连续间置空肠折叠代胃在全胃切除术中的临床应用及不同重建方式的对比分析
【摘要】 目的 探讨全胃切除术后消化道重建理想的代胃术式。方法 42例采用我科设计应用的连续间置空肠折叠代胃术式，并与22例Roux-en-Y术及20例顺行间置空肠代胃术式在近远期营养状况、术后并发症及Visick指数方面进行对比分析。结果 近期(6个月)疗效方面，连续间置空肠折叠代胃术组在进食次数、每日进食量、体重增加方面显著改善，优于其它两组术式(P<0.05)。该术式代胃的容量明显增大，排空时间延长，与其它两组比较，统计学差异有非常显著性(P<0.01)。在远期(1年)以上疗效方面，连续间置空肠折叠代胃术组与Roux-en-Y术组在进食次数、每日进食量、体重增加方面差异显著(P<0.05，P<0.01)，与顺行间置空肠代胃术组相比体重和进食量差异有显著性(P<0.05)，连续间置空肠折叠代胃术组消化道症状发生率低，其中反流性食管炎、恶性呕吐、食欲下降、滞留综合征(RSS)的发生率与Roux-en-Y术组相比差异有显著性(P<0.05)，与顺行间置空肠代胃术组相比在反流性食管炎、食欲下降症状的出现上差异有显著性(P<0.05)。连续间置空肠折叠代胃术其Visick指数为Ⅰ～Ⅱ级者占95.2%。而Roux-en-Y术组，50%的病人Visick指数为Ⅲ～Ⅳ级，术后体重明显下降，差异有显著性(P<0.05)。结论 本术式能够在较短的时间内恢复和改善术前的营养状况。有效地防止反流性食管炎等并发症的发生。因此，该术式是全胃切除后理想的消化道重建术式。
, 百拇医药
关键词 间置空肠折叠代胃 全胃切除术 消化道重建 临床研究
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2004)09-0776-05
Clinical study on continuous separate folded jejunum replacing
stomach method in digestive tract reconstruction after total gastrectomy
Shi Yiran，Wang Feng，MaFuyi，et al.
Dept.of Tumor Surgery of Wei-fang Municipal People’s Hospital，Shangdong261041.
, 百拇医药
【Abstract】 Objective To study ideal replacing-stomach method after total gastrectomy.Methods 42cases were operated with continuous-separate-folded-jejunum -replacing-stomach method.22cases were operated with Roux-en-Y method.20cases we reoperated with sequent-separate-folded-je junum-replacing-stomach method.Short -term nutritional status，long-term status，postoperative complications and Visick index of the three groups.Results In the short-term(6months)，curative effect，eating numbers，appetite per day，bodyweight gaining in the group operated with continuous-separate-folded-jejunum-replacing-stomach method was significantly ameliorated than in the other two groups(P<0.05).The volume of the replaced stomach of the group operated with continuous-separate-folded-jejunum-replacing-s tomach method were bigger than those of the other two groups.The empty time of the replaced stomach of the group operated with continuous-separate-folded-jejunu m-replacˉing-stomach method was shorter than those of the other two groups(P<0.01).In the long-term(1year)，curative effect，eating numbers，appetite perday，body weight gaining in the group operated with continuous-separate-folded-jejunum-replacing-stomach method were significantly different from the group operated with Roux-en-Y method(P<0.01).Body weight，appetite per day of the former group were significantly different from the group opˉerated with sequent-separate-folded-jejunum-replacing-stomach method(P<0.05).The incidences of digesˉtive tract symptoms including reflux esophagitis，malignant vomiting，appetite descending，retention stagnation syndrome(RSS)in the former group was lower than in the group operated with Roux-en-Y method(P<0.05).The inciˉdences of reflux esophagitis，appetite descending in the former group was lower than in the group operated with sequent-separate-folded-jejunum-replacing-stomach method(P<0.05).95.2%of the Visick indexes of the former group were gradeⅠandⅡ，but50%of the Visick indexes of the Roux-en-Y method group were gradeⅢandⅣ，there were significantly difference between the two groups(P<0.05).Conclusion The body status could bereˉcovered in short time and be better than that before operation with the continuous-separate-folded-jejunum-reˉplacing-stomach method.The method could prevent reflux of bile，pancreatic juice and food，prevent the incidence of reflux esophagitis.The method was an ideal replacing-stomach method after total gastrectomy.
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Key words continuous-separate-folded-jejunum-replacing-stomach total gastrectomy digestive tract reconstruction clinˉical study
全胃切除行消化道各种重建术的应用在临床上取得了肯定的疗效，但目前尚无适合所有患者理想的代胃术式，笔者自1999年1月～2003年1月对104例胃部的进展期肿瘤实施全胃切除，对存活1年以上采用连续间置空肠折叠代胃术式42例病人进行营养状况分析，并与Roux-en-Y代胃术及顺行间置空肠代胃术进行临床比较，取得了良好的效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 42例患者，男32例，女10例，年龄25～79岁，平均61.2岁。肿瘤部位:胃体部(M)10例，胃窦部侵及体部(AM)18例，胃底贲门侵及体部(CA)6例，全胃癌(革袋胃)6例，残胃癌2例。病理类型:粘液腺癌11例，高分化腺癌5例，中分化腺癌8例，低分化腺癌16例，胃印戒细胞癌2例。临床分期:Ⅱ期(T 2～3 N 0～1 M 0 )2例，Ⅲ A 期(T 2 N2 M 0 )15例，Ⅲ B 期(T 3 N 2 M 0 )21例，Ⅳ期(T 4 N 2 M 1 )4例。
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1.2 手术方法 硬膜外或全身麻醉，上腹部切口36例，胸腹联合切口6例。全胃切除合并联合脏器切除3例，其中脾脏及胰尾部切除2例，横结肠部分切除1例，肝左外叶切除1例。操作要点:(1)游离全胃:切除大网膜及横结肠系膜前叶，结扎胃网膜右动静脉及胃网膜左动静脉，距幽门远端2cm横断十二指肠，切除胃小网膜，断扎胃左动静脉游离至贲门右，断扎胃网膜左动静脉及胃短动脉诸支，游离大弯侧至贲门左，切除约2～3cm食管下端，术中均常规按D 2 ～D 3 术式清扫淋巴结。(2)消化道重建方式:全胃切除后，距屈氏韧带下方30cm行食道空肠端—侧吻合，输出支肠段在距该吻合口45cm处与十二指肠行端—侧吻合，空肠十二指肠吻合口下方10cm与屈氏韧带下方10cm处行空肠间侧—侧吻合，输入肠段距食管空肠吻合口5～7cm及输出支肠段距空肠十二指肠吻合口3～5cm处空肠用7号线予以环扎，环扎处以刚好食糜液体不能通过为宜，不能损伤肠壁内神经血管功能。间置空肠段间隔15cm对折2次，肠壁浆肌层分别缝合固定，肠壁上端固定于肝圆韧带下方。(3)吻合方式:食管空肠吻合口多采用一次性机械吻合器进行吻合，其余吻合口多实施手工缝合，操作简便省时。见图1。
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1.3 观察指标 (1)术后症状:包括反流性食管炎、食后饱 胀、恶心呕吐、食欲下降、进食困难、腹痛腹泻及非特异性不适。(2)体重:术后体重与术前体重的比较。(3)进食量:一般用每日进食总量来表示。(4)每日进食次数。(5)血浆营养参数(血红蛋白，血总蛋白、白蛋白)。(6)代胃的储存及排空功能:利用半固体吞钡实验检查。(7)Visick指数:术后症状评估指数。
1.4 统计学处理 应用SPSS10.0统计软件，计量资料采用t检验，计数资料采用χ 2 检验。
2 结果
2.1 预后情况 全组无吻合口瘘、吻合口狭窄并发症的发生，1例因慢性支气管炎伴剧烈咳嗽造成腹壁裂开，二次探查行腹壁裂开修复术。1例胸腹联合切口术后继发出血行探查止血。无住院死亡病例，术后住院12～22天，平均15天。
2.2 随访情况 全组病例均得到随访，随访时间超过1年。
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2.3 连续间置空肠折叠代胃术前术后营养参数的分析 见表1。
2.4 近远期与两种不同术式营养状况及生理功能分析 见表2、表3。
2.5 与两种不同术式并发症发生情况对比分析 见表4。
图1 连续间置空肠折叠代胃术模式图 略
表1 连续间置空肠折叠代胃术前术后(0～12个月)营养指标变化 略
表2 近期(6个月)营养状况及生理功能比较 略
表3 远期(12个月)营养状况及生理功能比较 略
表4 三种术式消化道症状比较(随访1年) 略
, 百拇医药 2.6 Visick指数 见表5。
表5 与二种术式术后Visick分级指数比较 略
3 讨论
3.1 全胃切除消化道重建问题 全胃切除术后最常见的并发症表现为“无胃综合征”，如倾倒综合征、腹胀、腹痛腹泻、反流性食管炎等 [1] ，导致患者进食量减少和出现消化吸收不良，从而引起营养状况下降、体重下降、贫血和生活质量下降。因此，消化道重建仍是目前研究的重点。各种消化道重建术式应运而生，以期消除上述症状，但哪种术式最好，尚无定论。理想的重建方式应满足以下要求 [2，3] :(1)重建的消化道近似于正常解剖生理状态，保持食物通过十二指肠，促使胆囊收缩使胆汁排入肠道;促进胰液分泌并使之与食糜充分混合而有利于消化吸收。(2)具有一定的贮存食物的功能以避免倾倒综合征。(3)最大限度的减少反流性食管炎。(4)手术操作简便省时，手术创伤小。全胃切除消化道重建中Roux-en-Y吻合法操作相对简便，可有效防止反流性食管炎，是目前最流行的术式，该术式缺点主要还在于无代胃的作用，食物不经过十二指肠，病人可以出现倾倒综合征，而建立食物储袋的各种术式，操作较为繁琐，不可避免的延长了手术时间，增加了手术的创伤。我院肿瘤外科对近几年国内外全胃切除消化道重建术式的发展现状做了深入研究，设计并在临床使用了连续间置空肠折叠代胃术式。该术式的主要特点:(1)将间置空肠段明显的加长，长度达45cm，相应的增加了间置空肠段的容积，使食物储量明显增加，通过吞钡上消钡餐检查证实，术后有效容积达500ml，可满足患者一般进食需求。(2)将间置空肠段迂曲折叠，使食物能够较长时间潴留在间置空肠处，1年后通过相应的检查发现食物在间置空肠处滞留时间平均达 120min，可以较好地解决胆汁、胰液逆流进入间置空肠而到达食管，最大限度地减少反流性食管炎的出现。(3)该术式由于空肠的连续性和完整性没有破坏，保留了代胃肠管神经-肌肉功能的连续性，避免了肠管运动的紊乱，食物有效混合后能够均匀一致地排入十二指肠，避免了倾倒综合征的发生。(4)该术式仅有3处吻合口，两处空肠环扎，折叠处两处连续缝合。操作并不繁琐，平均用时仅2h30min，食管空肠吻合口处如果选用一次性吻合器吻合，用时更少。比Roux-en-Y吻合用时多30min，与顺行间置空肠吻合法操作用时相当。(5)维持食物通过十二指肠的正常生理通道，食糜通过十二指肠，可刺激十二指肠分泌促胰酶素(Seˉcretin)和缩胆囊胰酶素(CCK-PZ)，促使胆囊收缩，胆汁排入肠道及胰液胰酶分泌，并使之与食糜充分混合，有利于消化及胰岛分泌，促进碳水化合物吸收。对于改善术后胆汁淤滞，减少胆囊结石患病率大有裨益 [4] 。
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3.2 术后营养评价 由表1可以明显发现，连续间置空肠折叠代胃术后病人，早期(1～2个)每日食量显著下降，手术前后比较，平均下降50%以上，一般3～4个月基本恢复术前水平，6个后显著增加。进餐次数在4个月后恢复到每日三餐。有研究表明 [5～7] ，全胃切除后体重减是最常见的并发症，约占80%～100%，60%～70%的病人术后体重低于理想体重，吸收不良、肠道内细菌过度生长、胰酶分泌不足等是引起体重降低的主要原因。本术式患者组体重变化呈明显的先降后升的曲线。在1～2个月中体重平均降幅较大，平均下降约5公斤，2～3个月体重增长较为缓慢，4～6个月体重逐渐恢复到术前水平，1年后体重较术前明显增加，各项营养状况较术前改善。血色素、总蛋白、白蛋白术前大多低于正常水平，手术创伤后，下降到最低，患者一般3～4个月就基本恢复到术前各项营养水平，与其它术式恢复时间相近，1年以后能够恢复或超过术前水平。
3.3 不同重建术式的比较分析 我们对连续间置空肠折叠代胃术组与Roux-en-Y术组和顺行间置空肠代胃术组患者的近远期营养状况、并发症的发生率、Visick指数等方面做了对比观察。从表2、表3结果中显示:近期(6个月)疗效方面，连续间置空肠折叠代胃术组在进食次数、每日进食量、体重增加方面显著改善，优于其它两组术式(P<0.05)。该术式使代胃的容量明显增大，排空时间延长，钡餐检查代胃容积在600ml左右，排空时间约为100min，平卧加压无钡剂反流，胃镜检查未见胆汁食管反流，与其它两组比较，统计学差异有显著性。血红素、总蛋白、白蛋白血浆营养参数方面三组对比统计学上差异无显著性(P>0.05)。提示血浆营养参数水平的高低与代胃术的术式关系不大。在远期疗效方面，连续间置空肠折叠代胃术组与Roux-en-Y术组在进食次数、每日进食量、体重增加方面差异仍十分显著(P<0.05，P<0.01)。与顺行间置空肠代胃术组相比仅每日进食量和体重上差异有显著性(P<0.05)，其它方面差异无显著性。提示我们顺行间置空肠代胃术组经一定时间的代偿后代胃容量可显著增加。血浆营养参数方面三组统计学对比上差异无显著性(P>0.05)，说明与代胃的选择方式无关。表4则显示出连续间置空肠折叠代胃术组消化道症状发生率低，其中反流性食管炎、恶性呕吐、食欲下降、滞留综合征(RSS)的发生率与Roux-en-Y术组相比差异有显著性(P<0.05)，与顺行间置空肠代胃术组相比在反流性食管炎、食欲下降症状的出现上差异有显著性(P<0.05)，这需我们合理地增加间置空肠的长度，使之折叠迂曲，可有效减少并发症的发生。在表5中，连续间置空肠折叠代胃术其Visick指数为Ⅰ～Ⅱ级者占95.2%，即术后无症状或偶有症状。而Roux-en-Y术组，50%的病人术后Visick指数为Ⅲ～Ⅳ级，术后体重呈逐渐下降，差异有显著性(P<0.05)。对比顺行间置空 肠代胃术组差异不明显，显示该术式可有效提高生活质量。连续间置空肠折叠代胃术适度地增加间置空肠的长度，增加了代胃的储量，患者进食量明显增加，术后能够在较短的时间内恢复和超过术前的身体营养状况。由于保留了代胃肠管神经-肌肉功能的连续性，避免肠管运动的紊乱，同时迂曲折叠的空肠袢减缓了食物进入十二指肠的速度，有效地防止食物、胰液、胆汁反流，避免了反流性食管炎的发生。食物通过十二指肠既防止倾倒综合征的发生又促进消化液和消化道激素的分泌，使患者的生活质量显著提高。因此，连续间置空肠折叠代胃术是全胃切除后理想的消化道重建术式。
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参考文献
1 朱寿柱.全胃切除后的代胃问题.普外临床，1990，5:285-290.
2 尹健.胃癌全胃切除术后消化道重建术式的演变及现状.中国肿瘤临床，1999，2:147-151.
3 郝希山，李强.胃癌患者全胃切除术后消化道重建方式的临床研究.中华胃肠外科杂志，2003，2:89.
4 左文述，李廉，马恒，等.根治性全胃切除，间置“0”环空肠代胃消化道重建术的临床研究.当代肿瘤杂志，1995，2:112-114.
5 Heimbbucher J，Fucns KH，Freys SM，et al.Motility in the Hunt-Lawrence pouchafter total gastrectomy.Am J Surg，1994，168(6):622.
6 王家仓，郭建生，王殿昌，等.全胃切除术后消化道重建方式的分析(附220例报告).中国肿瘤临床，1995，22:730.
7 崔小兵，管郑生，崔卫东，等.全胃切除治疗胃癌56例临床分析.中国肿瘤临床，2002，29(11):831-832.
作者单位:261041山东省潍坊市人民医院肿瘤外科
(编辑 秋实), http://www.100md.com
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关键词 间置空肠折叠代胃 全胃切除术 消化道重建 临床研究
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2004)09-0776-05
Clinical study on continuous separate folded jejunum replacing
stomach method in digestive tract reconstruction after total gastrectomy
Shi Yiran，Wang Feng，MaFuyi，et al.
Dept.of Tumor Surgery of Wei-fang Municipal People’s Hospital，Shangdong261041.
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【Abstract】 Objective To study ideal replacing-stomach method after total gastrectomy.Methods 42cases were operated with continuous-separate-folded-jejunum -replacing-stomach method.22cases were operated with Roux-en-Y method.20cases we reoperated with sequent-separate-folded-je junum-replacing-stomach method.Short -term nutritional status，long-term status，postoperative complications and Visick index of the three groups.Results In the short-term(6months)，curative effect，eating numbers，appetite per day，bodyweight gaining in the group operated with continuous-separate-folded-jejunum-replacing-stomach method was significantly ameliorated than in the other two groups(P<0.05).The volume of the replaced stomach of the group operated with continuous-separate-folded-jejunum-replacing-s tomach method were bigger than those of the other two groups.The empty time of the replaced stomach of the group operated with continuous-separate-folded-jejunu m-replacˉing-stomach method was shorter than those of the other two groups(P<0.01).In the long-term(1year)，curative effect，eating numbers，appetite perday，body weight gaining in the group operated with continuous-separate-folded-jejunum-replacing-stomach method were significantly different from the group operated with Roux-en-Y method(P<0.01).Body weight，appetite per day of the former group were significantly different from the group opˉerated with sequent-separate-folded-jejunum-replacing-stomach method(P<0.05).The incidences of digesˉtive tract symptoms including reflux esophagitis，malignant vomiting，appetite descending，retention stagnation syndrome(RSS)in the former group was lower than in the group operated with Roux-en-Y method(P<0.05).The inciˉdences of reflux esophagitis，appetite descending in the former group was lower than in the group operated with sequent-separate-folded-jejunum-replacing-stomach method(P<0.05).95.2%of the Visick indexes of the former group were gradeⅠandⅡ，but50%of the Visick indexes of the Roux-en-Y method group were gradeⅢandⅣ，there were significantly difference between the two groups(P<0.05).Conclusion The body status could bereˉcovered in short time and be better than that before operation with the continuous-separate-folded-jejunum-reˉplacing-stomach method.The method could prevent reflux of bile，pancreatic juice and food，prevent the incidence of reflux esophagitis.The method was an ideal replacing-stomach method after total gastrectomy.
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Key words continuous-separate-folded-jejunum-replacing-stomach total gastrectomy digestive tract reconstruction clinˉical study
全胃切除行消化道各种重建术的应用在临床上取得了肯定的疗效，但目前尚无适合所有患者理想的代胃术式，笔者自1999年1月～2003年1月对104例胃部的进展期肿瘤实施全胃切除，对存活1年以上采用连续间置空肠折叠代胃术式42例病人进行营养状况分析，并与Roux-en-Y代胃术及顺行间置空肠代胃术进行临床比较，取得了良好的效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 42例患者，男32例，女10例，年龄25～79岁，平均61.2岁。肿瘤部位:胃体部(M)10例，胃窦部侵及体部(AM)18例，胃底贲门侵及体部(CA)6例，全胃癌(革袋胃)6例，残胃癌2例。病理类型:粘液腺癌11例，高分化腺癌5例，中分化腺癌8例，低分化腺癌16例，胃印戒细胞癌2例。临床分期:Ⅱ期(T 2～3 N 0～1 M 0 )2例，Ⅲ A 期(T 2 N2 M 0 )15例，Ⅲ B 期(T 3 N 2 M 0 )21例，Ⅳ期(T 4 N 2 M 1 )4例。
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1.2 手术方法 硬膜外或全身麻醉，上腹部切口36例，胸腹联合切口6例。全胃切除合并联合脏器切除3例，其中脾脏及胰尾部切除2例，横结肠部分切除1例，肝左外叶切除1例。操作要点:(1)游离全胃:切除大网膜及横结肠系膜前叶，结扎胃网膜右动静脉及胃网膜左动静脉，距幽门远端2cm横断十二指肠，切除胃小网膜，断扎胃左动静脉游离至贲门右，断扎胃网膜左动静脉及胃短动脉诸支，游离大弯侧至贲门左，切除约2～3cm食管下端，术中均常规按D 2 ～D 3 术式清扫淋巴结。(2)消化道重建方式:全胃切除后，距屈氏韧带下方30cm行食道空肠端—侧吻合，输出支肠段在距该吻合口45cm处与十二指肠行端—侧吻合，空肠十二指肠吻合口下方10cm与屈氏韧带下方10cm处行空肠间侧—侧吻合，输入肠段距食管空肠吻合口5～7cm及输出支肠段距空肠十二指肠吻合口3～5cm处空肠用7号线予以环扎，环扎处以刚好食糜液体不能通过为宜，不能损伤肠壁内神经血管功能。间置空肠段间隔15cm对折2次，肠壁浆肌层分别缝合固定，肠壁上端固定于肝圆韧带下方。(3)吻合方式:食管空肠吻合口多采用一次性机械吻合器进行吻合，其余吻合口多实施手工缝合，操作简便省时。见图1。
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1.3 观察指标 (1)术后症状:包括反流性食管炎、食后饱 胀、恶心呕吐、食欲下降、进食困难、腹痛腹泻及非特异性不适。(2)体重:术后体重与术前体重的比较。(3)进食量:一般用每日进食总量来表示。(4)每日进食次数。(5)血浆营养参数(血红蛋白，血总蛋白、白蛋白)。(6)代胃的储存及排空功能:利用半固体吞钡实验检查。(7)Visick指数:术后症状评估指数。
1.4 统计学处理 应用SPSS10.0统计软件，计量资料采用t检验，计数资料采用χ 2 检验。
2 结果
2.1 预后情况 全组无吻合口瘘、吻合口狭窄并发症的发生，1例因慢性支气管炎伴剧烈咳嗽造成腹壁裂开，二次探查行腹壁裂开修复术。1例胸腹联合切口术后继发出血行探查止血。无住院死亡病例，术后住院12～22天，平均15天。
2.2 随访情况 全组病例均得到随访，随访时间超过1年。
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2.3 连续间置空肠折叠代胃术前术后营养参数的分析 见表1。
2.4 近远期与两种不同术式营养状况及生理功能分析 见表2、表3。
2.5 与两种不同术式并发症发生情况对比分析 见表4。
图1 连续间置空肠折叠代胃术模式图 略
表1 连续间置空肠折叠代胃术前术后(0～12个月)营养指标变化 略
表2 近期(6个月)营养状况及生理功能比较 略
表3 远期(12个月)营养状况及生理功能比较 略
表4 三种术式消化道症状比较(随访1年) 略
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表5 与二种术式术后Visick分级指数比较 略
3 讨论
3.1 全胃切除消化道重建问题 全胃切除术后最常见的并发症表现为“无胃综合征”，如倾倒综合征、腹胀、腹痛腹泻、反流性食管炎等 [1] ，导致患者进食量减少和出现消化吸收不良，从而引起营养状况下降、体重下降、贫血和生活质量下降。因此，消化道重建仍是目前研究的重点。各种消化道重建术式应运而生，以期消除上述症状，但哪种术式最好，尚无定论。理想的重建方式应满足以下要求 [2，3] :(1)重建的消化道近似于正常解剖生理状态，保持食物通过十二指肠，促使胆囊收缩使胆汁排入肠道;促进胰液分泌并使之与食糜充分混合而有利于消化吸收。(2)具有一定的贮存食物的功能以避免倾倒综合征。(3)最大限度的减少反流性食管炎。(4)手术操作简便省时，手术创伤小。全胃切除消化道重建中Roux-en-Y吻合法操作相对简便，可有效防止反流性食管炎，是目前最流行的术式，该术式缺点主要还在于无代胃的作用，食物不经过十二指肠，病人可以出现倾倒综合征，而建立食物储袋的各种术式，操作较为繁琐，不可避免的延长了手术时间，增加了手术的创伤。我院肿瘤外科对近几年国内外全胃切除消化道重建术式的发展现状做了深入研究，设计并在临床使用了连续间置空肠折叠代胃术式。该术式的主要特点:(1)将间置空肠段明显的加长，长度达45cm，相应的增加了间置空肠段的容积，使食物储量明显增加，通过吞钡上消钡餐检查证实，术后有效容积达500ml，可满足患者一般进食需求。(2)将间置空肠段迂曲折叠，使食物能够较长时间潴留在间置空肠处，1年后通过相应的检查发现食物在间置空肠处滞留时间平均达 120min，可以较好地解决胆汁、胰液逆流进入间置空肠而到达食管，最大限度地减少反流性食管炎的出现。(3)该术式由于空肠的连续性和完整性没有破坏，保留了代胃肠管神经-肌肉功能的连续性，避免了肠管运动的紊乱，食物有效混合后能够均匀一致地排入十二指肠，避免了倾倒综合征的发生。(4)该术式仅有3处吻合口，两处空肠环扎，折叠处两处连续缝合。操作并不繁琐，平均用时仅2h30min，食管空肠吻合口处如果选用一次性吻合器吻合，用时更少。比Roux-en-Y吻合用时多30min，与顺行间置空肠吻合法操作用时相当。(5)维持食物通过十二指肠的正常生理通道，食糜通过十二指肠，可刺激十二指肠分泌促胰酶素(Seˉcretin)和缩胆囊胰酶素(CCK-PZ)，促使胆囊收缩，胆汁排入肠道及胰液胰酶分泌，并使之与食糜充分混合，有利于消化及胰岛分泌，促进碳水化合物吸收。对于改善术后胆汁淤滞，减少胆囊结石患病率大有裨益 [4] 。
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3.2 术后营养评价 由表1可以明显发现，连续间置空肠折叠代胃术后病人，早期(1～2个)每日食量显著下降，手术前后比较，平均下降50%以上，一般3～4个月基本恢复术前水平，6个后显著增加。进餐次数在4个月后恢复到每日三餐。有研究表明 [5～7] ，全胃切除后体重减是最常见的并发症，约占80%～100%，60%～70%的病人术后体重低于理想体重，吸收不良、肠道内细菌过度生长、胰酶分泌不足等是引起体重降低的主要原因。本术式患者组体重变化呈明显的先降后升的曲线。在1～2个月中体重平均降幅较大，平均下降约5公斤，2～3个月体重增长较为缓慢，4～6个月体重逐渐恢复到术前水平，1年后体重较术前明显增加，各项营养状况较术前改善。血色素、总蛋白、白蛋白术前大多低于正常水平，手术创伤后，下降到最低，患者一般3～4个月就基本恢复到术前各项营养水平，与其它术式恢复时间相近，1年以后能够恢复或超过术前水平。
3.3 不同重建术式的比较分析 我们对连续间置空肠折叠代胃术组与Roux-en-Y术组和顺行间置空肠代胃术组患者的近远期营养状况、并发症的发生率、Visick指数等方面做了对比观察。从表2、表3结果中显示:近期(6个月)疗效方面，连续间置空肠折叠代胃术组在进食次数、每日进食量、体重增加方面显著改善，优于其它两组术式(P<0.05)。该术式使代胃的容量明显增大，排空时间延长，钡餐检查代胃容积在600ml左右，排空时间约为100min，平卧加压无钡剂反流，胃镜检查未见胆汁食管反流，与其它两组比较，统计学差异有显著性。血红素、总蛋白、白蛋白血浆营养参数方面三组对比统计学上差异无显著性(P>0.05)。提示血浆营养参数水平的高低与代胃术的术式关系不大。在远期疗效方面，连续间置空肠折叠代胃术组与Roux-en-Y术组在进食次数、每日进食量、体重增加方面差异仍十分显著(P<0.05，P<0.01)。与顺行间置空肠代胃术组相比仅每日进食量和体重上差异有显著性(P<0.05)，其它方面差异无显著性。提示我们顺行间置空肠代胃术组经一定时间的代偿后代胃容量可显著增加。血浆营养参数方面三组统计学对比上差异无显著性(P>0.05)，说明与代胃的选择方式无关。表4则显示出连续间置空肠折叠代胃术组消化道症状发生率低，其中反流性食管炎、恶性呕吐、食欲下降、滞留综合征(RSS)的发生率与Roux-en-Y术组相比差异有显著性(P<0.05)，与顺行间置空肠代胃术组相比在反流性食管炎、食欲下降症状的出现上差异有显著性(P<0.05)，这需我们合理地增加间置空肠的长度，使之折叠迂曲，可有效减少并发症的发生。在表5中，连续间置空肠折叠代胃术其Visick指数为Ⅰ～Ⅱ级者占95.2%，即术后无症状或偶有症状。而Roux-en-Y术组，50%的病人术后Visick指数为Ⅲ～Ⅳ级，术后体重呈逐渐下降，差异有显著性(P<0.05)。对比顺行间置空 肠代胃术组差异不明显，显示该术式可有效提高生活质量。连续间置空肠折叠代胃术适度地增加间置空肠的长度，增加了代胃的储量，患者进食量明显增加，术后能够在较短的时间内恢复和超过术前的身体营养状况。由于保留了代胃肠管神经-肌肉功能的连续性，避免肠管运动的紊乱，同时迂曲折叠的空肠袢减缓了食物进入十二指肠的速度，有效地防止食物、胰液、胆汁反流，避免了反流性食管炎的发生。食物通过十二指肠既防止倾倒综合征的发生又促进消化液和消化道激素的分泌，使患者的生活质量显著提高。因此，连续间置空肠折叠代胃术是全胃切除后理想的消化道重建术式。
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参考文献
1 朱寿柱.全胃切除后的代胃问题.普外临床，1990，5:285-290.
2 尹健.胃癌全胃切除术后消化道重建术式的演变及现状.中国肿瘤临床，1999，2:147-151.
3 郝希山，李强.胃癌患者全胃切除术后消化道重建方式的临床研究.中华胃肠外科杂志，2003，2:89.
4 左文述，李廉，马恒，等.根治性全胃切除，间置“0”环空肠代胃消化道重建术的临床研究.当代肿瘤杂志，1995，2:112-114.
5 Heimbbucher J，Fucns KH，Freys SM，et al.Motility in the Hunt-Lawrence pouchafter total gastrectomy.Am J Surg，1994，168(6):622.
6 王家仓，郭建生，王殿昌，等.全胃切除术后消化道重建方式的分析(附220例报告).中国肿瘤临床，1995，22:730.
7 崔小兵，管郑生，崔卫东，等.全胃切除治疗胃癌56例临床分析.中国肿瘤临床，2002，29(11):831-832.
作者单位:261041山东省潍坊市人民医院肿瘤外科
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