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编号:10445662
以腹痛、呕吐为首发症状的急性心肌梗死1例报告
http://www.100md.com 《中华医学实践杂志》 2004年第5期
     【文献标识码】 D 【文章编号】 1684-2030(2004)05-0457-01

    1 病例资料

    男患,64岁。无诱因上腹部持续性疼痛,呕血伴黑便(量约2000ml)1天入院。既往有冠心病史,否认肝、胃病史。查体:精神差,血压110/70mmHg。心音低钝,心率90次/min,律齐,未闻及病理性杂音。腹软,上腹部轻度压痛,未见腹壁静脉曲张,肝脾肋下未触及。心电图示急性广泛前壁及膈面心肌梗死。心肌酶谱检查显示CK、LDH、GOT均超出正常高限值4~5倍以上。诊断:(1)急性心肌梗死(广泛前壁、膈面),(2)上消化道出血。立即收监护病房,给予持续心电监护、吸氧、镇静止痛、通便等一般处理,并用低分子右旋糖酐及极化液静滴。入院当晚发现有偶发室性早搏,故加用利多卡因250mg静滴1次。为控制上消化道出血并防止恶性心律失常的发生,用甲氰咪胍0.2g静注,每日4次。经以上处理后患者病情稳定,心律失常控制,大便6天后转黄。改口服甲氰咪胍及慢心律、消心痛行维持治疗。住院28天时心肌酶谱正常,心电图示急性心肌梗死演变期改变而出院。

    2 讨论

    虽然部分急性心肌梗死(AMI)病人可伴有腹痛、呕吐等消化道症状,但以腹痛和呕吐为首发症状的AMI却甚为少见。该患者具有以下特点:(1)以腹痛、呕血为首发症状的AMI的一般症状。(2)既往有冠心病史而无肝胃疾病史。(3)心电图及心肌酶检查符合AMI改变。其上消化道出血可能与AMI导致的应激性溃疡有关,但因未查胃镜,亦不可以有除外其他少见疾病。笔者认为,对于年龄较大的上消化道出血患者应常规查心电图,以避免漏诊。

    AMI伴有上消化道出血的处理在临床上颇为棘手,因两者在治疗上是有矛盾的。该患者显然不适合作溶栓抗凝治疗,也不能用一般的止血药,紧急胃镜检查亦属禁忌。我们主要是对AMI进行基础治疗,在此基础上加用甲氰咪胍静注,但却未发生严重心律失常,这可能与甲氰咪胍的作用有密切关系。心脏组胺含量丰富,急性心肌缺血时,组胺大量释放是心律失常发生的诱因之一,而组胺所致急性缺血性快速型心律失常主要由H 2 受体介导。实验证明,H 2受体拮抗剂甲氰咪胍可提高缺血心肌的室颤阈并降低不应期离散度,从而防止恶性心律失常发生。因此,在AMI早期伴有上消化道出血时,除了AMI的基础治疗以外,甲氰咪胍的应用具有预防心律失常并控制上消化道出血的双重优点。

    作者单位:123100辽宁省阜新市中医院

    (收稿日期:2004-05-03)

    (编辑 一坤), 百拇医药