全营养流食在脑损伤术后昏迷患者中的应用
【摘要】 目的 观察全营养流食在颅脑损伤病人营养支持中的作用。方法 将颅脑损伤病人随机分为营养组和对照组，分别给予全营养流食和普通流食，观察治疗第1、7、15、30天两组患者的TSF、MAC、MAMC及血糖、血白蛋白和淋巴细胞总数。结果 两组患者在营养治疗第1天各项指标基本相同，组间具有可比性。治疗后第15、30天营养组各项指标均明显优于对照组(P<0.05、P<0.01)，血糖控制亦优于对照组。结论 全营养流食由于营养素配比合理，能够满足颅脑损伤后机体对能量、蛋白质等的需求，有利于患者的康复。
关键词 全营养流食 营养支持 颅脑损伤
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-077X(2004)05-0409-03
Application of Renken in patients with coma
after operation on brain-injuried
, http://www.100md.com
Lu Miao，Wang Hong，Li Hongli，et al.
The General Hospital of Daqing Oil Field，Heilongjiang163001.
【Abstract】 Objective This study was to evaluate the role of Renken as nutritional support in brain-injuried patients.Methods The nutritional group was fed with Renken and the control group was fed with common liquid.To observe the TSF，MAC，MAMC，glusoce，albumin and total lymphocyte count.Results There were nosignificant difˉferences in the first day of nutritional support between2groups(P>0.05).After the fifteenth and the thirtieth days，the nutritional parameter of the nutritional group were significantly different(P<0.05，P<0.01)when comparing with the control group.Conclusion Effect of nutritional support of Renken in patients with coma after operation is better than that of common liquid.
, 百拇医药
Key words renken nutritional support head injury
在颅脑损伤早期，患者的基础代谢率增高，能量消耗大，同时伴有应激性高血糖和负氮平衡，手术后多有意识障碍，尤其是重度脑损伤者，昏迷深且时间长，机体处于一种严重的代谢紊乱和营养缺乏状态，免疫功能极度低下，加上临床过度脱水和大剂量激素的应用，常发生严重并发症，成为患者继发死亡的主要原因。因此，对术后患者进行营养支持治疗，确保能量、蛋白质和维生素的摄入量，使患者维持一定的营养水平就显得异常重要。我们于2001年3月～2001年11月间用营养要素支持治疗颅脑损伤术后昏迷患者30例，同时与术后仅采用普通流质饮食喂饲的30例进行比较，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 按入院顺序选择年龄18～60岁，无合并其他部位严重多发伤，既往无明显重要脏器和内分泌疾病的脑外伤术后昏迷患者，随机分为营养组和对照组，每组各 30例。其中营养组男21例，女9例;对照组男19例，女11例。
, 百拇医药
1.2 营养支持方法 两组患者均给予术后常规治疗的同时，详细计算每日能量和蛋白质、脂肪、碳水化合物需要量的情况，于术后48～72h开始管喂。营养组给予瑞康全营养流食，对照组给予普通流食，对照组营养素含量采用询问法调查、计算而得。每天喂饲6次，每次间隔3h。
1.3 监测指标 两组患者于术后第1、7、15、30天分别测量三头肌皮皱厚度(TSF)和上臂围(MAC)，计算上臂肌围(MAMC)，同时比较两组患者第1、7、15、30天的血糖、血白蛋白和淋巴细胞总数。
1.4 数据分析 计量资料用X±s表示，组间比较采用t检验。所有数据均采用Excel5.0软件进行统计学分析。
2 结果
2.1 两组能量和主要营养素摄入 见表1、2。
表1 两组能量和主要营养素摄入量比较
, 百拇医药
注:与对照组比较， ˇˇ P<0.01
表2 两组能量来源分布比较(%)
2.2 两组身体测量指标比较 营养支持前，两组患者身体测量指标基本相同，经t检验P>0.05，组间具有可比性。 营养支持第15、30天营养组的人体测量指标明显高于对照组(P<0.05、P<0.01)。见表3。
表3 两组人体测量指标的比较
注:与对照组比较， ˇ P<0.05， ˇˇ P<0.01
2.3 两组生化指标比较 营养支持前，两组患者血清白蛋白和外周血淋巴细胞总数经t检验P>0.05，差异无显著性。营养组第7天外周血淋巴细胞总数明显高于对照组， 血糖控制亦优于对照组(P<0.05)。两组间血清白蛋白在第15天亦表现出明显的差异。见表4。
, http://www.100md.com
表4 两组血糖、白蛋白和淋巴细胞总数的比较
注:与对照组比较， ˇ P<0.05， ˇˇ P<0.01
3 讨论
颅脑损伤后机体会出现以能量需求增加、瘦体组织大量分解为主要表现的高代谢反应，手术后这一高代谢反应尤为明显，并将耗尽机体贮存的能量，造成组织、器官和系统的损伤，使致残率和致死率升高 [1] 。术后早期给予营养支持，不仅可以补充必须的营养物质，还可以减少高代谢反应引起的机体能量储备和瘦体组织的丧失，对维护机体代谢、保持组织和器官结构与功能的完整性、减轻继发性损伤有重要意义。 在过去的几十年里，营养缺乏患者多采用肠外营养支持，但其技术要求高，容易并发感染、长期应用易出现胃肠道粘膜萎缩、免疫功能障碍、细菌易位等。随着对胃肠道在应激和多器官功能障碍中所起作用的认识，目前，肠内营养支持的优点和早期应用的重要性逐渐受到重视 [2] ，其应用远比肠外营养更广泛、更普遍。
, http://www.100md.com
颅脑损伤手术后昏迷患者的肠内营养支持应以高能量、高蛋白质和丰富维生素为主要原则。术后患者由于高代谢反应极易出现负氮平衡，此时如果不能供给充足的蛋白质，容易引起机体抵抗力降低，合并高热、感染，易引起脑水肿等。脂肪对末梢神经有保护作用，如果供给不足会影响脑组织恢复。而碳水化合物更为重要，可以为机体提供充足的能量。因此三大营养素必须比例适当才能构成合理的营养支持。通常蛋白质、脂肪和碳水化合物应分别占总能量的12%～20%、20%～30%和60%～65% [3] 。本研究中营养组采用了瑞康全营养流食，这是一种营养素配比合理，同时强化了多种维生素和矿物质、微量元素的营养制剂，而对照组采用了患者家属自备的普通流食。由表1、2可见，对照组能量和蛋白质供给明显不足，研究期间对照组接受的是低能量、低蛋白质、营养素配比不均衡的稀流质饮食，这种饮食难以适应术后高代谢状态，使机体较长时期处于负氮平衡，最终导致患者营养状况和免疫力的下降。
可动用的体脂是身体丰富的能源储备，在能量摄入不足时，可作为重要的能源加以利用。皮下脂肪约占全身脂肪总量的一半，并与体脂总量的消耗和储备呈正相关，因而，测量皮皱厚度可以推算出体脂储备的变化，间接反应能量的营养状况。与全身脂肪组织相关性最为密切的是三头肌皮皱厚度(TSF)，并与手术后营养预示指数有关。此外，上臂围(MAC)亦是反应能量摄入情况的一个良好指标。由TSF、MAC推算出的上臂肌围(MAMC)是反应肌蛋白量的良好指标，可以反应体内蛋白质的储备情况，与血清白蛋白含量密切相关，能够反应营养状况的好转或恶化。本研究表明，术后第7天两组的MAC、MAMC略有降低，但组间无差 异。第15、30天两组3项指标均有不同程度的降低，但以对照组降低尤为明显，说明术后喂饲普通流食的第2周即可引起体脂和体内蛋白质储备的明显降低，致使营养不良的发生。颅脑损伤术后患者极易出现应激性高血糖，表现为空腹血糖升高，此时如能量供给不足，机体将消耗大量蛋白质用以供能，其结果是一方面高血糖难以控制，另一方面出现更为严重的负氮平衡和低蛋白血症，将直接影响预后 [4] 。而充足的能量供给具有较好的节氮效果，促进机体蛋白质合成，并有效控制高血糖状态。合理的肠内营养支持能够较好的适应颅脑损伤术后早期营养支持的需求，有利于病人获得必须的营养物质，改善患者的蛋白质代谢，减少蛋白质的进一步丢失，维护胃肠道粘膜和功能的完整性，有利于病人的康复。对病人去鼻饲后向自主饮食过渡更为有益。
, 百拇医药
参考文献
1 杨慕龙，周良辅.颅脑外伤后的代谢变化和营养支持.中华创伤杂志，1994，10(2):97.
2 黎介寿.重视营养支持的合理应用.中华外科杂志，1995，33(5):256.
3 顾景范，邵继智.临床营养学，上海:上海科学技术出版社，1990，649.
4 张赛，杨树源，王明璐.急性脑损伤后血儿茶酚胺与血糖浓度变化及其临床意义.中国危重病急救医学，1996，8(2):70.
作者单位:163001黑龙江省大庆油田总医院营养科
(收稿日期:2003-11-08)
(编辑黄 杰), http://www.100md.com
关键词 全营养流食 营养支持 颅脑损伤
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-077X(2004)05-0409-03
Application of Renken in patients with coma
after operation on brain-injuried
, http://www.100md.com
Lu Miao，Wang Hong，Li Hongli，et al.
The General Hospital of Daqing Oil Field，Heilongjiang163001.
【Abstract】 Objective This study was to evaluate the role of Renken as nutritional support in brain-injuried patients.Methods The nutritional group was fed with Renken and the control group was fed with common liquid.To observe the TSF，MAC，MAMC，glusoce，albumin and total lymphocyte count.Results There were nosignificant difˉferences in the first day of nutritional support between2groups(P>0.05).After the fifteenth and the thirtieth days，the nutritional parameter of the nutritional group were significantly different(P<0.05，P<0.01)when comparing with the control group.Conclusion Effect of nutritional support of Renken in patients with coma after operation is better than that of common liquid.
, 百拇医药
Key words renken nutritional support head injury
在颅脑损伤早期，患者的基础代谢率增高，能量消耗大，同时伴有应激性高血糖和负氮平衡，手术后多有意识障碍，尤其是重度脑损伤者，昏迷深且时间长，机体处于一种严重的代谢紊乱和营养缺乏状态，免疫功能极度低下，加上临床过度脱水和大剂量激素的应用，常发生严重并发症，成为患者继发死亡的主要原因。因此，对术后患者进行营养支持治疗，确保能量、蛋白质和维生素的摄入量，使患者维持一定的营养水平就显得异常重要。我们于2001年3月～2001年11月间用营养要素支持治疗颅脑损伤术后昏迷患者30例，同时与术后仅采用普通流质饮食喂饲的30例进行比较，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 按入院顺序选择年龄18～60岁，无合并其他部位严重多发伤，既往无明显重要脏器和内分泌疾病的脑外伤术后昏迷患者，随机分为营养组和对照组，每组各 30例。其中营养组男21例，女9例;对照组男19例，女11例。
, 百拇医药
1.2 营养支持方法 两组患者均给予术后常规治疗的同时，详细计算每日能量和蛋白质、脂肪、碳水化合物需要量的情况，于术后48～72h开始管喂。营养组给予瑞康全营养流食，对照组给予普通流食，对照组营养素含量采用询问法调查、计算而得。每天喂饲6次，每次间隔3h。
1.3 监测指标 两组患者于术后第1、7、15、30天分别测量三头肌皮皱厚度(TSF)和上臂围(MAC)，计算上臂肌围(MAMC)，同时比较两组患者第1、7、15、30天的血糖、血白蛋白和淋巴细胞总数。
1.4 数据分析 计量资料用X±s表示，组间比较采用t检验。所有数据均采用Excel5.0软件进行统计学分析。
2 结果
2.1 两组能量和主要营养素摄入 见表1、2。
表1 两组能量和主要营养素摄入量比较
, 百拇医药
注:与对照组比较， ˇˇ P<0.01
表2 两组能量来源分布比较(%)
2.2 两组身体测量指标比较 营养支持前，两组患者身体测量指标基本相同，经t检验P>0.05，组间具有可比性。 营养支持第15、30天营养组的人体测量指标明显高于对照组(P<0.05、P<0.01)。见表3。
表3 两组人体测量指标的比较
注:与对照组比较， ˇ P<0.05， ˇˇ P<0.01
2.3 两组生化指标比较 营养支持前，两组患者血清白蛋白和外周血淋巴细胞总数经t检验P>0.05，差异无显著性。营养组第7天外周血淋巴细胞总数明显高于对照组， 血糖控制亦优于对照组(P<0.05)。两组间血清白蛋白在第15天亦表现出明显的差异。见表4。
, http://www.100md.com
表4 两组血糖、白蛋白和淋巴细胞总数的比较
注:与对照组比较， ˇ P<0.05， ˇˇ P<0.01
3 讨论
颅脑损伤后机体会出现以能量需求增加、瘦体组织大量分解为主要表现的高代谢反应，手术后这一高代谢反应尤为明显，并将耗尽机体贮存的能量，造成组织、器官和系统的损伤，使致残率和致死率升高 [1] 。术后早期给予营养支持，不仅可以补充必须的营养物质，还可以减少高代谢反应引起的机体能量储备和瘦体组织的丧失，对维护机体代谢、保持组织和器官结构与功能的完整性、减轻继发性损伤有重要意义。 在过去的几十年里，营养缺乏患者多采用肠外营养支持，但其技术要求高，容易并发感染、长期应用易出现胃肠道粘膜萎缩、免疫功能障碍、细菌易位等。随着对胃肠道在应激和多器官功能障碍中所起作用的认识，目前，肠内营养支持的优点和早期应用的重要性逐渐受到重视 [2] ，其应用远比肠外营养更广泛、更普遍。
, http://www.100md.com
颅脑损伤手术后昏迷患者的肠内营养支持应以高能量、高蛋白质和丰富维生素为主要原则。术后患者由于高代谢反应极易出现负氮平衡，此时如果不能供给充足的蛋白质，容易引起机体抵抗力降低，合并高热、感染，易引起脑水肿等。脂肪对末梢神经有保护作用，如果供给不足会影响脑组织恢复。而碳水化合物更为重要，可以为机体提供充足的能量。因此三大营养素必须比例适当才能构成合理的营养支持。通常蛋白质、脂肪和碳水化合物应分别占总能量的12%～20%、20%～30%和60%～65% [3] 。本研究中营养组采用了瑞康全营养流食，这是一种营养素配比合理，同时强化了多种维生素和矿物质、微量元素的营养制剂，而对照组采用了患者家属自备的普通流食。由表1、2可见，对照组能量和蛋白质供给明显不足，研究期间对照组接受的是低能量、低蛋白质、营养素配比不均衡的稀流质饮食，这种饮食难以适应术后高代谢状态，使机体较长时期处于负氮平衡，最终导致患者营养状况和免疫力的下降。
可动用的体脂是身体丰富的能源储备，在能量摄入不足时，可作为重要的能源加以利用。皮下脂肪约占全身脂肪总量的一半，并与体脂总量的消耗和储备呈正相关，因而，测量皮皱厚度可以推算出体脂储备的变化，间接反应能量的营养状况。与全身脂肪组织相关性最为密切的是三头肌皮皱厚度(TSF)，并与手术后营养预示指数有关。此外，上臂围(MAC)亦是反应能量摄入情况的一个良好指标。由TSF、MAC推算出的上臂肌围(MAMC)是反应肌蛋白量的良好指标，可以反应体内蛋白质的储备情况，与血清白蛋白含量密切相关，能够反应营养状况的好转或恶化。本研究表明，术后第7天两组的MAC、MAMC略有降低，但组间无差 异。第15、30天两组3项指标均有不同程度的降低，但以对照组降低尤为明显，说明术后喂饲普通流食的第2周即可引起体脂和体内蛋白质储备的明显降低，致使营养不良的发生。颅脑损伤术后患者极易出现应激性高血糖，表现为空腹血糖升高，此时如能量供给不足，机体将消耗大量蛋白质用以供能，其结果是一方面高血糖难以控制，另一方面出现更为严重的负氮平衡和低蛋白血症，将直接影响预后 [4] 。而充足的能量供给具有较好的节氮效果，促进机体蛋白质合成，并有效控制高血糖状态。合理的肠内营养支持能够较好的适应颅脑损伤术后早期营养支持的需求，有利于病人获得必须的营养物质，改善患者的蛋白质代谢，减少蛋白质的进一步丢失，维护胃肠道粘膜和功能的完整性，有利于病人的康复。对病人去鼻饲后向自主饮食过渡更为有益。
, 百拇医药
参考文献
1 杨慕龙，周良辅.颅脑外伤后的代谢变化和营养支持.中华创伤杂志，1994，10(2):97.
2 黎介寿.重视营养支持的合理应用.中华外科杂志，1995，33(5):256.
3 顾景范，邵继智.临床营养学，上海:上海科学技术出版社，1990，649.
4 张赛，杨树源，王明璐.急性脑损伤后血儿茶酚胺与血糖浓度变化及其临床意义.中国危重病急救医学，1996，8(2):70.
作者单位:163001黑龙江省大庆油田总医院营养科
(收稿日期:2003-11-08)
(编辑黄 杰), http://www.100md.com