脑内铁钉手术取出1例病人的护理
【文献标识码】 C 【文章编号】 1680-6115(2004)05-0467-02
我院2000年11月收治1例因幼年时玩火器枪伤及头部而留一铁钉于脑内的患者，经手术铁钉取出，手术前、手术后对患者进行精心护理，收到满意效果，现报告如下。
1 临床资料
患者，男，30岁，因突然癫痫大发作一次入院。病人诉于20年前与小伙伴一起玩自制火枪时头部受伤，枪管里装有两枚6.5cm长的铁钉，枪响后有一枚铁钉刺入病人右侧眼眶内，尾端暴露出皮肤外，前端刺入右眼球，有活动性出血，此钉当即被同伴用牙咬出，另一枚不知去向，当时病人左耳前皮肤有0.5cm大小的伤口，出血。经村卫生院简单处理后伤口愈合，右眼失明，余无特殊。20年后，2000年11月10日病人出现癫痫大发作，在当地县人民医院头颅CT检查发现左颞叶脑内金属异物，于2000年11月12日住入我院治疗。体检:神志清楚，GCS15分，右眼角膜混浊，无视力，左眼瞳孔3mm，对光反射灵敏，视力正常，左眼前2.5cm处有一个约0.5cm陈旧性皮肤疤痕，颈软，心肺正常，神经系统无明显异常。入院后头颅正侧位片显示，左颞叶脑内金属铁钉长约6.5cm，铁钉尾端向前下，头端向后上，尖端距颞骨内板约2.0cm。于2000年11月15日在全麻插管下行左颞开颅取钉术。全麻醒后8h病人出现意识障碍，单侧肢体活动受限，复查CT显示继发左侧硬膜下血肿，立即在全麻插管下行血肿清除，置管引流，给予抗炎止血，脱水以及抗癫痫等处理，术后恢复正常生活和活动能力，2周后痊愈出院。
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2 护理
由于颅脑枪伤术后死亡率可达22.73%，近年由于早期彻底清创及广谱抗菌药物的应用，颅脑火器伤的死亡率也在9.5%左右，本例病人为颅脑火器伤并发症，出现了严重晚发癫痫 [1] ，故做好术前术后护理非常重要。
2.1 术前护理
2.1.1 给予心理支持 心理干预能降低病人的应激程度，对调节病人术前焦虑水平、增强病人信心与自我控制产生积极作用 [2] 。由于患者来自农村，文化水平较低，缺乏对疾病的认识，又由于铁钉存留时间长久，存留部位特殊，对手术产生恐惧，对今后的生存、生活质量十分担忧。另外医疗费用更加重了病人的心理负担，产生焦虑心理，针对患者存在的这些心理特征，我们一是帮病人完成具体的诊治，认真进行卫生宣教，介绍疾病的相关知识、各项检查与治疗的目的、手术的必要性及手术后可能存在的并发症。二是从精神上对病人进行安慰、支持和帮助。相互沟通，从病人的语言及行为特点去发现其内心的活动，给予热情的关怀与疏导，介绍病区其他颅脑术后康复较好的病例，增强其战胜疾病的信心，避免不必要的精神压力。实践证明，予以耐心与细致的心理支持后，患者的焦虑与恐惧情绪显著减轻，不仅树立了战胜疾病的信心，同时增强了对我们工作的信任，拉近了护患之间的距离。
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2.1.2 术前准备 (1)饮食指导:嘱患者术前6h禁饮禁食。(2)皮肤护理:术前一日带病人去理发室将头发剃干净，并用中性肥皂清洗头部，术晨再次清洗头部，使之洁净，减少污染。(3)留置导尿:因病人术前采用全麻，为避免术中、术后尿床，术晨行导尿术。(4)指导用药:术前每天遵医嘱口服抗癫痫药，以防癫痫发作。(5)术前针:术前肌注阿托品0.5mg、苯巴比妥钠0.1以稳定病人情绪，减少术后肺部并发症，增强麻醉镇痛效果。
2.2 术后并发症的观察与护理
2.2.1 继发性出血的观察 手术损伤脑组织、血管，易导致继发性颅内血肿，我们采取了以下措施:(1)密切观察病情动态变化，注意患者意识状态、瞳孔大小及对光反射、GCS评分、生命体征与肢体活动情况，每15～30min巡视病房1次。病人全麻醒后8h出现意识障碍，及时通知了医生，CT复查显示继发性硬膜下血肿，再次在全麻插管下行血肿清除，挽救了患者生命。(2)倾听病人主诉，评估头痛原因及头痛程度，遵医嘱使用甘露醇125ml，每日4次，静脉快速滴注，以降低颅内压，患者在刚使用脱水剂的1h内疼痛略有缓解，适当使用止痛栓塞肛。(3)保持病房安静，护理操作时动作轻柔，减少对病人的各种刺激。(4)确保氧疗效果，减轻脑水肿。(5)保持呼吸道通畅，避免头颈部扭曲。(6)头部枕冰枕，减少脑供血，保护脑细胞。
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2.2.2 感染的防治护理 术后患者的抵抗力降低，导管置入，易引发颅内感染，采取的护理措施有:(1)严格做好安全护理，防止引流管脱出，翻身及护理操作时避免牵拉，告知患者及家属置管的目的及重要性。(2)每次评估引流液时仔细检查引流管有无扭曲、受压、成角、折叠，引流袋放置低于头部，转移病人时夹管，避免逆流。(3)严格无菌操作，更换引流袋1次/d，接口处用0.5%活力碘消毒。(4)监测体温1次/h。(5)遵医嘱合理使用抗生素。
2.3 基础护理 手术创伤大，术后早期昏迷，中期及后期身体虚弱，留置尿管及长期卧床都是做好基础护理的前提。护理措施如下:(1)皮肤护理:保持床单清洁干燥，每日早晚温水擦洗皮肤，并予皮肤皱折处涂以粉扑，预防压疮发生。(2)口腔护理:每日用0.9%生理盐水或朵贝尔溶液漱口，预防口腔炎。(3)加强翻身、拍背，预防肺炎的发生。因颅脑手术病人呼吸道并发症明显增加，潜在着清理呼吸道无效，通气障碍甚至窒息的危险 [3] 。(4)更换尿袋1次/d，用0.9%生理盐水200～300ml、庆大霉素16～24万U行膀胱冲洗，鼓励病人多饮水，防止尿路感染。(5)保持大便通畅:由于脑组织损伤，使神经传导功能出现不同程度的障碍，排便反射降低，加上脱水剂的应用易致便秘，因此在鼓励病人多饮水的同时，鼓励病人顺肠管方向按摩腹部刺激肠蠕动。防止便秘，必要时使用开塞露。(6)营养支持:营养不良和代谢紊乱，导致疾病康复困难和手术后并发症多 [3] 。此病人给予肠外营养支持，进食后肠内营养支持，恢复较好。(7)健康教育:患者神志清醒后向病人及家属说明早期活动的重要性，并帮助病人活动膝关节、肘关节、握拳，尽早恢复功能。经上述护理，患者在住院2周内未发现肺炎、压疮及尿路感染等并发症。
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2.4 出院指导 (1)生活指导:嘱患者1个月内清洗头部时污水不要渗到伤口，不要用手抓伤口，6个月内注意不从事重体力劳动，可进行一些力所能及的家务及体育活动，如扫地、打太极拳、散步等。(2)饮食指导:给予均衡饮食，保证营养素的全面摄，同时注意饮食的色、香、味，以增进食欲。(3)用药指导:嘱病人继续遵医嘱服用抗癫痫药物，不 得随意停药或者减少剂量，做好患者家属的药物指导，以便起督促作用。(4)保证充足睡眠。(5)定期门诊随访，并告知病人专科门诊时间，以免病人来回奔波。
2.5 随访 我们分别于半年、1年、2年对病人进行追访，病人出院后停用一切药物，无感觉不适，恢复了正常生活与劳动能力。
参考文献
1 蔡曙洲.脑内铁钉手术取出1例报告.中国临床神经外科杂志，2002，7(4):227.
2 江森.围手术期心理干预的护理研究.护士进修杂志，2003，18(6):494.
3 宋延平.如何提出外科病人潜在的护理问题.护士进修杂志，2003，18(6):514.
作者单位:432100湖北省孝感市中心医院三外科
(收稿日期:2004-01-08)
(编辑维 兰), http://www.100md.com
我院2000年11月收治1例因幼年时玩火器枪伤及头部而留一铁钉于脑内的患者，经手术铁钉取出，手术前、手术后对患者进行精心护理，收到满意效果，现报告如下。
1 临床资料
患者，男，30岁，因突然癫痫大发作一次入院。病人诉于20年前与小伙伴一起玩自制火枪时头部受伤，枪管里装有两枚6.5cm长的铁钉，枪响后有一枚铁钉刺入病人右侧眼眶内，尾端暴露出皮肤外，前端刺入右眼球，有活动性出血，此钉当即被同伴用牙咬出，另一枚不知去向，当时病人左耳前皮肤有0.5cm大小的伤口，出血。经村卫生院简单处理后伤口愈合，右眼失明，余无特殊。20年后，2000年11月10日病人出现癫痫大发作，在当地县人民医院头颅CT检查发现左颞叶脑内金属异物，于2000年11月12日住入我院治疗。体检:神志清楚，GCS15分，右眼角膜混浊，无视力，左眼瞳孔3mm，对光反射灵敏，视力正常，左眼前2.5cm处有一个约0.5cm陈旧性皮肤疤痕，颈软，心肺正常，神经系统无明显异常。入院后头颅正侧位片显示，左颞叶脑内金属铁钉长约6.5cm，铁钉尾端向前下，头端向后上，尖端距颞骨内板约2.0cm。于2000年11月15日在全麻插管下行左颞开颅取钉术。全麻醒后8h病人出现意识障碍，单侧肢体活动受限，复查CT显示继发左侧硬膜下血肿，立即在全麻插管下行血肿清除，置管引流，给予抗炎止血，脱水以及抗癫痫等处理，术后恢复正常生活和活动能力，2周后痊愈出院。
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2 护理
由于颅脑枪伤术后死亡率可达22.73%，近年由于早期彻底清创及广谱抗菌药物的应用，颅脑火器伤的死亡率也在9.5%左右，本例病人为颅脑火器伤并发症，出现了严重晚发癫痫 [1] ，故做好术前术后护理非常重要。
2.1 术前护理
2.1.1 给予心理支持 心理干预能降低病人的应激程度，对调节病人术前焦虑水平、增强病人信心与自我控制产生积极作用 [2] 。由于患者来自农村，文化水平较低，缺乏对疾病的认识，又由于铁钉存留时间长久，存留部位特殊，对手术产生恐惧，对今后的生存、生活质量十分担忧。另外医疗费用更加重了病人的心理负担，产生焦虑心理，针对患者存在的这些心理特征，我们一是帮病人完成具体的诊治，认真进行卫生宣教，介绍疾病的相关知识、各项检查与治疗的目的、手术的必要性及手术后可能存在的并发症。二是从精神上对病人进行安慰、支持和帮助。相互沟通，从病人的语言及行为特点去发现其内心的活动，给予热情的关怀与疏导，介绍病区其他颅脑术后康复较好的病例，增强其战胜疾病的信心，避免不必要的精神压力。实践证明，予以耐心与细致的心理支持后，患者的焦虑与恐惧情绪显著减轻，不仅树立了战胜疾病的信心，同时增强了对我们工作的信任，拉近了护患之间的距离。
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2.1.2 术前准备 (1)饮食指导:嘱患者术前6h禁饮禁食。(2)皮肤护理:术前一日带病人去理发室将头发剃干净，并用中性肥皂清洗头部，术晨再次清洗头部，使之洁净，减少污染。(3)留置导尿:因病人术前采用全麻，为避免术中、术后尿床，术晨行导尿术。(4)指导用药:术前每天遵医嘱口服抗癫痫药，以防癫痫发作。(5)术前针:术前肌注阿托品0.5mg、苯巴比妥钠0.1以稳定病人情绪，减少术后肺部并发症，增强麻醉镇痛效果。
2.2 术后并发症的观察与护理
2.2.1 继发性出血的观察 手术损伤脑组织、血管，易导致继发性颅内血肿，我们采取了以下措施:(1)密切观察病情动态变化，注意患者意识状态、瞳孔大小及对光反射、GCS评分、生命体征与肢体活动情况，每15～30min巡视病房1次。病人全麻醒后8h出现意识障碍，及时通知了医生，CT复查显示继发性硬膜下血肿，再次在全麻插管下行血肿清除，挽救了患者生命。(2)倾听病人主诉，评估头痛原因及头痛程度，遵医嘱使用甘露醇125ml，每日4次，静脉快速滴注，以降低颅内压，患者在刚使用脱水剂的1h内疼痛略有缓解，适当使用止痛栓塞肛。(3)保持病房安静，护理操作时动作轻柔，减少对病人的各种刺激。(4)确保氧疗效果，减轻脑水肿。(5)保持呼吸道通畅，避免头颈部扭曲。(6)头部枕冰枕，减少脑供血，保护脑细胞。
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2.2.2 感染的防治护理 术后患者的抵抗力降低，导管置入，易引发颅内感染，采取的护理措施有:(1)严格做好安全护理，防止引流管脱出，翻身及护理操作时避免牵拉，告知患者及家属置管的目的及重要性。(2)每次评估引流液时仔细检查引流管有无扭曲、受压、成角、折叠，引流袋放置低于头部，转移病人时夹管，避免逆流。(3)严格无菌操作，更换引流袋1次/d，接口处用0.5%活力碘消毒。(4)监测体温1次/h。(5)遵医嘱合理使用抗生素。
2.3 基础护理 手术创伤大，术后早期昏迷，中期及后期身体虚弱，留置尿管及长期卧床都是做好基础护理的前提。护理措施如下:(1)皮肤护理:保持床单清洁干燥，每日早晚温水擦洗皮肤，并予皮肤皱折处涂以粉扑，预防压疮发生。(2)口腔护理:每日用0.9%生理盐水或朵贝尔溶液漱口，预防口腔炎。(3)加强翻身、拍背，预防肺炎的发生。因颅脑手术病人呼吸道并发症明显增加，潜在着清理呼吸道无效，通气障碍甚至窒息的危险 [3] 。(4)更换尿袋1次/d，用0.9%生理盐水200～300ml、庆大霉素16～24万U行膀胱冲洗，鼓励病人多饮水，防止尿路感染。(5)保持大便通畅:由于脑组织损伤，使神经传导功能出现不同程度的障碍，排便反射降低，加上脱水剂的应用易致便秘，因此在鼓励病人多饮水的同时，鼓励病人顺肠管方向按摩腹部刺激肠蠕动。防止便秘，必要时使用开塞露。(6)营养支持:营养不良和代谢紊乱，导致疾病康复困难和手术后并发症多 [3] 。此病人给予肠外营养支持，进食后肠内营养支持，恢复较好。(7)健康教育:患者神志清醒后向病人及家属说明早期活动的重要性，并帮助病人活动膝关节、肘关节、握拳，尽早恢复功能。经上述护理，患者在住院2周内未发现肺炎、压疮及尿路感染等并发症。
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2.4 出院指导 (1)生活指导:嘱患者1个月内清洗头部时污水不要渗到伤口，不要用手抓伤口，6个月内注意不从事重体力劳动，可进行一些力所能及的家务及体育活动，如扫地、打太极拳、散步等。(2)饮食指导:给予均衡饮食，保证营养素的全面摄，同时注意饮食的色、香、味，以增进食欲。(3)用药指导:嘱病人继续遵医嘱服用抗癫痫药物，不 得随意停药或者减少剂量，做好患者家属的药物指导，以便起督促作用。(4)保证充足睡眠。(5)定期门诊随访，并告知病人专科门诊时间，以免病人来回奔波。
2.5 随访 我们分别于半年、1年、2年对病人进行追访，病人出院后停用一切药物，无感觉不适，恢复了正常生活与劳动能力。
参考文献
1 蔡曙洲.脑内铁钉手术取出1例报告.中国临床神经外科杂志，2002，7(4):227.
2 江森.围手术期心理干预的护理研究.护士进修杂志，2003，18(6):494.
3 宋延平.如何提出外科病人潜在的护理问题.护士进修杂志，2003，18(6):514.
作者单位:432100湖北省孝感市中心医院三外科
(收稿日期:2004-01-08)
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