 梁斌 [4] 认为手术治疗使重症胆管炎病人获得更大的生存希望，尤其是在基层医院，没有条件在内镜下做括约肌切开 或放内支架引流时，手术是获得更多生存希望的唯一途径。黄志强 [5] 认为手术治疗的目的应是解除梗阻和引流胆道，所以手术应该是简单而有效。特别是对出现休克，病情危重的病人应尽量缩短手术时间，缩小手术范围，力求术式简单有效迅速。本组62例手术病人中，急症手术58例中行PTCD1例，ERCP2例，胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术46例，单纯胆总管切开放置T管引流术4例，3例因病情危重，术野严重水肿，解剖不清，只行胆囊造口引流术。择期手术行胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术3例，1例为晚期肿瘤行胆总管空肠Roux-Y吻合术。
我们认为积极的手术态度和掌握手术时机对降低手术死亡有重要关系。本组急诊手术死亡8例，其中在发病后24h手术者2例，在发病后48h手术者6例，文献报道，发病超过72h以上因出现严重并发症被迫手术者，则死亡率剧增，即使手术也无法逆转。本组有3例病人行保守治疗均死亡，其中有2例发病4天由外院转入时出现不可逆性休克，失去手术时机。1例急诊入院后经紧急处理病情缓解，病人及家属坚决不同意手术，病情恶化死亡。
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参考文献
1 顾数南，李清潭.胆道外科学.兰州:甘肃科学技术出版社，1994，361.
2 童坦君，张宗玉.医学老年学.北京:人民卫生出版社，1995，378，386.
3 姚希平，刘从爱.老年重症胆管炎100例临床分析.肝胆外科杂志，2001，8(4):287.
4 梁斌.重症胆管炎死亡影响因素分析(附169例报告).肝胆外科杂志，2002，10(4):283.
5 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.北京:人民卫生出版社，1999，1288.
作者单位:1 529500广东省阳江卫校附属医院外科
2 523633广东省东莞市樟木头医院普外科
3 515000广东省人民医院肝胆外科
(编辑李 木), http://www.100md.com