原发性胸骨肿瘤外科手术治疗的探讨
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2004)10-0934-01
原发性胸骨肿瘤作为专题在国内报告不多。胸骨肿瘤切除后胸壁大块缺损，如何合理的修复缺损，进行胸廓重建，是胸骨肿瘤切除后需要探讨的主要问题，笔者自行设计一种手术方法，对2例患者进行了手术治疗，疗效满意，现介绍如下。
1 临床资料
例1:患者，男，汉族，46岁，工人。病史:病人于1989年2月发现右前胸壁有一包块，在他院行手术切除，4月前胸壁再次出现一包块，增长迅速，经他院病检，诊为:“胸骨恶性肿瘤”。而转入本科。查体:胸廓略呈桶状，前胸壁有一10cm×8cm×6cm不规则包块，皮肤未见红肿及溃烂，包块质硬且固定，无压痛及波动感，与皮肤紧密粘连，心肺(-)。心电图:心动过缓;肝、肾功能正常;胸片:前胸壁包块。诊断:胸骨巨大肿瘤。手术方法:气管插管麻醉。胸骨正中梭形切口，肿瘤与皮肤、皮下组织、肌肉、胸骨粘连为一体，沿肿瘤四周旁开4～6cm，予以完全分离，肿瘤上平第三前肋，下至剑突，切断第3对以下肋软骨，沿第2肋骨平面横断胸骨，将肿瘤连同皮肤、皮下、肌肉、剑突一并大块切除，而后用人造血管3条(每条宽度为3cm)横形架桥，将人造血管二端分别缝扎固定予相对应的肋骨断端，最后把游离的蒂带血管胸大肌肌瓣及皮瓣移植固定在人造血管上方覆盖损区。置纵隔引流，皮下置烟卷引流，伤口加压包扎固定。病理诊断:原发性胸骨肿瘤。治疗结果:伤口Ⅰ期愈合，痊愈出院。经2年4个月随访，恢复良好。
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例2:患者，男，48岁，汉族，工人。因发现胸壁肿物3年，无不适，曾在外院行手术切除4次，均未治愈入本院。查体:一般情况良好，营养中等。胸骨柄处有一2.5cm×3cm实质性肿物，质硬，不能移动，周围有手术瘢痕。胸片:胸骨上部有骨质破坏。诊断:胸骨恶性肿瘤。在气管插管全麻下施行手术，切除病变胸骨，缺损处以自体肋骨修补固定，并两侧胸部转移性肌皮瓣移植。术后恢复顺利，切口Ⅰ期愈合，术后3年8个月随访，情况良好，能参加生产劳动。病理诊断:胸骨恶性肿瘤。
2 讨论
胸骨肿瘤的根治性大块切除所致的胸壁大片缺损，必将损坏胸膜腔的密闭性和胸廓的坚固性与稳定性，容易招致气胸、胸壁软化、反常呼吸及纵隔摆动等，严重的影响呼吸循环功能，因此，对胸壁大块缺损必须予以妥善的修复。
2.1 胸廓重建材料的选择 目前代用材料繁多，根据本组经验，不管选用哪一种材料，其目的要达到重建胸廓的硬性结构，以恢复胸廓的坚固性与稳定性，我们认为:应根据医院条件，不同病人，以及缺损区的范围选用适宜的材料最为合适，本组1例选用人工合成纤维血管，1例选用自体肋骨，同样发挥了相应的作用，效果满意。
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2.2 保持胸廓的密闭和完整性 胸骨肿瘤连同侵犯的皮肤、皮下、肌肉大块切除后硬性结构重建固然重要，带蒂胸大肌瓣和带血管皮瓣转移是保持胸腔密闭的重要组织结构必不可少，本组2例选用上述方法获得令人满意的效果。
2.3 防止切口感染是手术成功的关键 重建胸廓的硬性结构在使用重建材料后易招致感染，尤其是选用异体或人工合成材料更易发生，根据本组经验，以下几点作为补救措施，必有裨益:(1)预防性抗生素的使用:在应用时我们注意大量、联合、全身与局部应用相互配合的原则，具体方法是:①切开皮肤之前抗生素静滴一次，如手术超过4h，可重复作用。②抗生素液伤口冲洗，以保持局部清洁，避免长时间手术时的空气污染。③术后抗生素继续使用，以维护血液中的有效浓度，达到预防感染的目的。(2)稳妥的伤口引流是防止伤口感染的重要一环，除必要的伤口引流外，我们另安放二根引流管，以利积液排出，深层放胶管引流，进行负压吸引，线层放烟卷或橡皮片引流。(3)术
后保持伤口干燥、敷料如有渗液应及时更换。
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2.4 术中注意事项 (1)止血要彻底:胸骨肿瘤手术创口大，加之肿瘤侧枝循环丰富，极易发生难止的出血及渗血，对此，解剖要清楚，止血要耐心，尽可能的减少失血量，以策手术安全。(2)肿瘤切除范围足够:应距肿瘤边缘旁开4～6cm为宜，把侵及的皮肤、皮下、肌肉、骨性组织、纵隔胸膜一并切除，根据本组经验，总的原则是:尽可能切除肿瘤及侵及组织，最大限度保护周围健康组织，以利胸廓重建。本组切除组织经病理证实远端无肿瘤细胞残留。(3)移植材料的长度要适宜:自体肋骨如过长或过短不易缝合固定，影响愈合，加之术后病人咳嗽排痰，胸廓活动范围大，缝线易断裂，移植肋骨一端滑脱易压迫心脏致心脏压塞而停搏或刺破心脏致大出血;人造血管过长达不到坚固目的。过短术后病人易产生胸部紧缩感。
作者单位:527300广东省云浮市人民医院外三科
(收稿日期:2004-02-20)
(编辑 青山), http://www.100md.com
原发性胸骨肿瘤作为专题在国内报告不多。胸骨肿瘤切除后胸壁大块缺损，如何合理的修复缺损，进行胸廓重建，是胸骨肿瘤切除后需要探讨的主要问题，笔者自行设计一种手术方法，对2例患者进行了手术治疗，疗效满意，现介绍如下。
1 临床资料
例1:患者，男，汉族，46岁，工人。病史:病人于1989年2月发现右前胸壁有一包块，在他院行手术切除，4月前胸壁再次出现一包块，增长迅速，经他院病检，诊为:“胸骨恶性肿瘤”。而转入本科。查体:胸廓略呈桶状，前胸壁有一10cm×8cm×6cm不规则包块，皮肤未见红肿及溃烂，包块质硬且固定，无压痛及波动感，与皮肤紧密粘连，心肺(-)。心电图:心动过缓;肝、肾功能正常;胸片:前胸壁包块。诊断:胸骨巨大肿瘤。手术方法:气管插管麻醉。胸骨正中梭形切口，肿瘤与皮肤、皮下组织、肌肉、胸骨粘连为一体，沿肿瘤四周旁开4～6cm，予以完全分离，肿瘤上平第三前肋，下至剑突，切断第3对以下肋软骨，沿第2肋骨平面横断胸骨，将肿瘤连同皮肤、皮下、肌肉、剑突一并大块切除，而后用人造血管3条(每条宽度为3cm)横形架桥，将人造血管二端分别缝扎固定予相对应的肋骨断端，最后把游离的蒂带血管胸大肌肌瓣及皮瓣移植固定在人造血管上方覆盖损区。置纵隔引流，皮下置烟卷引流，伤口加压包扎固定。病理诊断:原发性胸骨肿瘤。治疗结果:伤口Ⅰ期愈合，痊愈出院。经2年4个月随访，恢复良好。
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例2:患者，男，48岁，汉族，工人。因发现胸壁肿物3年，无不适，曾在外院行手术切除4次，均未治愈入本院。查体:一般情况良好，营养中等。胸骨柄处有一2.5cm×3cm实质性肿物，质硬，不能移动，周围有手术瘢痕。胸片:胸骨上部有骨质破坏。诊断:胸骨恶性肿瘤。在气管插管全麻下施行手术，切除病变胸骨，缺损处以自体肋骨修补固定，并两侧胸部转移性肌皮瓣移植。术后恢复顺利，切口Ⅰ期愈合，术后3年8个月随访，情况良好，能参加生产劳动。病理诊断:胸骨恶性肿瘤。
2 讨论
胸骨肿瘤的根治性大块切除所致的胸壁大片缺损，必将损坏胸膜腔的密闭性和胸廓的坚固性与稳定性，容易招致气胸、胸壁软化、反常呼吸及纵隔摆动等，严重的影响呼吸循环功能，因此，对胸壁大块缺损必须予以妥善的修复。
2.1 胸廓重建材料的选择 目前代用材料繁多，根据本组经验，不管选用哪一种材料，其目的要达到重建胸廓的硬性结构，以恢复胸廓的坚固性与稳定性，我们认为:应根据医院条件，不同病人，以及缺损区的范围选用适宜的材料最为合适，本组1例选用人工合成纤维血管，1例选用自体肋骨，同样发挥了相应的作用，效果满意。
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2.2 保持胸廓的密闭和完整性 胸骨肿瘤连同侵犯的皮肤、皮下、肌肉大块切除后硬性结构重建固然重要，带蒂胸大肌瓣和带血管皮瓣转移是保持胸腔密闭的重要组织结构必不可少，本组2例选用上述方法获得令人满意的效果。
2.3 防止切口感染是手术成功的关键 重建胸廓的硬性结构在使用重建材料后易招致感染，尤其是选用异体或人工合成材料更易发生，根据本组经验，以下几点作为补救措施，必有裨益:(1)预防性抗生素的使用:在应用时我们注意大量、联合、全身与局部应用相互配合的原则，具体方法是:①切开皮肤之前抗生素静滴一次，如手术超过4h，可重复作用。②抗生素液伤口冲洗，以保持局部清洁，避免长时间手术时的空气污染。③术后抗生素继续使用，以维护血液中的有效浓度，达到预防感染的目的。(2)稳妥的伤口引流是防止伤口感染的重要一环，除必要的伤口引流外，我们另安放二根引流管，以利积液排出，深层放胶管引流，进行负压吸引，线层放烟卷或橡皮片引流。(3)术
后保持伤口干燥、敷料如有渗液应及时更换。
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2.4 术中注意事项 (1)止血要彻底:胸骨肿瘤手术创口大，加之肿瘤侧枝循环丰富，极易发生难止的出血及渗血，对此，解剖要清楚，止血要耐心，尽可能的减少失血量，以策手术安全。(2)肿瘤切除范围足够:应距肿瘤边缘旁开4～6cm为宜，把侵及的皮肤、皮下、肌肉、骨性组织、纵隔胸膜一并切除，根据本组经验，总的原则是:尽可能切除肿瘤及侵及组织，最大限度保护周围健康组织，以利胸廓重建。本组切除组织经病理证实远端无肿瘤细胞残留。(3)移植材料的长度要适宜:自体肋骨如过长或过短不易缝合固定，影响愈合，加之术后病人咳嗽排痰，胸廓活动范围大，缝线易断裂，移植肋骨一端滑脱易压迫心脏致心脏压塞而停搏或刺破心脏致大出血;人造血管过长达不到坚固目的。过短术后病人易产生胸部紧缩感。
作者单位:527300广东省云浮市人民医院外三科
(收稿日期:2004-02-20)
(编辑 青山), http://www.100md.com