加强病案管理 防范医疗纠纷
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2002年9月1日国务院开始实施《医疗事故处理条例》(简称条例)及《医疗机构病历管理规范》(简称规范)，对医疗机构和医务人员在为患者提供医疗服务时，提供了新的要求，对依法治档，规范病案管理工作提供了重要依据。作为认证医疗过失的原始资料———病案，无疑是医院与患者双方关注焦点，是具有法律效力的文本，所以对医疗机构而言，应当把病案管理的重点放在规范病案资料的形成、保管、使用上，当纠纷发生后，就不致于因举证不能而败诉。
1 病案工作管理存在的问题
1.1 病案回收过程中存在的问题 (1)病案回收流程繁琐，医生———护士———工友———住院处———病案室;(2)当病人出现“意外死亡”或医疗纠纷时，便不顾一切的抢夺病历;(3)病人与职工有亲属关系时，直接从病房把病案取走;(4)住院处工作人员不履行职责，无病案就结算出院或私自将病案借出;(5)医生护士对病案的及时回收认识不足，病人结帐后病案仍然不交;(6)不满24h病案不交;(7)死亡病案拖欠不交;(8)个别医务人员将一些技术含量高及疑难、罕见疾病的特殊资料用于科研而私自留用等都将造成病案丢失和拖延归档。
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1.2 病案书写质量上存在问题
1.2.1 病案首页 ①首页上诊断不全;②诊断依据不足;③诊断和治疗不符合;④字迹不清，签名不正，难以辨认。⑤首页有空项。
1.2.2 出院小结 ①诊治经过记述不详;②出院时情况记述不详;③出院小结过于简单，以致不能供病人复诊、随诊，在医疗纠纷时“举证责任倒置”面前显得十分被动。
1.2.3 死亡讨论 ①未写明参加者姓名、职业、发言者。②记录不详，缺病历摘要、病情变化、诊治经过和抢救措施等。③死亡诊断不全，漏诊有实验室依据的疾病如“败血症”、“多脏器功能衰竭”等，诊断“多脏器功能衰竭”者，未注明何脏器衰竭、有何依据。
1.2.4 入院记录 ①入院不足24h病案不完整规范。②再次入院记录不规范。③现病史记述不详。④既往史缺曾患疾病的诊治记录。⑤弄虚作假，个别医生为亲朋好友索赔医疗保险，接受贿赂有意提供虚假病案。
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1.2.5 病程记录 ①病程录应重分析，应结合病史、症状、体征、病情变化、重要化验、特殊检查及诊断治疗等综合分析，提出可能发生原因及进一步诊断、治疗的个人见解。②定期做出阶段小结，定期归纳、分析病情及诊疗计划，对原诊断及主要医嘱的修改应说明理由。
1.2.6 其它 ①对有创伤性的诊治项目及特殊药物使用无家属谈话记录及签字。②主任医师对解决危重疑难病人的诊断和治疗记录不详细。③没有交接班记录。
1.3 病案借阅管理上存在的问题 (1)长期不还，一是对专科性、技术性较强的病案，二是对自己的或亲属的病案。(2)丢失。(3)借阅中有涂改或重新改写现象，致使病案失真。(4)违章借阅。(5)病案插错。
2 采取的措施
2.1 领导重视，严格管理，改进病案回收的流程，健全规章制度，并严格督促执行 病案管理人员凭日出院报表在每天下午到各病区取病案，做到了病人出院后病案24h内回收，减少病案滞留环节，杜绝了病案的流失。对出院病案24h内未及时归档者按规定罚款，从绩效工资中扣除。如果遗失可能发生医疗纠纷的病案，所产生的后果全部由科室及直接责任人负责。
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发生医疗事故争议时，与患者或其代理人在场的情况下，由医务科封存死亡病案。
2.2 抓病案书写质量，从源头把好质量关 制定了病案书写制度，医嘱制度，疑难、危重病例讨论制度，死亡病例讨论制度。健全医疗质量三级控制网络，成立院医疗质量专家督促组，加强各级医师医疗质量和医疗安全教育，病案室设有3名专职质控医师对全院出院病案每份进行质量检查，不合格病案及时催补修改，归档病案专家检查组，组织有关人员严格按照“病案书写质量评分标准”定期抽查各临床科室归档病案10～15份进行病案书写质量评分，并向院病案管理委员会推荐提供优秀病案及不合格病案，以进行年度病案展评，并奖优罚劣。
2.3 严格病案借阅制度，把好病案借阅关 住院病案除特殊需要外，一般不借出病案室，各级医师审签病案，科研总结及社会各界查阅病案资料，应在病案阅览室进行。查阅病案须办理相关手续，因科研、教学查阅病案，经医务科签字同意，原则上只允许查阅本科室住院病案。科室进行死亡、疑难病案讨论，或患者重入院需借阅的病案，由经治医师写借条，科主任签字，交押金借阅。外单位如司法部门、保险机构、患者本人或亲属需复印或借阅病案，须经医务科签字同意，并提供有关证明材料，按《条例》中规定只复印客观病案资料。个别或少量医、教、研工作需要病案，可根据 情况随时提供，大批量病案应预约日期供应，也可采取分批供应。任何单位、个人不得借查阅之机或借出之时在病案上涂改、撕页等。
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2.4 提高病案室工作人员法规意识，控制病案的丢失 控制病案丢失，要求病案管理人员有很高的业务素质，很强的责任心及法律意识，还要有一定的工作方法和工作方式:(1)改进工作流程和合理分组:回收———整理———质控———合格录入———写套———核对———上架。减少病案往返传送次数，客观上降低了病案丢失的可能性。(2)严格交接班记录，有病案回收登记本、病案催补登记本、病区回收病案签收本、病案借阅登记本、病案复印登记本等，做为病案室内部的自我监督，若遇到已入档却可疑丢失病案，就可以找出查找的线索。(3)严格核对制度，入库归档前须将病案进行逐份核对，把病案由于存放位置错误造成丢失降到最低限度。
作者单位:330006江西省人民医院病案室
(编辑罗 彬), http://www.100md.com
1 病案工作管理存在的问题
1.1 病案回收过程中存在的问题 (1)病案回收流程繁琐，医生———护士———工友———住院处———病案室;(2)当病人出现“意外死亡”或医疗纠纷时，便不顾一切的抢夺病历;(3)病人与职工有亲属关系时，直接从病房把病案取走;(4)住院处工作人员不履行职责，无病案就结算出院或私自将病案借出;(5)医生护士对病案的及时回收认识不足，病人结帐后病案仍然不交;(6)不满24h病案不交;(7)死亡病案拖欠不交;(8)个别医务人员将一些技术含量高及疑难、罕见疾病的特殊资料用于科研而私自留用等都将造成病案丢失和拖延归档。
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1.2 病案书写质量上存在问题
1.2.1 病案首页 ①首页上诊断不全;②诊断依据不足;③诊断和治疗不符合;④字迹不清，签名不正，难以辨认。⑤首页有空项。
1.2.2 出院小结 ①诊治经过记述不详;②出院时情况记述不详;③出院小结过于简单，以致不能供病人复诊、随诊，在医疗纠纷时“举证责任倒置”面前显得十分被动。
1.2.3 死亡讨论 ①未写明参加者姓名、职业、发言者。②记录不详，缺病历摘要、病情变化、诊治经过和抢救措施等。③死亡诊断不全，漏诊有实验室依据的疾病如“败血症”、“多脏器功能衰竭”等，诊断“多脏器功能衰竭”者，未注明何脏器衰竭、有何依据。
1.2.4 入院记录 ①入院不足24h病案不完整规范。②再次入院记录不规范。③现病史记述不详。④既往史缺曾患疾病的诊治记录。⑤弄虚作假，个别医生为亲朋好友索赔医疗保险，接受贿赂有意提供虚假病案。
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1.2.5 病程记录 ①病程录应重分析，应结合病史、症状、体征、病情变化、重要化验、特殊检查及诊断治疗等综合分析，提出可能发生原因及进一步诊断、治疗的个人见解。②定期做出阶段小结，定期归纳、分析病情及诊疗计划，对原诊断及主要医嘱的修改应说明理由。
1.2.6 其它 ①对有创伤性的诊治项目及特殊药物使用无家属谈话记录及签字。②主任医师对解决危重疑难病人的诊断和治疗记录不详细。③没有交接班记录。
1.3 病案借阅管理上存在的问题 (1)长期不还，一是对专科性、技术性较强的病案，二是对自己的或亲属的病案。(2)丢失。(3)借阅中有涂改或重新改写现象，致使病案失真。(4)违章借阅。(5)病案插错。
2 采取的措施
2.1 领导重视，严格管理，改进病案回收的流程，健全规章制度，并严格督促执行 病案管理人员凭日出院报表在每天下午到各病区取病案，做到了病人出院后病案24h内回收，减少病案滞留环节，杜绝了病案的流失。对出院病案24h内未及时归档者按规定罚款，从绩效工资中扣除。如果遗失可能发生医疗纠纷的病案，所产生的后果全部由科室及直接责任人负责。
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发生医疗事故争议时，与患者或其代理人在场的情况下，由医务科封存死亡病案。
2.2 抓病案书写质量，从源头把好质量关 制定了病案书写制度，医嘱制度，疑难、危重病例讨论制度，死亡病例讨论制度。健全医疗质量三级控制网络，成立院医疗质量专家督促组，加强各级医师医疗质量和医疗安全教育，病案室设有3名专职质控医师对全院出院病案每份进行质量检查，不合格病案及时催补修改，归档病案专家检查组，组织有关人员严格按照“病案书写质量评分标准”定期抽查各临床科室归档病案10～15份进行病案书写质量评分，并向院病案管理委员会推荐提供优秀病案及不合格病案，以进行年度病案展评，并奖优罚劣。
2.3 严格病案借阅制度，把好病案借阅关 住院病案除特殊需要外，一般不借出病案室，各级医师审签病案，科研总结及社会各界查阅病案资料，应在病案阅览室进行。查阅病案须办理相关手续，因科研、教学查阅病案，经医务科签字同意，原则上只允许查阅本科室住院病案。科室进行死亡、疑难病案讨论，或患者重入院需借阅的病案，由经治医师写借条，科主任签字，交押金借阅。外单位如司法部门、保险机构、患者本人或亲属需复印或借阅病案，须经医务科签字同意，并提供有关证明材料，按《条例》中规定只复印客观病案资料。个别或少量医、教、研工作需要病案，可根据 情况随时提供，大批量病案应预约日期供应，也可采取分批供应。任何单位、个人不得借查阅之机或借出之时在病案上涂改、撕页等。
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2.4 提高病案室工作人员法规意识，控制病案的丢失 控制病案丢失，要求病案管理人员有很高的业务素质，很强的责任心及法律意识，还要有一定的工作方法和工作方式:(1)改进工作流程和合理分组:回收———整理———质控———合格录入———写套———核对———上架。减少病案往返传送次数，客观上降低了病案丢失的可能性。(2)严格交接班记录，有病案回收登记本、病案催补登记本、病区回收病案签收本、病案借阅登记本、病案复印登记本等，做为病案室内部的自我监督，若遇到已入档却可疑丢失病案，就可以找出查找的线索。(3)严格核对制度，入库归档前须将病案进行逐份核对，把病案由于存放位置错误造成丢失降到最低限度。
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