后交叉韧带损伤的修复及治疗体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2004)05-0388-01
在各种原因引起的膝关节损伤中，后交叉韧带(Posteriˉor cruciate ligament，PCL)常被累及。PCL损伤后，髌骨和髌腱担负起抵抗胫骨后移的任务，而胫骨后移将导致股四头肌装置力矩变短，使其运动学优势丧失。同时，Skyker等研究关节接触点压力发现，韧带损伤后，膝内侧各髌骨关节面压力均明显增大，最终导致关节退行性变 [1] 。以往认为，除PCL附着部撕脱性骨折及合并膝关节其他结构损伤者应尽早手术治疗外，对单纯性损伤可行股四头肌锻炼，以恢复关节功能及稳定性。但长期随访发现，后者并发膝关节炎及功能障碍者显著增多，故现多主张早期重建。现将笔者的临床经验报告如下。
1 诊断依据
PCL损伤依据病史、查体及影像学检查可确诊。
, 百拇医药
1.1 病史 多有明显外伤史。车祸伤受伤特点无法统计。运动性损伤多具有以下特点:膝关节处于屈曲、内翻或外翻位时，突然遭遇一使小腿向后的力量，即引起后PCL损伤。
1.2 物理检查 后抽屉试验、股四头肌收缩试验、反轴移试验、动力后移试验、后内轴移试验等均有助于诊断。其中以后抽屉试验最常用，与对侧对比更有助于诊断。但当关节肿胀明显或伴复合伤时，检查动作应轻柔或暂停检查，以免加重痛苦。
1.3 影像学检查 X线片对带有部分骨质从起点或止点撕脱伤极具诊断价值，而对其他类型损伤无直接意义。MRI通过下加权图像上正常韧带表现为黑色低信号区，损伤韧带信号强度增加，从而有助于诊断PCL损伤。Gross等 [3] 对201例PCL损伤病例作回顾性分析，发现MRI对诊断PCL损伤的敏感性和特异性均达100%。
2 手术方法
, 百拇医药
对病史及查体疑为PCL体部损伤，MRI检查诊为PCL体部损伤的病例，采用如下手术方法:连续硬膜外麻醉下，平卧。取膝关节前内侧探查切口入路，上至髌骨上缘，下至胫骨结节远端1cm，做髌骨及髌腱浅层游离，切开内侧支持带及滑膜进入关节腔。探查膝关节，证实PCL体部断裂。取髌腱中1/3，上至髌骨上缘，下至胫骨结节髌腱止点，将其止点处连同宽0.4cm，长1cm骨块从胫骨上凿下，使中1/3髌腱呈带状，作为“重建PCL”备用。于胫骨结节内下各0.5cm处，向前交叉韧带止点前内侧方钻直径0.5cm孔道，在备用“重建PCL”远端骨块处，用双10号线或钢丝缝2针，保留缝线，将其连同“重建PCL”自关节腔胫骨内孔道引出，从胫骨结节处孔道口引出。孔道口边缘用克氏针钻眼，将1束引线自眼内引出。膝关节屈曲20°～30°位，拉紧引线，维持重建韧带张力，结扎固定。查膝关节重建韧带张力正常，固定可靠，逐层缝合切口。膝关节屈曲20°～30°位长腿石膏托固定。术后3天行股四头肌舒缩练习，2周拆线，4周后抬腿练习，8周拆石膏，行膝关节屈伸锻炼。
3 结果
, 百拇医药
随访1～3年，均恢复原劳动及活动能力，膝关节稳定，步行2h以上无疼痛。伸屈在0°(伸)←→130°(屈)之内。后抽屉试验阴性。
4 讨论
依据PCL损伤部位及损伤程度不同，对起、止点撕脱给予起止点重建，功能位石膏托固定4～6周后行功能锻炼。对体部损伤，则给予取同体、同种异体、人工替代物移植重建后交叉韧带，适当外固定后，行功能锻炼。据报道 [2] ，对于PCL体部损伤，取骨-髌腱(中1/3)-骨重建PCL较体部断裂原位缝合修复、髂胫束重建、半腱肌腱重建、股薄肌重建具有一定的优越性。骨-髌腱(中1/3)-骨重建PCL，其两端所带骨块可以与骨隧道形成牢固的骨性愈合，且髌腱具有足够的强度和弹性，能够很好地完成替代PCL的任务。近年来，我院骨科对诊为PCL体部损伤者，均采用骨-髌腱(中1/3)-骨重建，疗效确切。故对于PCL损伤者，均应早期确诊、重建。对于PCL体部损伤者，取骨-髌腱(中1/3)-骨重建，手术取材方便，无需特殊器械，手术方式简单可行;生物力学性能接近PCL，强度高;远期不会出现松弛和自断;膝关节功能恢复理想，值得推广。
, 百拇医药
参考文献
1 Lovey DC，张波.后交叉韧带损伤.创伤骨科学报，1995，3:171-172.
2 郭哲，敖英芳，田得祥，等.中华骨科杂志，1999，19(4):210.
3 Gross ML，Grover JS，Bassett LW，et al.Magnetic resonance imaging of the posterior cruciate ligament:clinical use to improve diagnostic accuraˉcy.Am J Sport Med，1992，20:732-737.
作者单位:266700山东省平度市人民医院
(收稿日期:2003-12-31)
(编辑维 兰), http://www.100md.com
在各种原因引起的膝关节损伤中，后交叉韧带(Posteriˉor cruciate ligament，PCL)常被累及。PCL损伤后，髌骨和髌腱担负起抵抗胫骨后移的任务，而胫骨后移将导致股四头肌装置力矩变短，使其运动学优势丧失。同时，Skyker等研究关节接触点压力发现，韧带损伤后，膝内侧各髌骨关节面压力均明显增大，最终导致关节退行性变 [1] 。以往认为，除PCL附着部撕脱性骨折及合并膝关节其他结构损伤者应尽早手术治疗外，对单纯性损伤可行股四头肌锻炼，以恢复关节功能及稳定性。但长期随访发现，后者并发膝关节炎及功能障碍者显著增多，故现多主张早期重建。现将笔者的临床经验报告如下。
1 诊断依据
PCL损伤依据病史、查体及影像学检查可确诊。
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1.1 病史 多有明显外伤史。车祸伤受伤特点无法统计。运动性损伤多具有以下特点:膝关节处于屈曲、内翻或外翻位时，突然遭遇一使小腿向后的力量，即引起后PCL损伤。
1.2 物理检查 后抽屉试验、股四头肌收缩试验、反轴移试验、动力后移试验、后内轴移试验等均有助于诊断。其中以后抽屉试验最常用，与对侧对比更有助于诊断。但当关节肿胀明显或伴复合伤时，检查动作应轻柔或暂停检查，以免加重痛苦。
1.3 影像学检查 X线片对带有部分骨质从起点或止点撕脱伤极具诊断价值，而对其他类型损伤无直接意义。MRI通过下加权图像上正常韧带表现为黑色低信号区，损伤韧带信号强度增加，从而有助于诊断PCL损伤。Gross等 [3] 对201例PCL损伤病例作回顾性分析，发现MRI对诊断PCL损伤的敏感性和特异性均达100%。
2 手术方法
, 百拇医药
对病史及查体疑为PCL体部损伤，MRI检查诊为PCL体部损伤的病例，采用如下手术方法:连续硬膜外麻醉下，平卧。取膝关节前内侧探查切口入路，上至髌骨上缘，下至胫骨结节远端1cm，做髌骨及髌腱浅层游离，切开内侧支持带及滑膜进入关节腔。探查膝关节，证实PCL体部断裂。取髌腱中1/3，上至髌骨上缘，下至胫骨结节髌腱止点，将其止点处连同宽0.4cm，长1cm骨块从胫骨上凿下，使中1/3髌腱呈带状，作为“重建PCL”备用。于胫骨结节内下各0.5cm处，向前交叉韧带止点前内侧方钻直径0.5cm孔道，在备用“重建PCL”远端骨块处，用双10号线或钢丝缝2针，保留缝线，将其连同“重建PCL”自关节腔胫骨内孔道引出，从胫骨结节处孔道口引出。孔道口边缘用克氏针钻眼，将1束引线自眼内引出。膝关节屈曲20°～30°位，拉紧引线，维持重建韧带张力，结扎固定。查膝关节重建韧带张力正常，固定可靠，逐层缝合切口。膝关节屈曲20°～30°位长腿石膏托固定。术后3天行股四头肌舒缩练习，2周拆线，4周后抬腿练习，8周拆石膏，行膝关节屈伸锻炼。
3 结果
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随访1～3年，均恢复原劳动及活动能力，膝关节稳定，步行2h以上无疼痛。伸屈在0°(伸)←→130°(屈)之内。后抽屉试验阴性。
4 讨论
依据PCL损伤部位及损伤程度不同，对起、止点撕脱给予起止点重建，功能位石膏托固定4～6周后行功能锻炼。对体部损伤，则给予取同体、同种异体、人工替代物移植重建后交叉韧带，适当外固定后，行功能锻炼。据报道 [2] ，对于PCL体部损伤，取骨-髌腱(中1/3)-骨重建PCL较体部断裂原位缝合修复、髂胫束重建、半腱肌腱重建、股薄肌重建具有一定的优越性。骨-髌腱(中1/3)-骨重建PCL，其两端所带骨块可以与骨隧道形成牢固的骨性愈合，且髌腱具有足够的强度和弹性，能够很好地完成替代PCL的任务。近年来，我院骨科对诊为PCL体部损伤者，均采用骨-髌腱(中1/3)-骨重建，疗效确切。故对于PCL损伤者，均应早期确诊、重建。对于PCL体部损伤者，取骨-髌腱(中1/3)-骨重建，手术取材方便，无需特殊器械，手术方式简单可行;生物力学性能接近PCL，强度高;远期不会出现松弛和自断;膝关节功能恢复理想，值得推广。
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参考文献
1 Lovey DC，张波.后交叉韧带损伤.创伤骨科学报，1995，3:171-172.
2 郭哲，敖英芳，田得祥，等.中华骨科杂志，1999，19(4):210.
3 Gross ML，Grover JS，Bassett LW，et al.Magnetic resonance imaging of the posterior cruciate ligament:clinical use to improve diagnostic accuraˉcy.Am J Sport Med，1992，20:732-737.
作者单位:266700山东省平度市人民医院
(收稿日期:2003-12-31)
(编辑维 兰), http://www.100md.com