血液透析病人合并结核感染12例临床分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2004)05-0406-01
慢性肾功能不全维持性血液透析(HD)病人由于存在细胞免疫功能缺陷，透析也不能完全纠正，结核病的发病率明显高于普通人群 [1] ，总结我院1995年12月～2001年12月6年中维持血液透析病人240例，其中合并结核感染12例的临床资料，以提高对HD合并结核的重视。
1 临床资料
1.1 一般资料 12例病人中男5例，女7例;年龄28～73岁，平均51岁，原发病为慢性肾小球肾炎4例，高血压肾硬化2例，狼疮性肾炎2例，糖尿病肾病2例，多囊肾1例，肾动脉狭窄1例。本组中发病到确诊时间最短1个月，最长13个月，平均8周。透析方案每周透析3次或每2周5次，每次4～5h。
1.2 感染部位 肺结核4例，淋巴结结核3例，皮肤软组织结核2例，结核性胸膜炎2例，腰椎结核1例，部位不明确2例，其中肺结核合并淋巴结结核1例，肺结核合并结核性胸膜炎1例。
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1.3 诊断标准 透析并发结核的诊断除有结核相应的临床表现外，必须具备下列表现1项以上:(1)连续2次以上查出病原菌;(2)病理学证实为结核;(3)不明原因的长期发热(超过4周)，正规抗生素治疗无效，抗结核治疗14天出现明显效果 [2] 。
1.4 治疗及预后 6例治疗方案为利福平0.45g/d，异烟肼0.3g/d，顿服，疗程9个月，前2个月加乙胺丁醇0.25g每日3次。另6例方案为利福平0.45g/d，异烟肼0.3g/d，顿服，疗程6个月，前2个月加吡嗪酰胺40mg/kg，每周3次。乙胺丁醇组中有一例因球后视神经炎改为吡嗪酰胺治疗，有2例确诊较晚病人死亡。
2 讨论
2.1 发病率 维持性血液透析病人中结核病的发病率明显高于普通人群，为同期正常人群的10～15倍，国外报道血透病人结核发病率为3%，国内广州报道结核发病率为5.98%，北京王质刚报道结核发病率为7.3% [3] 。本组发病率为5%。
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2.2 发病原因 维持性血液透析病人结核病发病率高与以下因素有关:(1)机体免疫功能低下，细胞免疫功能受抑制，粒细胞系统生成受抑制，中性粒细胞的趋化功能降低，淋巴细胞绝对数减少，淋巴细胞转化率降低，产生IL-2的能力差。(2)营养不良，由于非透析期间蛋白质摄入限制及HD后各种原因造成蛋白质摄入仍不足造成低蛋白血症，使抗体产生的质与量降低，维生素与微量元素缺乏也影响机体免疫功能。(3)严重贫血，胡伟新等报道HD病人并发结核组有严重贫血 [4] 。另外还与透析不充分，透析开始时机较晚等有关。
2.3 临床特点 接受透析治疗的病人并发结核病以肺外结核多见，淋巴结结核较多，本组肺外结核占66.6%，淋巴结结核占25%。病人的症状不典型，发热、乏力、消瘦易被认为是尿毒症或其他非特异感染的症状，不易发现病灶，而OT试验、PPD试验易出现假阴性，导致漏诊误诊率高。而应用PCR法查结核杆菌DNA具有敏感性高特意性强的特点。对于长期发热、乏力、抗生素治疗无效的病例可给予抗结核试验性治疗。
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2.4 治疗 对于透析合并结核感染病人的治疗仍应遵循早期、联合、适量、规律、全程的原则。透析合并结核感染的病人死亡率高，尤其确诊较晚病例，延误诊断是死亡率高的主要原因。因此，应尽早明确诊断，合理用药，同时应强调改善患者营养状况，积极纠正贫血及提高透析充分性，并注意观察药物的不良反应。
参考文献
1 Andrew OT，schoenfeld PY，Hopewell PC，et al.Tuberculosis in patients with end stage renal disease.Am J Med，1980，68:59.
2 张训，侯凡凡，任东璇，等.慢性肾功能衰竭及接受替代治疗者并发结核感染的治疗.第一军医大学学报，1995，2:157.
3 王质刚.血液净化学.北京:北京科学技术出版社，1992，371.
4 胡伟新，季大宝，肖申，等.维持性血液透析患者并发结核-附20例临床分析.肾脏病与透析肾移植杂志，1995，5:434.
作者单位:273500山东邹城兖矿集团总医院肾内科
(收稿日期:2004-02-28)
(编辑维 兰), http://www.100md.com
慢性肾功能不全维持性血液透析(HD)病人由于存在细胞免疫功能缺陷，透析也不能完全纠正，结核病的发病率明显高于普通人群 [1] ，总结我院1995年12月～2001年12月6年中维持血液透析病人240例，其中合并结核感染12例的临床资料，以提高对HD合并结核的重视。
1 临床资料
1.1 一般资料 12例病人中男5例，女7例;年龄28～73岁，平均51岁，原发病为慢性肾小球肾炎4例，高血压肾硬化2例，狼疮性肾炎2例，糖尿病肾病2例，多囊肾1例，肾动脉狭窄1例。本组中发病到确诊时间最短1个月，最长13个月，平均8周。透析方案每周透析3次或每2周5次，每次4～5h。
1.2 感染部位 肺结核4例，淋巴结结核3例，皮肤软组织结核2例，结核性胸膜炎2例，腰椎结核1例，部位不明确2例，其中肺结核合并淋巴结结核1例，肺结核合并结核性胸膜炎1例。
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1.3 诊断标准 透析并发结核的诊断除有结核相应的临床表现外，必须具备下列表现1项以上:(1)连续2次以上查出病原菌;(2)病理学证实为结核;(3)不明原因的长期发热(超过4周)，正规抗生素治疗无效，抗结核治疗14天出现明显效果 [2] 。
1.4 治疗及预后 6例治疗方案为利福平0.45g/d，异烟肼0.3g/d，顿服，疗程9个月，前2个月加乙胺丁醇0.25g每日3次。另6例方案为利福平0.45g/d，异烟肼0.3g/d，顿服，疗程6个月，前2个月加吡嗪酰胺40mg/kg，每周3次。乙胺丁醇组中有一例因球后视神经炎改为吡嗪酰胺治疗，有2例确诊较晚病人死亡。
2 讨论
2.1 发病率 维持性血液透析病人中结核病的发病率明显高于普通人群，为同期正常人群的10～15倍，国外报道血透病人结核发病率为3%，国内广州报道结核发病率为5.98%，北京王质刚报道结核发病率为7.3% [3] 。本组发病率为5%。
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2.2 发病原因 维持性血液透析病人结核病发病率高与以下因素有关:(1)机体免疫功能低下，细胞免疫功能受抑制，粒细胞系统生成受抑制，中性粒细胞的趋化功能降低，淋巴细胞绝对数减少，淋巴细胞转化率降低，产生IL-2的能力差。(2)营养不良，由于非透析期间蛋白质摄入限制及HD后各种原因造成蛋白质摄入仍不足造成低蛋白血症，使抗体产生的质与量降低，维生素与微量元素缺乏也影响机体免疫功能。(3)严重贫血，胡伟新等报道HD病人并发结核组有严重贫血 [4] 。另外还与透析不充分，透析开始时机较晚等有关。
2.3 临床特点 接受透析治疗的病人并发结核病以肺外结核多见，淋巴结结核较多，本组肺外结核占66.6%，淋巴结结核占25%。病人的症状不典型，发热、乏力、消瘦易被认为是尿毒症或其他非特异感染的症状，不易发现病灶，而OT试验、PPD试验易出现假阴性，导致漏诊误诊率高。而应用PCR法查结核杆菌DNA具有敏感性高特意性强的特点。对于长期发热、乏力、抗生素治疗无效的病例可给予抗结核试验性治疗。
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2.4 治疗 对于透析合并结核感染病人的治疗仍应遵循早期、联合、适量、规律、全程的原则。透析合并结核感染的病人死亡率高，尤其确诊较晚病例，延误诊断是死亡率高的主要原因。因此，应尽早明确诊断，合理用药，同时应强调改善患者营养状况，积极纠正贫血及提高透析充分性，并注意观察药物的不良反应。
参考文献
1 Andrew OT，schoenfeld PY，Hopewell PC，et al.Tuberculosis in patients with end stage renal disease.Am J Med，1980，68:59.
2 张训，侯凡凡，任东璇，等.慢性肾功能衰竭及接受替代治疗者并发结核感染的治疗.第一军医大学学报，1995，2:157.
3 王质刚.血液净化学.北京:北京科学技术出版社，1992，371.
4 胡伟新，季大宝，肖申，等.维持性血液透析患者并发结核-附20例临床分析.肾脏病与透析肾移植杂志，1995，5:434.
作者单位:273500山东邹城兖矿集团总医院肾内科
(收稿日期:2004-02-28)
(编辑维 兰), http://www.100md.com