五官科特护病人护理意外的处理
【文献标识码】 C 【文章编号】 1606-8106(2004)10-0950-01
五官科特护病人一般是特大头颈颅底手术后，重型复合颅颌颈外伤的病人。咽喉源性心跳呼吸骤停复苏的病人。这类病人在术中、术后和治疗过程中留置安放很多管道，因此决定了五官科特护的特性。在特护过程中，我们经历了一些意外，并给予了相应及时处理，使病人转危为安。
1 临床资料
1.1 一般资料 1995年1月～2001年12月，我科特护病人26例，男17例，女9例，3岁1例，15岁1例，20～30岁5例，31～40岁6例，40～50岁9例，51～60岁2例，60岁以上2例。病种:舌根-咽侧-上喉部联合切除术1例，喉全切加颈廓清联合术1例，颈颌侧颅底巨大血管瘤摘除术1例，横贯双侧颈下窝异物1例，环咽脓肿1例，喉气管成形术2例，喉咽-食管碱烧伤3例，耳源性小脑脓肿并发枕骨大孔疝2例，颊癌、舌癌、口底癌根治并颈廓清术7例，重型颈颌颅底损伤6例，咽源性迷走神经兴奋呼吸心跳骤停1例。
, 百拇医药
1.2 留置安放的管道 根据病人不同的需要留置的管道有:气管插管、气管套管、带气囊气管套管、通气道、喉气管成形管、T型管、氧气管、鼻饲管，双腔引流管、脑引流管、导尿管、吸引管、锁骨下静脉穿刺导管、静脉切开导管，有的病人置管达8种之多。
2 意外情况和处理
2.1 气管套管脱出 重型颌颈颅底外伤病人由于气管切开术3d后颈部肿胀开始消退，固定气管套管的系带松弛或初始时系带过松，患者剧烈咳嗽或吸痰时咳嗽，可使套管松脱而出。处理:迅速解开系带，插入套管芯，重新顺原切口处插入，拨除导管芯，确定气管套管是否在气管，不在气管内应重新插入，再适度固定好气管套管。
2.2 气管套管远端堵塞 喉全切加颈淋巴清扫术病人发生这种情况在气管切开第3d以后，患者出现渐进性呼吸困难，吸引管不能顺利进入气管，分析原因可能为外套管远端有分泌物附着凝固结痂阻塞，决定更换气管套管。检查更换下来的气管套管，发现内套管短于外套管约3mm，在外套管过长部分内缘附着一圈坚硬的凝固物，中间缩窄为一小孔。
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2.3 套管气囊内充气小管误剪 耳源性小脑脓肿并发脑疝病人心跳复苏，自主呼吸未恢复。术后第2天换药，不慎误剪气囊充气小管，正压呼吸不良。应急处理:用10ml注射器通过充气小管缓慢充气，直至呼吸机显示正压呼吸恢复正常，用血管钳夹住断端，维持气囊充气，按常规90min放气松弛气囊压1次，再充气，反复放气充气10次，次日自主呼吸恢复，解除人工呼吸未再向气囊内充气。
2.4 胃管不通 咽喉部疾病全麻清醒后8h通过鼻胃管进食，推注时感觉压力大且不能注入，当时怀疑胃管插入过长，远端转折盘曲，调整长度后远端受阻仍不能注入流质，次日仍感阻力大，怀疑管腔狭窄，决定拨除，拨除后检查胃管远端为实心，无孔。胃管插入时未进行充水检查，后在全麻下重新插入完好胃管。
2.5 胃管吐出 重型颌颈———颅底骨折病人。术后第2天清醒打嗝时呕吐，鼻饲不畅，中午突然呕吐出胃管。原因可能是鼻饲管远端进入胃部过长，远端反复刺激胃粘膜导致呕吐。处理:插入胃管后胃管远端置留食道中下段。
, 百拇医药
2.6 鼻饲时误吸 重型颈喉部外伤病人，术后第3天鼻饲牛奶，灌注约100ml时从气管套管口喷出牛奶。分析原因疑有气管-食管瘘，鼻饲时体位平卧，反流物误吸，这三种原因都与喉颈部损伤累及食管和吞咽无力有关，食管肌收缩无力，不能阻止反流。处理:鼻饲时病人应取半卧位。
2.7 导气管脱出 重型颌面颈损伤，下颌骨粉碎性骨折病人全麻术后拔除气管插管，安置咽喉部通气道回病房，5h后患者烦躁不安，导气管脱出，出现鼾声，随之发生呼吸困难，肋间隙和剑突下出现吸气性呼吸困难，诊断为舌后坠。处理:用舌钳将舌拉出，亦可用布巾钳扣住舌尖两侧前拉舌体，或用7号粗线贯穿缝扎舌尖两侧，前拉舌体，固定线头于口外。
3 讨论
五官科病人的特护有着高度的专业性，本组病例留置的管道起着保护呼吸道通畅、供给身体营养、促进机体功能恢复等重要作用，发生意外均可对患者造成伤害，不及时正确处理可危及生命，因此，管理和处置好生命攸关的管道，促进病人康复起着重要的作用。
作者单位:443003湖北宜昌三峡大学第一临床医学院宜昌市中心医院
(编辑维 兰), 百拇医药
五官科特护病人一般是特大头颈颅底手术后，重型复合颅颌颈外伤的病人。咽喉源性心跳呼吸骤停复苏的病人。这类病人在术中、术后和治疗过程中留置安放很多管道，因此决定了五官科特护的特性。在特护过程中，我们经历了一些意外，并给予了相应及时处理，使病人转危为安。
1 临床资料
1.1 一般资料 1995年1月～2001年12月，我科特护病人26例，男17例，女9例，3岁1例，15岁1例，20～30岁5例，31～40岁6例，40～50岁9例，51～60岁2例，60岁以上2例。病种:舌根-咽侧-上喉部联合切除术1例，喉全切加颈廓清联合术1例，颈颌侧颅底巨大血管瘤摘除术1例，横贯双侧颈下窝异物1例，环咽脓肿1例，喉气管成形术2例，喉咽-食管碱烧伤3例，耳源性小脑脓肿并发枕骨大孔疝2例，颊癌、舌癌、口底癌根治并颈廓清术7例，重型颈颌颅底损伤6例，咽源性迷走神经兴奋呼吸心跳骤停1例。
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1.2 留置安放的管道 根据病人不同的需要留置的管道有:气管插管、气管套管、带气囊气管套管、通气道、喉气管成形管、T型管、氧气管、鼻饲管，双腔引流管、脑引流管、导尿管、吸引管、锁骨下静脉穿刺导管、静脉切开导管，有的病人置管达8种之多。
2 意外情况和处理
2.1 气管套管脱出 重型颌颈颅底外伤病人由于气管切开术3d后颈部肿胀开始消退，固定气管套管的系带松弛或初始时系带过松，患者剧烈咳嗽或吸痰时咳嗽，可使套管松脱而出。处理:迅速解开系带，插入套管芯，重新顺原切口处插入，拨除导管芯，确定气管套管是否在气管，不在气管内应重新插入，再适度固定好气管套管。
2.2 气管套管远端堵塞 喉全切加颈淋巴清扫术病人发生这种情况在气管切开第3d以后，患者出现渐进性呼吸困难，吸引管不能顺利进入气管，分析原因可能为外套管远端有分泌物附着凝固结痂阻塞，决定更换气管套管。检查更换下来的气管套管，发现内套管短于外套管约3mm，在外套管过长部分内缘附着一圈坚硬的凝固物，中间缩窄为一小孔。
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2.3 套管气囊内充气小管误剪 耳源性小脑脓肿并发脑疝病人心跳复苏，自主呼吸未恢复。术后第2天换药，不慎误剪气囊充气小管，正压呼吸不良。应急处理:用10ml注射器通过充气小管缓慢充气，直至呼吸机显示正压呼吸恢复正常，用血管钳夹住断端，维持气囊充气，按常规90min放气松弛气囊压1次，再充气，反复放气充气10次，次日自主呼吸恢复，解除人工呼吸未再向气囊内充气。
2.4 胃管不通 咽喉部疾病全麻清醒后8h通过鼻胃管进食，推注时感觉压力大且不能注入，当时怀疑胃管插入过长，远端转折盘曲，调整长度后远端受阻仍不能注入流质，次日仍感阻力大，怀疑管腔狭窄，决定拨除，拨除后检查胃管远端为实心，无孔。胃管插入时未进行充水检查，后在全麻下重新插入完好胃管。
2.5 胃管吐出 重型颌颈———颅底骨折病人。术后第2天清醒打嗝时呕吐，鼻饲不畅，中午突然呕吐出胃管。原因可能是鼻饲管远端进入胃部过长，远端反复刺激胃粘膜导致呕吐。处理:插入胃管后胃管远端置留食道中下段。
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2.6 鼻饲时误吸 重型颈喉部外伤病人，术后第3天鼻饲牛奶，灌注约100ml时从气管套管口喷出牛奶。分析原因疑有气管-食管瘘，鼻饲时体位平卧，反流物误吸，这三种原因都与喉颈部损伤累及食管和吞咽无力有关，食管肌收缩无力，不能阻止反流。处理:鼻饲时病人应取半卧位。
2.7 导气管脱出 重型颌面颈损伤，下颌骨粉碎性骨折病人全麻术后拔除气管插管，安置咽喉部通气道回病房，5h后患者烦躁不安，导气管脱出，出现鼾声，随之发生呼吸困难，肋间隙和剑突下出现吸气性呼吸困难，诊断为舌后坠。处理:用舌钳将舌拉出，亦可用布巾钳扣住舌尖两侧前拉舌体，或用7号粗线贯穿缝扎舌尖两侧，前拉舌体，固定线头于口外。
3 讨论
五官科病人的特护有着高度的专业性，本组病例留置的管道起着保护呼吸道通畅、供给身体营养、促进机体功能恢复等重要作用，发生意外均可对患者造成伤害，不及时正确处理可危及生命，因此，管理和处置好生命攸关的管道，促进病人康复起着重要的作用。
作者单位:443003湖北宜昌三峡大学第一临床医学院宜昌市中心医院
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