特发性肺纤维化的中医分型及治疗
【文献标识码】B 【文章编号】 1609-6614(2004)09-0824-02
特发性肺纤维化(IPF)是一种原因不明的、慢性、进行性肺间质性病变 [1] 。现代医学认为系自身免疫性疾病 [2] 。近年来发病率及病死率不断上升，其病因及发病机制迄今不明。临床表现为轻度干咳、胸闷、喘息及进行性呼吸困难为特征，最后因呼吸衰竭而死亡。本病预后不良，临床缺乏特效疗法。目前治疗IPF首选药物是糖皮质激素，其次是免疫抑制剂和中草药，而长期应用糖皮质激素及免疫抑制剂，可导致严重的不良反应，甚至加快死亡。探讨IPF的中医分型和辨证治疗是临床研究的重要课题。中医古代文献无IPF的记载，多数医家根据其临床表现将其归入“肺胀”、“肺痿”、“肺痹”、“喘症”、“咳嗽”、“短气”等范畴，我们将此病归为“肺痹”范畴。《黄帝内经·痹论》记载:“皮痹不已，内合于肺，则为肺痹……淫气喘息痹聚在肺。”“肺痹者，烦满喘而呕”。“痹入脏者死”，在病因、病机、临床表现及预后均与IPF相似。认为正气虚弱、外感六淫为其病因，气阴两亏、淤血痰浊互结，肺络凝涩为其病机。由于毒邪闭阻于肺间质，肺络不通，肺失宣降，故而出现呼吸困难，气短动则加重，干咳、喘憋等症状。
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中医辨证治疗方面，主要分为湿热内阻、肺络不通型;气虚血瘀、肺失宣降型和阴亏血瘀、肺气闭郁型。辨证治疗常选择现代药理中具有明确的逆转肺纤维化的药物及具有调节免疫功能的药物相结合。通肺活血主要应用生黄芪、银花、当归、丹参、郁金、旋覆花等药，生黄芪“补五脏诸虚”，“能通调血脉，流行经络”。与银花相合，药性甘凉，气味平和，并可加强通利血脉的作用。中医认为，“凡通脉者必先养血”，与当归合用则有通利血脉兼养血之功。丹参、郁金、旋覆花活血通络、宣肺开痹。现代药理研究表明生黄芪、当归皆可调节免疫功能，其中生黄芪、丹参有逆转肺、肝纤维化的作用。有学者将其分为六型，予以施治:①风热犯肺型。治以疏风清热、润肺止嗽，方选桑菊饮合竹叶石膏汤，药用桑叶、菊花、连翘、黄芩、桔梗、杏仁、生石膏、竹叶、太子参、麦冬、川贝母、生甘草等。②痰热壅肺型。治以清热解毒、宣肺平喘，方选麻杏石甘汤合五味消毒饮加减，药遣麻黄、杏仁、生石膏、炙甘草、金银花、连翘、蒲公英、紫花地丁、野菊花、瓜蒌、赤芍、前胡、炙枇杷叶等。③心肺气虚血瘀 型。治以补益心肺，药选人参、百合、白术、茯苓、当归、赤芍、丹参、川芎、麦冬、五味子、川贝母、橘红、炙甘草等。④气阴两虚、血脉瘀阻型。治以益气养阴、化痰止咳，方选生脉散合天王补心丹，药用人参、麦冬、天冬、五味子、当归、远志、桔梗、玄参、生地、丹参、红花、三梭、莪术、炒枣仁、川贝母、炙甘草等。⑤心脾肾阳虚水泛，血瘀型。治以温阳利水、活血化瘀，方选真武汤合苓桂术甘汤，药用炙附片、桂枝、白术、白芍、大腹皮、车前子、川芎、红花、泽泻、炙甘草等。⑥阴阳俱虚型。治以回阳救阴、益气复脉，方选参附汤合生脉散加味，药用人参、白术、炙附片、干姜、麦冬、五味子、丹参、黄芪、茯苓、炙甘草等。另有学者以复方治疗本病，辨证针对本病的气阴两虚，兼有痰、瘀、热之邪的病机，采用以益气养阴为主，兼有活血化瘀、清热解毒、化痰定喘等治法。益气药常选党参、黄芪、黄精、茯苓、甘草等;养阴药常用沙参、麦冬、五味子、熟地等;活血化瘀药常选当归、川芎、丹参、三棱、地鳖虫、全蝎、蜈松等;清热解毒药常选金银花、连翘、黄芩、桑白皮、鱼腥草等;化痰药常选半夏、冬花、瓜蒌、浙贝、竹沥等。
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对于使用应用皮质激素治疗的患者，使用中药联合治疗，不仅减少激素的副作用，而且可增加其疗效，逐渐减少激素用量。其临床表现阴虚内热更为显著，故以养阴清热为主，药用南沙参、麦冬、玄参、桑白皮、地骨皮、黄芩等;对于应用皮质激素而继发肺部感染的患者，其气阴两虚，痰热内壅之候同样明显，故以益气养阴、清热化痰为主，药用太子参、南沙参、苍术、白术、猪苓、茯苓、全栝蒌、桑白皮、葶苈子等;对于长期应用小剂量皮质激素而病情无明显进展的患者，以益气养阴、活血化瘀为主，药用南沙参、黄芪、苍术、白术、杏仁、桃仁、枳壳、郁金、紫石英等;对于肺部感染严重而引发呼吸衰竭的患者，着重清热化痰、活血化瘀疗法，药用桑白皮、全栝蒌、薤白、苏子、葶苈子、杏仁、桃仁、川芎、泽兰等。由于IPF多发生于中老年患者，多肾气亏虚，同时IPF患者肺内存在促凝活性亢进，导致淤血闭阻，郁而化热，耗气伤津，导致气阴两虚，由于皮质激素的应用，气阴亏虚更显著，而气阴亏虚有进一步加重淤血内结，肺络进一步损伤，故笔者认为在IPF治疗过程中，益气养阴、活血化淤当贯穿始终。临床研究也证明，益气养阴、活血化淤中药如:黄芪、麦冬、当归、沙参、丹参、山萸肉、三棱、水蛭等药辨证应用，具有提高机体免疫力，改善患者血液流变性，逆转肺纤维化作用。临床以益气养阴、活血化淤为基础，与辨证施治相结合而选用方药及西医结合治疗IPF，其临床效果有待于进一步临床研究证实。
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参考文献
1 中华医学会呼吸病学会.特发性肺纤维化诊断与治疗.中华结核和呼吸杂志，1994，(17):8.
2 American Thoracic Society.Idiopathic Pulonary Fibrosis:diagnosis and treatment.Am J Respir Crit Med，2000，(161):646-664.
作者单位:264200山东威海解放军第404医院内一科
100037北京海军总医院保健科
231632安徽省肥东第二人民医院内科
(收稿日期:2004-02-07)
(编辑黄 杰), 百拇医药
特发性肺纤维化(IPF)是一种原因不明的、慢性、进行性肺间质性病变 [1] 。现代医学认为系自身免疫性疾病 [2] 。近年来发病率及病死率不断上升，其病因及发病机制迄今不明。临床表现为轻度干咳、胸闷、喘息及进行性呼吸困难为特征，最后因呼吸衰竭而死亡。本病预后不良，临床缺乏特效疗法。目前治疗IPF首选药物是糖皮质激素，其次是免疫抑制剂和中草药，而长期应用糖皮质激素及免疫抑制剂，可导致严重的不良反应，甚至加快死亡。探讨IPF的中医分型和辨证治疗是临床研究的重要课题。中医古代文献无IPF的记载，多数医家根据其临床表现将其归入“肺胀”、“肺痿”、“肺痹”、“喘症”、“咳嗽”、“短气”等范畴，我们将此病归为“肺痹”范畴。《黄帝内经·痹论》记载:“皮痹不已，内合于肺，则为肺痹……淫气喘息痹聚在肺。”“肺痹者，烦满喘而呕”。“痹入脏者死”，在病因、病机、临床表现及预后均与IPF相似。认为正气虚弱、外感六淫为其病因，气阴两亏、淤血痰浊互结，肺络凝涩为其病机。由于毒邪闭阻于肺间质，肺络不通，肺失宣降，故而出现呼吸困难，气短动则加重，干咳、喘憋等症状。
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中医辨证治疗方面，主要分为湿热内阻、肺络不通型;气虚血瘀、肺失宣降型和阴亏血瘀、肺气闭郁型。辨证治疗常选择现代药理中具有明确的逆转肺纤维化的药物及具有调节免疫功能的药物相结合。通肺活血主要应用生黄芪、银花、当归、丹参、郁金、旋覆花等药，生黄芪“补五脏诸虚”，“能通调血脉，流行经络”。与银花相合，药性甘凉，气味平和，并可加强通利血脉的作用。中医认为，“凡通脉者必先养血”，与当归合用则有通利血脉兼养血之功。丹参、郁金、旋覆花活血通络、宣肺开痹。现代药理研究表明生黄芪、当归皆可调节免疫功能，其中生黄芪、丹参有逆转肺、肝纤维化的作用。有学者将其分为六型，予以施治:①风热犯肺型。治以疏风清热、润肺止嗽，方选桑菊饮合竹叶石膏汤，药用桑叶、菊花、连翘、黄芩、桔梗、杏仁、生石膏、竹叶、太子参、麦冬、川贝母、生甘草等。②痰热壅肺型。治以清热解毒、宣肺平喘，方选麻杏石甘汤合五味消毒饮加减，药遣麻黄、杏仁、生石膏、炙甘草、金银花、连翘、蒲公英、紫花地丁、野菊花、瓜蒌、赤芍、前胡、炙枇杷叶等。③心肺气虚血瘀 型。治以补益心肺，药选人参、百合、白术、茯苓、当归、赤芍、丹参、川芎、麦冬、五味子、川贝母、橘红、炙甘草等。④气阴两虚、血脉瘀阻型。治以益气养阴、化痰止咳，方选生脉散合天王补心丹，药用人参、麦冬、天冬、五味子、当归、远志、桔梗、玄参、生地、丹参、红花、三梭、莪术、炒枣仁、川贝母、炙甘草等。⑤心脾肾阳虚水泛，血瘀型。治以温阳利水、活血化瘀，方选真武汤合苓桂术甘汤，药用炙附片、桂枝、白术、白芍、大腹皮、车前子、川芎、红花、泽泻、炙甘草等。⑥阴阳俱虚型。治以回阳救阴、益气复脉，方选参附汤合生脉散加味，药用人参、白术、炙附片、干姜、麦冬、五味子、丹参、黄芪、茯苓、炙甘草等。另有学者以复方治疗本病，辨证针对本病的气阴两虚，兼有痰、瘀、热之邪的病机，采用以益气养阴为主，兼有活血化瘀、清热解毒、化痰定喘等治法。益气药常选党参、黄芪、黄精、茯苓、甘草等;养阴药常用沙参、麦冬、五味子、熟地等;活血化瘀药常选当归、川芎、丹参、三棱、地鳖虫、全蝎、蜈松等;清热解毒药常选金银花、连翘、黄芩、桑白皮、鱼腥草等;化痰药常选半夏、冬花、瓜蒌、浙贝、竹沥等。
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对于使用应用皮质激素治疗的患者，使用中药联合治疗，不仅减少激素的副作用，而且可增加其疗效，逐渐减少激素用量。其临床表现阴虚内热更为显著，故以养阴清热为主，药用南沙参、麦冬、玄参、桑白皮、地骨皮、黄芩等;对于应用皮质激素而继发肺部感染的患者，其气阴两虚，痰热内壅之候同样明显，故以益气养阴、清热化痰为主，药用太子参、南沙参、苍术、白术、猪苓、茯苓、全栝蒌、桑白皮、葶苈子等;对于长期应用小剂量皮质激素而病情无明显进展的患者，以益气养阴、活血化瘀为主，药用南沙参、黄芪、苍术、白术、杏仁、桃仁、枳壳、郁金、紫石英等;对于肺部感染严重而引发呼吸衰竭的患者，着重清热化痰、活血化瘀疗法，药用桑白皮、全栝蒌、薤白、苏子、葶苈子、杏仁、桃仁、川芎、泽兰等。由于IPF多发生于中老年患者，多肾气亏虚，同时IPF患者肺内存在促凝活性亢进，导致淤血闭阻，郁而化热，耗气伤津，导致气阴两虚，由于皮质激素的应用，气阴亏虚更显著，而气阴亏虚有进一步加重淤血内结，肺络进一步损伤，故笔者认为在IPF治疗过程中，益气养阴、活血化淤当贯穿始终。临床研究也证明，益气养阴、活血化淤中药如:黄芪、麦冬、当归、沙参、丹参、山萸肉、三棱、水蛭等药辨证应用，具有提高机体免疫力，改善患者血液流变性，逆转肺纤维化作用。临床以益气养阴、活血化淤为基础，与辨证施治相结合而选用方药及西医结合治疗IPF，其临床效果有待于进一步临床研究证实。
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参考文献
1 中华医学会呼吸病学会.特发性肺纤维化诊断与治疗.中华结核和呼吸杂志，1994，(17):8.
2 American Thoracic Society.Idiopathic Pulonary Fibrosis:diagnosis and treatment.Am J Respir Crit Med，2000，(161):646-664.
作者单位:264200山东威海解放军第404医院内一科
100037北京海军总医院保健科
231632安徽省肥东第二人民医院内科
(收稿日期:2004-02-07)
(编辑黄 杰), 百拇医药