胸腔内注入尿激酶治疗复杂性胸腔积液的临床观察
【摘要】 目的 探讨尿激酶治疗复杂性胸腔积液的作用。方法 在规则抗痨下对88例复杂性胸腔积液的病人随机分为尿激酶组和对照组，尿激酶组48例胸腔内注入尿激酶10～20万U+异烟肼0.3g/次;对照组40例胸腔内注入地塞米松10mg+异烟肼0.3g/次。结果 尿激酶组48例中，81.25%(39/48)达到完全好转，12.5%(6/48)达到部分好转，6.25%(3/48)无效。明显优于对照组，P<0.01。结论 在规则抗痨治疗下，配合胸腔内注入尿激酶治疗复杂性胸腔积液可增加引流量，减轻胸膜厚度，并改善肺功能。
关键词 尿激酶 胸腔积液
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2004)05-0435-02
复杂性胸腔积液(即指血胸、脓胸、多房小腔分隔、胸膜粘连等非恶性胸腔积液)单纯胸腔穿刺抽液或胸腔置管引流成功率仅78% [1] ，致使部分病人因胸膜广泛粘连而出现严重的限制性通气功能障碍，造成肺功能丧失。尿激酶用于治疗复杂性胸腔积液近年来备受关注，复杂性胸腔积液的治愈率显著提高，达94% [3] 。我院自1998年以来开展了应用尿激酶治疗复杂性胸腔积液的研究，取得了较好的疗效。现报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院自1998年1月～2003年12月共收治88例复杂性胸腔积液患者，均为住院病人，其中结核性胸腔积液84例，脓胸3例，血胸1例，所有病例均经临床确诊。随机分为尿激酶组48例，对照组40例。48例接受胸腔注入尿激酶的病人中男28例，女20例，年龄15～64岁， 平均32岁。对照组男26例，女14例，年龄16～66岁，平均34岁。两组病人年龄、合并症、积液量、胸膜厚度经统计学处理差异无显著性。
1.2 选例标准 (1)经CT、B超证实胸腔有多个分隔;(2)排除恶性胸腔积液;(3)胸部CT示胸膜厚度≤5mm。(4)近期液体分流量远少于预料的。
1.3 禁忌证 (1)3个月内有活动性出血者，凝血功能异常或在治疗过程中出现凝血时间、血小板计数明显异常者;(2)外伤或外科手术7天以内;(3)妊娠或分娩未满4周;(4)严重高血压及癌症患者。
, 百拇医药
1.4 方法 所有结核性包裹性胸腔积液病人均应用含HRZ+左氧氟沙星方案规则抗痨治疗，脓胸者选用敏感抗生素治疗。根据B超或CT了解胸膜分隔情况，确定穿刺点。抽尽胸水后，尿激酶组向胸腔内注入生理盐水100ml+尿激酶10～20万U;对照组注入地塞米松10mg+异烟肼0.3g，嘱病人每半小时变换体位，使药物在胸腔内充分分布均匀，留置在胸腔内，次日尽量抽尽胸水，复查B超或CT，了解分隔情况，记录引流量及临床症状改善情况。频度2～3天1次。
1.5 疗效判定 [2] 完全好转:B超、CT显示分隔完全消失，临床症状消失，无肋间隙变窄或胸廓变形。部分好转:分隔部分消失，小房减少至6～8个，肋间隙变窄不超过2个肋间，B超或CT示胸水吸收>80%，留有部分胸膜肥厚，临床症状改善明显。无效:B超或CT未见小房消失，引流失败，胸水吸收<50%，肋间隙变窄加重>2个肋间或有胸廓变形，临床症状好转不明显。
1.6 疗效观察 待胸部B超示胸腔积液不易抽出时测胸膜厚度。分别观察两组胸腔积液吸收时间、住院天数、胸膜厚度、分隔情况。
, 百拇医药
1.7 统计学方法 数据以ˉx±s表示，组间比较用t检验。
2 结果
尿激酶组注药次数在1～6次之间，平均注药2次。各组数据结果见表1、表2。
表1 两组胸腔积液吸收时间、住院天数、胸膜厚度情况对比分析
其中3例胸穿抽液后期出现血性胸水;9例出现发热，均为中、高度发热，持续3～7天，经对症处理体温恢复正常;无一例出现过敏。
3 讨论
本组病例所形成的复杂性胸腔积液均系延误诊治。复杂性胸腔积液的形成分为三个阶段 [1] :第一阶段是稀薄的 液体渗出阶段，液体内含少量的细胞成分，在此阶段多数病人通过病因治疗和积极抽液都能治愈。第二阶段(即脓性纤维蛋白形成阶段):这一阶段胸水中细胞成分增加，高含量的蛋白成分刺激胸水中纤维蛋白网的结构，使纤维蛋白沿着胸膜表面沉积，胸膜产生分隔，临近肺组织由于胸水的压迫和相应的非弹性纤维层的包裹，致肺膨胀不全。纤维蛋白原胸膜沉积形成纤维化需要6周时间 [1] ，该阶段应用纤溶疗法效果较好;第三阶段(即机化阶段)，成纤维细胞和毛细血管长入渗出的胸膜中，形成成长的非弹性的纤维蛋白板。一旦形成纤维化(B超上胸腔已有不规则蜂窝状回声或胸膜厚度>5mm)就限制了尿激酶纤溶的效果。所以主张早期应用纤溶疗法治疗复杂性胸腔积液，尽早使胸液中的纤维蛋白及炎性细胞排除体外已达到分解胸膜粘连和分隔、增加引流、复张膨胀不良的肺，并恢复肺功能，预防长期后遗症的目的。本组3例无效者病程均>6周，胸膜厚度>5mm。
, 百拇医药
尿激酶(UK)在胸水中的药理作用:UK为一种纤溶酶原激活物，每一分子UK能产生一分子纤溶酶，且UK不具抗原性，不引起过敏。因UK在肝、肾灭活，胸腔内注射其作用时间比静脉注射作用时间长，故延长UK留置在胸腔内的时间有利于药物充分发挥作用。注入药物后多长时间抽液最佳，有待进一步研究。UK的用药时间目前尚无明确定论，本组病例用药时间3～8天，主要根据积液粘稠度及粘连包裹情况而定。本文结果显示，所有入选病例对尿激酶治疗耐受性良好，总有效率93.8%，与文献报道一致。大多数患者引流时间缩短，引流量增多，减少了开胸外科引流和胸膜剥离手术。3例胸穿抽液后期出现血性胸水，考虑与反复胸穿造成胸内负压变化有关。本研究显示尿激酶治疗复杂性胸腔积液具有操作简便、安全、创伤小、局麻下在床旁就可完成操作，缩短住院时间;注入药物后不需置管，减少感染发生机会;术后即可自动体位，减少卧床的痛苦;治疗过程中出凝血时间、凝血酶原时间未出现异常等优点，且疗效确切，适于临床进一步推广使用。
参考文献
, 百拇医药
1 叶江枫.尿激酶胸腔内注入治疗复杂性胸腔积液.医学综述，2002，6(7):309-310.
2 郝金柱，曲海燕，张春盛，等.胸腔内注入尿激酶辅助治疗结核性纤维化性胸腔积液的临床观察.中国防痨杂志，2000，22(2):83-84.
3 Moulton TS，Benkert RE，Weisiger KH，et al.Treatment of complicated pleural fluid collections with image-guided drainage and intrucavitary urokinase，Chest，1995，108:1252-1259.
作者单位:257055山东东营胜利石油管理局胜利医院
(收稿日期:2004-01-31)
(编辑维 兰), 百拇医药
关键词 尿激酶 胸腔积液
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2004)05-0435-02
复杂性胸腔积液(即指血胸、脓胸、多房小腔分隔、胸膜粘连等非恶性胸腔积液)单纯胸腔穿刺抽液或胸腔置管引流成功率仅78% [1] ，致使部分病人因胸膜广泛粘连而出现严重的限制性通气功能障碍，造成肺功能丧失。尿激酶用于治疗复杂性胸腔积液近年来备受关注，复杂性胸腔积液的治愈率显著提高，达94% [3] 。我院自1998年以来开展了应用尿激酶治疗复杂性胸腔积液的研究，取得了较好的疗效。现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 我院自1998年1月～2003年12月共收治88例复杂性胸腔积液患者，均为住院病人，其中结核性胸腔积液84例，脓胸3例，血胸1例，所有病例均经临床确诊。随机分为尿激酶组48例，对照组40例。48例接受胸腔注入尿激酶的病人中男28例，女20例，年龄15～64岁， 平均32岁。对照组男26例，女14例，年龄16～66岁，平均34岁。两组病人年龄、合并症、积液量、胸膜厚度经统计学处理差异无显著性。
1.2 选例标准 (1)经CT、B超证实胸腔有多个分隔;(2)排除恶性胸腔积液;(3)胸部CT示胸膜厚度≤5mm。(4)近期液体分流量远少于预料的。
1.3 禁忌证 (1)3个月内有活动性出血者，凝血功能异常或在治疗过程中出现凝血时间、血小板计数明显异常者;(2)外伤或外科手术7天以内;(3)妊娠或分娩未满4周;(4)严重高血压及癌症患者。
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1.4 方法 所有结核性包裹性胸腔积液病人均应用含HRZ+左氧氟沙星方案规则抗痨治疗，脓胸者选用敏感抗生素治疗。根据B超或CT了解胸膜分隔情况，确定穿刺点。抽尽胸水后，尿激酶组向胸腔内注入生理盐水100ml+尿激酶10～20万U;对照组注入地塞米松10mg+异烟肼0.3g，嘱病人每半小时变换体位，使药物在胸腔内充分分布均匀，留置在胸腔内，次日尽量抽尽胸水，复查B超或CT，了解分隔情况，记录引流量及临床症状改善情况。频度2～3天1次。
1.5 疗效判定 [2] 完全好转:B超、CT显示分隔完全消失，临床症状消失，无肋间隙变窄或胸廓变形。部分好转:分隔部分消失，小房减少至6～8个，肋间隙变窄不超过2个肋间，B超或CT示胸水吸收>80%，留有部分胸膜肥厚，临床症状改善明显。无效:B超或CT未见小房消失，引流失败，胸水吸收<50%，肋间隙变窄加重>2个肋间或有胸廓变形，临床症状好转不明显。
1.6 疗效观察 待胸部B超示胸腔积液不易抽出时测胸膜厚度。分别观察两组胸腔积液吸收时间、住院天数、胸膜厚度、分隔情况。
, 百拇医药
1.7 统计学方法 数据以ˉx±s表示，组间比较用t检验。
2 结果
尿激酶组注药次数在1～6次之间，平均注药2次。各组数据结果见表1、表2。
表1 两组胸腔积液吸收时间、住院天数、胸膜厚度情况对比分析
其中3例胸穿抽液后期出现血性胸水;9例出现发热，均为中、高度发热，持续3～7天，经对症处理体温恢复正常;无一例出现过敏。
3 讨论
本组病例所形成的复杂性胸腔积液均系延误诊治。复杂性胸腔积液的形成分为三个阶段 [1] :第一阶段是稀薄的 液体渗出阶段，液体内含少量的细胞成分，在此阶段多数病人通过病因治疗和积极抽液都能治愈。第二阶段(即脓性纤维蛋白形成阶段):这一阶段胸水中细胞成分增加，高含量的蛋白成分刺激胸水中纤维蛋白网的结构，使纤维蛋白沿着胸膜表面沉积，胸膜产生分隔，临近肺组织由于胸水的压迫和相应的非弹性纤维层的包裹，致肺膨胀不全。纤维蛋白原胸膜沉积形成纤维化需要6周时间 [1] ，该阶段应用纤溶疗法效果较好;第三阶段(即机化阶段)，成纤维细胞和毛细血管长入渗出的胸膜中，形成成长的非弹性的纤维蛋白板。一旦形成纤维化(B超上胸腔已有不规则蜂窝状回声或胸膜厚度>5mm)就限制了尿激酶纤溶的效果。所以主张早期应用纤溶疗法治疗复杂性胸腔积液，尽早使胸液中的纤维蛋白及炎性细胞排除体外已达到分解胸膜粘连和分隔、增加引流、复张膨胀不良的肺，并恢复肺功能，预防长期后遗症的目的。本组3例无效者病程均>6周，胸膜厚度>5mm。
, 百拇医药
尿激酶(UK)在胸水中的药理作用:UK为一种纤溶酶原激活物，每一分子UK能产生一分子纤溶酶，且UK不具抗原性，不引起过敏。因UK在肝、肾灭活，胸腔内注射其作用时间比静脉注射作用时间长，故延长UK留置在胸腔内的时间有利于药物充分发挥作用。注入药物后多长时间抽液最佳，有待进一步研究。UK的用药时间目前尚无明确定论，本组病例用药时间3～8天，主要根据积液粘稠度及粘连包裹情况而定。本文结果显示，所有入选病例对尿激酶治疗耐受性良好，总有效率93.8%，与文献报道一致。大多数患者引流时间缩短，引流量增多，减少了开胸外科引流和胸膜剥离手术。3例胸穿抽液后期出现血性胸水，考虑与反复胸穿造成胸内负压变化有关。本研究显示尿激酶治疗复杂性胸腔积液具有操作简便、安全、创伤小、局麻下在床旁就可完成操作，缩短住院时间;注入药物后不需置管，减少感染发生机会;术后即可自动体位，减少卧床的痛苦;治疗过程中出凝血时间、凝血酶原时间未出现异常等优点，且疗效确切，适于临床进一步推广使用。
参考文献
, 百拇医药
1 叶江枫.尿激酶胸腔内注入治疗复杂性胸腔积液.医学综述，2002，6(7):309-310.
2 郝金柱，曲海燕，张春盛，等.胸腔内注入尿激酶辅助治疗结核性纤维化性胸腔积液的临床观察.中国防痨杂志，2000，22(2):83-84.
3 Moulton TS，Benkert RE，Weisiger KH，et al.Treatment of complicated pleural fluid collections with image-guided drainage and intrucavitary urokinase，Chest，1995，108:1252-1259.
作者单位:257055山东东营胜利石油管理局胜利医院
(收稿日期:2004-01-31)
(编辑维 兰), 百拇医药