胫骨平台骨折的治疗
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-7587(2004)05-0609-02
胫骨平台骨折约占全身各种骨折的44.83% [1] ，由于此种骨折预后经常出现关节强直或创伤后退行性关节炎，对功能影响很大，因此对于它的治疗方法研究很多，为了更好的提高这些技术的应用效果，现对它们做一综述。
1 非手术方法
非手术方法并不意味看你要接受一个坏的结果，一些病例的长期随访表明其结果意想不到的好，并与骨折类型无关。方法为闭合手法复位后采用石膏或管型支具固定:适用于无移位或轻度移位的劈裂骨折，或轻度压缩(<5mm)和无关节不稳定者。时间以4周为宜，之后可去除外固定活动膝关节，但负重时间应在8～10周。Duwelius，Conˉnolly [2] 在100例病例中发现:73例伸直位应力试验稳定，行闭合复位后管形支具或石膏固定，不稳定地采取经皮螺丝钉+管形支具固定，前者良好率为89%，晚期X片征象与其功能结果之间几乎没什么相关性，复位和对线的丢失最常见于内髁和双髁骨折。在选择非手术治疗时需注意腓骨在胫骨髁骨折中的解剖作用。
, 百拇医药
Sarmieto [3] 在106例患者中发现，无论腓骨骨折与否，腓骨的状态经常决定着骨折在负重下的成角趋势及功能状况，单纯外髁骨折，腓骨完整，由于腓骨的支撑作用，外髁并不进一步塌陷，而合并腓骨骨折的外髁骨折则有塌陷及外翻倾向，近端腓骨骨折时，双髁骨折并不进一步塌陷或成角，而腓骨完整时，内髁则可出现塌陷并内翻。这种方法操作简单，无手术创伤。但是很多粉碎性骨折单纯闭合复位很难满意，张国亮 [4] 等采用牵引加撬拔复位石膏外固定方法其优良率84.2%。刘国平 [5] 等采用撬拔复位加双侧外固定器治疗平台骨折也取得了相似效果。这种操作方法创伤小，简单易行。无需2次手术取内固定器材，效果满意。但需长期石膏或支具外固定，将直接丢失关节功能，且操作在X线电视监视下进行，需注意避免投照角度不佳造成复位良好的假象。
2 切开复位内固定术
目前多采用结合AO技术充分显露的关节切开，用松质骨螺钉或平台支持钢板行关节面重建。关节面塌陷者在撬起复位后须植骨充填骨缺损。采用同种异体骨或人工骨及形成蛋白植骨取代术中取自体骨移植，可减小手术创伤，缩短手术时间，且效果满意。手术要求内固定必须足够坚强，可早期活动膝关节。Lachiewicz [6] 等认为是否达到解剖复位，是否坚强内固定，对压缩骨折是否植骨是影响平台骨折术后疗效的主要因素，且术后早期行CPM锻炼可减少膝关节的粘连 [7] 。手术适应证的选择主要有两个方面:(1)移位、压缩的程度。目前大部分人同意塌陷移位>10mm时应手术，5～8mm时应取决于年龄、对活动的要求等情况决定。(2)不稳定是另一手术指征，可由韧带损伤、关节面的骨性塌陷、骨折块的水平移位所致。Rasmussen [8] 认为创伤性关节炎是由残余的关节不稳定或轴线对线不良所致，于关节面的塌陷关系不大，故手术的主要适应证非测量骨块或关节面的塌陷程度，而是当关节屈曲小于20°时出现10°或10°以上的内翻或外翻不稳定。
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胫骨平台骨折多合并韧带及其他损伤，Benneff，Brownˉer [1] 在30例病例报告中发现:56%伴发软组织损伤，20%合并半月板损伤，20%合并内侧副韧带损伤，10%前交叉韧带损伤，3%外侧副韧带损伤，3%腓神经损伤。Tscherne，Lobenhoffer [1] 在144例报告中也提出了相似结果。因此术前计划地制定要详细慎重，术前术后常规行应力检查，复杂的骨折由于X线摄照角度及平面成像的限制，往往不能准确反映骨折的实际情况，除常规行X线、CT检查外，有条件者可行MRI或CT三维重建，可全面直观的显示关节面的情况 [9] ，明确骨块的数量、部位，并摄对侧膝关节的正侧位片对比观察，对术前骨折的分类、手术方案的确定及手术入路的选择均有很大的帮助。
手术多选用内侧、外侧和AO的前正中切口 [10] ，但对于外后壁的骨折，常规的外侧切口显露困难，可选用延长的外侧切口 [11] ，游离腓总神经，切断腓骨颈并翻起，即可完全显露外后壁，能确保其解剖复位。
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切开复位钢板固定需要较广泛的软组织剥离，使皮肤血供受到进一步损害，容易出现软组织的并发症。Moore，Patzakis，Harvey在一份报告中提到:11例平台双髁骨折内固定(内外侧双钢板)后，9例(82%)伤口裂开感染，23%的V型骨折发生裂开或感染，多选用延长的Mercedes切口 [12] 。Young，Barnark报告了类似结果:8例中7例并发感染 [13] 。为减少并发症的出现，可待肢体肿胀消退后再行手术内固定或在严格无菌操作下二期闭合伤口。
3 在关节镜或X线电视辅助下行有限切开内固定
这种方法适用于SchatzkerⅠ、Ⅱ、Ⅲ型 [14] ，多选用松质骨螺钉为固定物。在关节镜或X线电视监视下采用牵引、复位钳复位后经皮置入大的松质骨螺钉固定。如合并腓骨骨折，可加用外侧支持钢板以增加稳定性。Benneff，Brownˉer [15] 建议对所有手术的Ⅰ型骨折都采用关节镜检查，以防止外侧半月板嵌顿在骨折部位。塌陷骨折传统方法是通过关节和半月板下切开直视下，开骨窗、撬拨复位及植骨，现在可以在关节镜或X线电视辅助下复位、植自体骨或骨替代物。Jennings在部分病例使用关节镜辅助复位，固定，以SchatzkerⅠ、Ⅱ、Ⅲ型为主要治疗对象，优良率80%～100% [11] 。应用关节镜，软组织剥离少，且提供了良好的关节显露，并能诊断治疗伴发的半月板损伤。随着关节镜的普及，将会受到越来越多的应用。在操作中需注意，塌陷骨折在复位后，关节面的皮质骨强度不够，抗加压能力有限，在拧入松质骨螺钉时如过分加压，以使关节面再次移位，如果植骨不实则更加明显。冠状面的骨折，如果多的填塞植骨，可将骨块顶向后方 [16] 。
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4 单臂多针外固定架或Ⅰlizarov外固定架
许多单纯采用韧带整复不能解决的骨折可以采用有限的切开复位外固定架固定。Morandi，Pearses [17] 对50例复杂骨折选用Ⅰlizarov外固定架固定，优良率88%，膝关节活动度平均113°，但有26%的塌陷骨折需植骨垫起复位。Marsh.Smith.Do报道在21例复杂骨折中，并采用单臂多针外固定架固定，效果满意 [18] 。这种手术创伤较小，时间短，操作较为简单，低年资医师即可实施，但有穿针部位感染的危险。Watson报道了36例SchatzkerⅥ型应用I lizarov固定架治疗，优良率87%，膝关节活动度平均106° [19] 。
对于一些SchatzkerⅤ、Ⅵ型，合并开放或严重国软组织挫伤、挤压伤、骨筋膜室综合征、血管神经损伤等采用牵引、支具治疗难以恢复其对位和对线、广泛的切开复位可以造成严重的软组织并发症，所以对于软组织的处理必须极其小心，尽量在稳定的前提下选用小而少的固定物。对于伴发严重软组织损伤者，Tscherne、Lobenhoffer [20] 建议暂时采用跨越膝关节的外固定架，待肢体肿胀消退后再行内固定，也有人认为这种跨越膝关节的固定架可以作为复杂骨折的终极固定。
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5 髌骨或腓骨头植骨用于外髁或双髁严重的粉碎骨折
1952年，Wilson Jacobs [21] 首创了一种治疗严重塌陷粉碎性外髁骨折的方法:切除髌骨关节，用髌骨关节面置换外髁关节面，Jasobs报道13例，结果均满意，膝关节无痛且稳定，伸膝功能正常，屈膝从50°至正常不等。
Kumar [22] 介绍了利用自体腓骨头植骨用于严重的双髁骨折5例，结果优3例，良1例，另1例失访，无感染、血栓或腓神经麻痹，本组方法应用比例较少，经验有限，应用时可慎重选择。
随着骨折治疗观念和固定器材的发展，胫骨平台骨折的治疗手段和疗效也不断发展和提高，但目前仍是临床骨科的一个棘手问题。而且其治疗经验和发展多学自国外，我们可以采取类似AO的方法建立国人的资料图库或数字影像图库，总结积累经验，发展并改进原有技术，提高治疗效果。
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参考文献
1 卢世壁主译.坎贝尔骨科学，第九版.北京:人民卫生出版社，2001，10，11.
2 Duwelius PT，Connolly JF.Dosed reduction of tibial plateau fractures:a comparison of functional and roentgenog raphic and results.Clin Orthop，1988，230:116.
3 Sarmiento A.A functional helow-the-knee cast for tibial fractures.J Bone Joint Surg，1967，49-A855.
4 张国亮.牵引加撬拨复位石膏外固定治疗复杂胫骨平台骨折、骨与关节损伤.2000，2(15):133.
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5 刘国平.撬拨复位加双侧外固定架治疗胫骨平台骨折.中国矫形外科杂志，1997，4(4):269.
6 Lachiewicz PF，FuncikT.Factors influncing the reasults of oen reduction and internal of tibial plateau fracture.Clin Orthop，1990，(259):210-215.
7 Gebhard JS，kabo JM，Meals RA.Passive motion:the does affect on joint stiffess，muscle mass，bone density and regional suelling.J Bone Joint Surg Am，1993，75(11):1636-1647.
8 Honkonen SE.Indications fr surgical treatment of tibial condyle fracˉtures.Clin Orthop，1994，(302):199-205.
, http://www.100md.com
9 Stroszczynski C，Schedel H.Clinical application of multiplanar and3D reconstruction of spiral CT in diagnosis of acetabulum fractures.Akˉturelle Radiol，1996，6(2):1.
10 荣国威，翟桂华.骨科内固定，第三版.北京:人民卫生出版社，1995，89.
11 Jennings JE.Arthroscopic management of tibial plateau fractures.Arthroscopy，1985，1:60.
12 Moore JM，Patzakis MJ，Harvey JP.Tibial plateau fractures definition demograpnics treatment rationle and long-term results of ciosed tracˉtion managementor operative reduction.J Orthop Jrauma，1987，1:97.
, 百拇医药
13 Young MJ，Barnark RI.Complcations of internal fixation of tibial plateau fractures.Orthop Rev，1994，23:149.
14 Schatzker J T，Lem Te.Rationale of operative fracture care.Berlin:Springer verlay，1987，279，294.
15 Benneff WF，Browner B.Tibial plateau fractures:a study of associated softtissue injury.Jorthop Tcauma，1994，8:183.
16 张贵林，荣国威.胫骨平台骨折手术复位不佳的原因分析.中华骨科杂志，2000，20(4):219-121.
, 百拇医药
17 Morandi M，Pearse MF.Management of complex tibial plateau fractures with the llizarov external fixator.Tech Orthop，1996，11:125.
18 March JC，Smith ST，Do TT.Exteral fixation and timiteed internal fixaˉtion for complex fractures of the tibial plateau.J Bone Joint Surg，1995，77-a:661.
19 Watson J T.Tibial pilon fractures.Tech Orthop，1996，11:150.
20 Tscheme H，Lnbenhollfer P.Tibial plateau fractures:Management and expected results.Clin Orthop，1993，292:87.
, 百拇医药
21 Lacobs JE.Patellar graft for severdy depressed comminated fractures of lateral tibial conelylc.J Bone Joint Surg，1965，47-A:842.
22 Kumar A，Russell TA，Daridson RL，et al.Fibular head autograft salˉvage teohnigue for serely comminated lateral fracfures of the tibial plateau:report offive case.Am Jorthop，1996，25:766.
作者单位:255100山东省淄博市淄川医院骨科
(收稿日期:2003-12-18)
(编辑 秋实), 百拇医药
胫骨平台骨折约占全身各种骨折的44.83% [1] ，由于此种骨折预后经常出现关节强直或创伤后退行性关节炎，对功能影响很大，因此对于它的治疗方法研究很多，为了更好的提高这些技术的应用效果，现对它们做一综述。
1 非手术方法
非手术方法并不意味看你要接受一个坏的结果，一些病例的长期随访表明其结果意想不到的好，并与骨折类型无关。方法为闭合手法复位后采用石膏或管型支具固定:适用于无移位或轻度移位的劈裂骨折，或轻度压缩(<5mm)和无关节不稳定者。时间以4周为宜，之后可去除外固定活动膝关节，但负重时间应在8～10周。Duwelius，Conˉnolly [2] 在100例病例中发现:73例伸直位应力试验稳定，行闭合复位后管形支具或石膏固定，不稳定地采取经皮螺丝钉+管形支具固定，前者良好率为89%，晚期X片征象与其功能结果之间几乎没什么相关性，复位和对线的丢失最常见于内髁和双髁骨折。在选择非手术治疗时需注意腓骨在胫骨髁骨折中的解剖作用。
, 百拇医药
Sarmieto [3] 在106例患者中发现，无论腓骨骨折与否，腓骨的状态经常决定着骨折在负重下的成角趋势及功能状况，单纯外髁骨折，腓骨完整，由于腓骨的支撑作用，外髁并不进一步塌陷，而合并腓骨骨折的外髁骨折则有塌陷及外翻倾向，近端腓骨骨折时，双髁骨折并不进一步塌陷或成角，而腓骨完整时，内髁则可出现塌陷并内翻。这种方法操作简单，无手术创伤。但是很多粉碎性骨折单纯闭合复位很难满意，张国亮 [4] 等采用牵引加撬拔复位石膏外固定方法其优良率84.2%。刘国平 [5] 等采用撬拔复位加双侧外固定器治疗平台骨折也取得了相似效果。这种操作方法创伤小，简单易行。无需2次手术取内固定器材，效果满意。但需长期石膏或支具外固定，将直接丢失关节功能，且操作在X线电视监视下进行，需注意避免投照角度不佳造成复位良好的假象。
2 切开复位内固定术
目前多采用结合AO技术充分显露的关节切开，用松质骨螺钉或平台支持钢板行关节面重建。关节面塌陷者在撬起复位后须植骨充填骨缺损。采用同种异体骨或人工骨及形成蛋白植骨取代术中取自体骨移植，可减小手术创伤，缩短手术时间，且效果满意。手术要求内固定必须足够坚强，可早期活动膝关节。Lachiewicz [6] 等认为是否达到解剖复位，是否坚强内固定，对压缩骨折是否植骨是影响平台骨折术后疗效的主要因素，且术后早期行CPM锻炼可减少膝关节的粘连 [7] 。手术适应证的选择主要有两个方面:(1)移位、压缩的程度。目前大部分人同意塌陷移位>10mm时应手术，5～8mm时应取决于年龄、对活动的要求等情况决定。(2)不稳定是另一手术指征，可由韧带损伤、关节面的骨性塌陷、骨折块的水平移位所致。Rasmussen [8] 认为创伤性关节炎是由残余的关节不稳定或轴线对线不良所致，于关节面的塌陷关系不大，故手术的主要适应证非测量骨块或关节面的塌陷程度，而是当关节屈曲小于20°时出现10°或10°以上的内翻或外翻不稳定。
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胫骨平台骨折多合并韧带及其他损伤，Benneff，Brownˉer [1] 在30例病例报告中发现:56%伴发软组织损伤，20%合并半月板损伤，20%合并内侧副韧带损伤，10%前交叉韧带损伤，3%外侧副韧带损伤，3%腓神经损伤。Tscherne，Lobenhoffer [1] 在144例报告中也提出了相似结果。因此术前计划地制定要详细慎重，术前术后常规行应力检查，复杂的骨折由于X线摄照角度及平面成像的限制，往往不能准确反映骨折的实际情况，除常规行X线、CT检查外，有条件者可行MRI或CT三维重建，可全面直观的显示关节面的情况 [9] ，明确骨块的数量、部位，并摄对侧膝关节的正侧位片对比观察，对术前骨折的分类、手术方案的确定及手术入路的选择均有很大的帮助。
手术多选用内侧、外侧和AO的前正中切口 [10] ，但对于外后壁的骨折，常规的外侧切口显露困难，可选用延长的外侧切口 [11] ，游离腓总神经，切断腓骨颈并翻起，即可完全显露外后壁，能确保其解剖复位。
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切开复位钢板固定需要较广泛的软组织剥离，使皮肤血供受到进一步损害，容易出现软组织的并发症。Moore，Patzakis，Harvey在一份报告中提到:11例平台双髁骨折内固定(内外侧双钢板)后，9例(82%)伤口裂开感染，23%的V型骨折发生裂开或感染，多选用延长的Mercedes切口 [12] 。Young，Barnark报告了类似结果:8例中7例并发感染 [13] 。为减少并发症的出现，可待肢体肿胀消退后再行手术内固定或在严格无菌操作下二期闭合伤口。
3 在关节镜或X线电视辅助下行有限切开内固定
这种方法适用于SchatzkerⅠ、Ⅱ、Ⅲ型 [14] ，多选用松质骨螺钉为固定物。在关节镜或X线电视监视下采用牵引、复位钳复位后经皮置入大的松质骨螺钉固定。如合并腓骨骨折，可加用外侧支持钢板以增加稳定性。Benneff，Brownˉer [15] 建议对所有手术的Ⅰ型骨折都采用关节镜检查，以防止外侧半月板嵌顿在骨折部位。塌陷骨折传统方法是通过关节和半月板下切开直视下，开骨窗、撬拨复位及植骨，现在可以在关节镜或X线电视辅助下复位、植自体骨或骨替代物。Jennings在部分病例使用关节镜辅助复位，固定，以SchatzkerⅠ、Ⅱ、Ⅲ型为主要治疗对象，优良率80%～100% [11] 。应用关节镜，软组织剥离少，且提供了良好的关节显露，并能诊断治疗伴发的半月板损伤。随着关节镜的普及，将会受到越来越多的应用。在操作中需注意，塌陷骨折在复位后，关节面的皮质骨强度不够，抗加压能力有限，在拧入松质骨螺钉时如过分加压，以使关节面再次移位，如果植骨不实则更加明显。冠状面的骨折，如果多的填塞植骨，可将骨块顶向后方 [16] 。
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4 单臂多针外固定架或Ⅰlizarov外固定架
许多单纯采用韧带整复不能解决的骨折可以采用有限的切开复位外固定架固定。Morandi，Pearses [17] 对50例复杂骨折选用Ⅰlizarov外固定架固定，优良率88%，膝关节活动度平均113°，但有26%的塌陷骨折需植骨垫起复位。Marsh.Smith.Do报道在21例复杂骨折中，并采用单臂多针外固定架固定，效果满意 [18] 。这种手术创伤较小，时间短，操作较为简单，低年资医师即可实施，但有穿针部位感染的危险。Watson报道了36例SchatzkerⅥ型应用I lizarov固定架治疗，优良率87%，膝关节活动度平均106° [19] 。
对于一些SchatzkerⅤ、Ⅵ型，合并开放或严重国软组织挫伤、挤压伤、骨筋膜室综合征、血管神经损伤等采用牵引、支具治疗难以恢复其对位和对线、广泛的切开复位可以造成严重的软组织并发症，所以对于软组织的处理必须极其小心，尽量在稳定的前提下选用小而少的固定物。对于伴发严重软组织损伤者，Tscherne、Lobenhoffer [20] 建议暂时采用跨越膝关节的外固定架，待肢体肿胀消退后再行内固定，也有人认为这种跨越膝关节的固定架可以作为复杂骨折的终极固定。
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5 髌骨或腓骨头植骨用于外髁或双髁严重的粉碎骨折
1952年，Wilson Jacobs [21] 首创了一种治疗严重塌陷粉碎性外髁骨折的方法:切除髌骨关节，用髌骨关节面置换外髁关节面，Jasobs报道13例，结果均满意，膝关节无痛且稳定，伸膝功能正常，屈膝从50°至正常不等。
Kumar [22] 介绍了利用自体腓骨头植骨用于严重的双髁骨折5例，结果优3例，良1例，另1例失访，无感染、血栓或腓神经麻痹，本组方法应用比例较少，经验有限，应用时可慎重选择。
随着骨折治疗观念和固定器材的发展，胫骨平台骨折的治疗手段和疗效也不断发展和提高，但目前仍是临床骨科的一个棘手问题。而且其治疗经验和发展多学自国外，我们可以采取类似AO的方法建立国人的资料图库或数字影像图库，总结积累经验，发展并改进原有技术，提高治疗效果。
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参考文献
1 卢世壁主译.坎贝尔骨科学，第九版.北京:人民卫生出版社，2001，10，11.
2 Duwelius PT，Connolly JF.Dosed reduction of tibial plateau fractures:a comparison of functional and roentgenog raphic and results.Clin Orthop，1988，230:116.
3 Sarmiento A.A functional helow-the-knee cast for tibial fractures.J Bone Joint Surg，1967，49-A855.
4 张国亮.牵引加撬拨复位石膏外固定治疗复杂胫骨平台骨折、骨与关节损伤.2000，2(15):133.
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5 刘国平.撬拨复位加双侧外固定架治疗胫骨平台骨折.中国矫形外科杂志，1997，4(4):269.
6 Lachiewicz PF，FuncikT.Factors influncing the reasults of oen reduction and internal of tibial plateau fracture.Clin Orthop，1990，(259):210-215.
7 Gebhard JS，kabo JM，Meals RA.Passive motion:the does affect on joint stiffess，muscle mass，bone density and regional suelling.J Bone Joint Surg Am，1993，75(11):1636-1647.
8 Honkonen SE.Indications fr surgical treatment of tibial condyle fracˉtures.Clin Orthop，1994，(302):199-205.
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9 Stroszczynski C，Schedel H.Clinical application of multiplanar and3D reconstruction of spiral CT in diagnosis of acetabulum fractures.Akˉturelle Radiol，1996，6(2):1.
10 荣国威，翟桂华.骨科内固定，第三版.北京:人民卫生出版社，1995，89.
11 Jennings JE.Arthroscopic management of tibial plateau fractures.Arthroscopy，1985，1:60.
12 Moore JM，Patzakis MJ，Harvey JP.Tibial plateau fractures definition demograpnics treatment rationle and long-term results of ciosed tracˉtion managementor operative reduction.J Orthop Jrauma，1987，1:97.
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13 Young MJ，Barnark RI.Complcations of internal fixation of tibial plateau fractures.Orthop Rev，1994，23:149.
14 Schatzker J T，Lem Te.Rationale of operative fracture care.Berlin:Springer verlay，1987，279，294.
15 Benneff WF，Browner B.Tibial plateau fractures:a study of associated softtissue injury.Jorthop Tcauma，1994，8:183.
16 张贵林，荣国威.胫骨平台骨折手术复位不佳的原因分析.中华骨科杂志，2000，20(4):219-121.
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17 Morandi M，Pearse MF.Management of complex tibial plateau fractures with the llizarov external fixator.Tech Orthop，1996，11:125.
18 March JC，Smith ST，Do TT.Exteral fixation and timiteed internal fixaˉtion for complex fractures of the tibial plateau.J Bone Joint Surg，1995，77-a:661.
19 Watson J T.Tibial pilon fractures.Tech Orthop，1996，11:150.
20 Tscheme H，Lnbenhollfer P.Tibial plateau fractures:Management and expected results.Clin Orthop，1993，292:87.
, 百拇医药
21 Lacobs JE.Patellar graft for severdy depressed comminated fractures of lateral tibial conelylc.J Bone Joint Surg，1965，47-A:842.
22 Kumar A，Russell TA，Daridson RL，et al.Fibular head autograft salˉvage teohnigue for serely comminated lateral fracfures of the tibial plateau:report offive case.Am Jorthop，1996，25:766.
作者单位:255100山东省淄博市淄川医院骨科
(收稿日期:2003-12-18)
(编辑 秋实), 百拇医药