罗伯特子宫动脉导管的临床应用及选择性插管技术探讨
【摘要】 目的 评价罗伯特子宫动脉导管的临床应用价值并探讨子宫动脉选择性插管技术。方法 使用罗伯特子宫动脉导管对469例患者进行选择性子宫动脉造影和介入治疗，统计插管所需时间及与导管操作相关的并发症。结果 469例患者，共显示子宫动脉930支，选择性插管成功921支，插管成功率为99%。完成双侧子宫动脉选择性插管用时3～15min，平均6.4min;发生子宫动脉痉挛2例，未发生动脉夹层、导管打折等严重并发症。结论 罗伯特子宫动脉导管操控简便、安全性好，配合适当的投照技术，能够显著缩短操作时间，子宫动脉插管成功率高，值得在临床推广应用。
关键词 子宫动脉 导管 介入治疗
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2004)09-0784-02
Techniques of selective catheterization of
, http://www.100md.com
uterine artery using Roberts uterine catheter
Li Xiaoguang，Yang Ning，Pan Jie，et al.
Department of Radiology，Peking Union Medical College Hospital，
Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing100730.
【Abstract】 Objective To evaluate clinical applications of Roberts uterine catheter(RUC)and to discuss techniques of selective catheterization of uterine arteries.Methods 469patients underwent selective uterine artery cathe terization and further intervenioen therapy，time needed for selective catheterization and catheter-related comˉplications were recorded.Results of469cases，930uterinearteries were shown and921were selectively catheterˉized successfully.The success rate was99%and time needed for selective catheterization was between3to15minutes(mean6.4minutes).No serious catheter-related complications occurred except2cases of uterine artery spasm.Conclusion Roberts uterine catheter is easy to manipulate and safe.Combined with adequate techniques of catheterˉization，it cansignificantly shorten procedural time and improve success rate.
, 百拇医药
Key words uterine artery catheter intervenient therapy
选择性子宫动脉插管造影是经导管治疗多种子宫良恶性疾患的前提，熟练掌握该技术已成为介入医师必须具备的基本功 [1～4] 。既往多采用眼镜蛇导管成袢后进行选择性插管，由于髂内动脉分支多、子宫动脉开口变异较大、导管方向和袢的长度不易控制，因此对初学者而言有一定难度。自2000年以来，笔者开始采用一种专为子宫动脉插管设计的罗伯特导管(Roberts uterine catheter，RUC，美国COOK公司产品)，感到操作简便、插管迅速准确，手术时间明显缩短，安全性相应提高。现将我们的经验报告如下，并对子宫动脉选择性插管技术进行探讨。
1 材料与方法
1.1 一般资料 2000年1月～2003年8月共进行选择性子宫动脉造影及介入治疗469例，患者年龄18～63岁，平均32.4岁，其中包括子宫恶性滋养细胞肿瘤(含绒毛膜上皮癌和侵蚀性葡萄胎)353例、子宫颈癌54例、子宫内膜癌或肉瘤15例、卵巢癌5例、子宫肌瘤13例、宫颈妊娠6例、产后或刮宫后出血17例、特发性子宫动静脉瘘6例。所有患者术前均已经过病理或临床资料明确诊断，无经导管介入治疗的禁忌证。
, http://www.100md.com
1.2 器械材料 数字减影血管造影机、股动脉穿刺针、5F导管鞘、猪尾造影导管及罗伯特子宫动脉导管、0.035普通超滑导丝。罗伯特子宫动脉导管为5F，长90cm，远端已预成袢，转折点处有不透X线标记，袢远支长度17cm，导管末端内含编织的不锈钢丝，透视下清晰可见，并且逐渐缩细为4F，柔软且向外侧呈弧形弯曲，便于选择性插管(图1)。
1.3 操作方法 常规右股动脉穿刺，首先引入猪尾导管于腹主动脉末端造影，初步观察子宫病变概况、双侧子宫动脉开口及走行。然后引入子宫动脉导管，在导丝引导下进入对侧髂外动脉，推送导管直至转折点标记到达主动脉分叉处，后撤导丝，继续推送导管进入腹主动脉恢复成袢。然后下拉导管进入同侧或对侧髂内动脉，推注少量造影剂“冒烟”，观察子宫动脉开口及走行，必要时可行髂内动脉造影。然后调整管头方向继续下拉，多可顺利进入子宫动脉，如不成功，稍微后撤导管，调整方向后再行选择。插管成功后，首先造影明确病变情况，再进一步根据病变性质采取相应治疗(图2～5)。恶性肿瘤如伴有子宫动静脉瘘，先对动静脉瘘侧子宫动脉行明胶海绵颗粒栓塞，必要时加用弹簧钢圈，再插入另一侧子宫动脉行一次性冲击化疗或保留导管3～5天行序贯化疗;对子宫肌瘤，行双侧子宫动脉PVA或明胶海绵颗粒栓塞，必要时需引入微导管以越过卵巢支再进行栓塞治疗;对宫颈妊娠和子宫动脉出血以及特发性子宫动静脉瘘，主要采用明胶海绵颗粒进行栓塞，必要时用弹簧钢圈加强。治疗结束拔管时，首先上推导管，使其退出子宫动脉进入腹主动脉内，然后下拉导管进入对侧髂外动脉，继续下拉即可顺利拔除。
, 百拇医药
1.4 观察指标 为探讨罗伯特子宫动脉导管的实用性及安全性，并与常规眼镜蛇导管比较，分别记录双侧子宫动脉选择性插管所用时间(自腹主动脉造影完成后，引入子宫动脉造影导管至完成双侧选择性插管为止，不包括栓塞、灌注等介入治疗时间)及与导管操作有关的并发症如动脉痉挛或夹层、导管打折等。
2 结果
469例患者，腹主动脉或髂内动脉造影共显示子宫动脉930支(其余8支未显示者因以往进行过插管操作，估计已闭塞)，选择性插管成功921支，失败者中有7支因患者高龄或既往行插管操作致子宫动脉过于细小、另外2支因操作时导致子宫动脉痉挛而难以超选成功，插管成功率为99%(921/930)。完成双侧子宫动脉选择性插管用时最短3min、最长15min，平均为6.4min;发生子宫动脉痉挛2例，未发生动脉夹层、导管打折等其它严重并发症。
3 讨论
, http://www.100md.com 随着介入技术和材料的进步，经动脉导管治疗子宫多种良恶性疾病逐渐得到普遍应用，例如对子宫恶性肿瘤进行经动脉插管化疗、对子宫肌瘤和急性盆腔大出血进行经动脉栓塞治疗等，具有疗效好、创伤小、副作用少等优点，深受广大患者和妇产科医师的欢迎 [1～4] 。选择性子宫动脉插管造影是完成这些介入操作的前提条件，因此，有必要深入研究子宫动脉的解剖和选择性插管技术。
3.1 子宫动脉的解剖特点 [5] 子宫动脉为子宫的主要供血动脉，还发出阴道支、输卵管支和卵巢支等参与相应器官的供血。子宫动脉起点变异较大，多数起自髂内动脉前干，少数可发自髂内动脉主干、阴部内动脉或臀下动脉等。与介入治疗有关的主要是子宫动脉开口位置和其发出卵巢支的情况。
3.2 选择性子宫动脉插管技术 在选择性子宫动脉插管之前，行腹主动脉或髂内动脉造影对显示子宫动脉的开口和走行很有帮助，而且可以初步了解子宫病变情况，如有无异常染色和动静脉瘘等，并判断病变以哪一侧为主，据此指导进一步治疗。正位投照时，绝大多数子宫动脉起始部与髂内动脉前支其他分支血管重叠，因此很难判断子宫动脉开口方向，用导管直接选择或借助超滑导丝不易进入子宫动脉，易造成血管内膜损伤及血管痉挛。采用X线管球向头侧倾斜15°、左右倾斜30°～45°投照，多数情况下均能清晰显示子宫动脉开口方向，如采用旋转DSA设备，则一次造影即可明确双侧情况，更加方便准确 [6，7] 。罗伯特子宫动脉导管出现之前，对子宫动脉进行插管操作常选用眼镜蛇导管或单弯导管，特殊情况下需使用Rh或Yashiro导管。对侧插管时，需用导丝引导;由于髂内动脉分支多，导丝难以一步到位，导管跟进后需要“冒烟”证实，如不成功，还需重新插入导丝、跟进导管、拔出导丝后再“冒烟”，如此反复进行不仅费时费力，动脉也因受刺激容易发生痉挛，文献报道子宫动脉痉挛发生率可高达39.6%， 痉挛后常导致插管困难，严重者致手术失败 [8] 。同侧插管，需要采用成袢技术。眼镜蛇导管成袢后袢远支长度、形态不固定，管头方向不易控制，而且管头常指向上方，下拉时导管易卡在动脉分叉处而不易深入，对较细小的子宫动脉如采用5F导管插管常难以深入，强行进入易致动脉痉挛或损伤，如采用4F导管，因其较软，所以操控性较差、成袢后又易打折。因此以往进行选择性子宫动脉插管，不仅要求术者技术熟练、操作轻柔，而且对较困难的病例，常需更换导管或行双侧穿刺才能成功 [8] 。相比之下，罗伯特子宫动脉导管转折点有标记，成袢容易，且袢远支长度固定，主干为5F、操控性好，头端柔软逐渐缩细为4F，而且角度适宜、易于深入，不易导致子宫动脉痉挛或损伤。根据我们的经验，使用罗伯特子宫动脉导管，一次成袢后即可完成双侧选择性插管操作，其间多不需要使用导丝引导，操作十分简便，能够显著缩短操作时间。
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3.3 罗伯特子宫动脉导管的优点 (1)导管操控性好、标记清晰，成袢及插管技术均易于掌握;(2)与其它导管相比，选择性插管时间显著缩短，不仅有利于急诊迅速控制出血、及时挽救患者生命，而且明显减少对术者和病人的X射线损伤，这一点对处于育龄期的广大女性患者尤为重要;(3)导管头端柔软为4F，安全性好，不易造成子宫动脉损伤，插管成功率高。另外，值得一提的是，子宫动脉造影导管虽然专为子宫动脉插管设计，但同样适用于髂内动脉其它分支、肠系膜下动脉、开口夹角较小的肾动脉或腹腔动脉等的选择性插管，均具有操作简便、插管迅速、成功率高等优点。总之，使用罗伯特子宫动脉导管，配合适当的投照技术，能够迅速安全地完成子宫动脉的选择性插管和介入治疗操作，值得在临床上推广应用。 (本文图片见附页2)
参考文献
1 柳曦，冯敢生，梁惠明，等.选择性子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的临床研究.介入放射学杂志，2001，10(1):13.
, http://www.100md.com
2 罗来华，何乾文.经导管子宫动脉栓塞术在妇产科疾病治疗中的应用.介入放射学杂志，2001，10(6):380.
3 Badawy SZ，Etman A，SinghM，et al.Uterine artery embolization:the role in obstetrics and gynecology.Clin Imaging，2001，25(4):288.
4 Moodley M，Moodley J.Transcatheter angiographic embolization for the control of massive pelvic hemorrhage due to gestational trophoblastic disˉease:a case series and review of the literature.Int J Gynecol Cancer，2003，13(1):94.
, 百拇医药
5 单鸿，姜在波，马壮.临床血管解剖学.广州:世界图书出版公司，2001，275.
6 曹喜才，贺能树，岳天孚，等.超选择子宫动脉插管连续灌注化疗治疗子宫恶性肿瘤.临床放射学杂志，2002，21(10):816.
7 詹松华，王国良，韩洪杰，等.旋转DSA在子宫动脉栓塞治疗中的应用.中国医学计算机成像杂志，2001，7(4):266.
8 刘晋波，王文新，高平，等.子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤的技术应用.中国医学影像技术，2003，9(1):95.
作者单位:100730北京中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院放射科
(收稿日期:2004-02-20)
(编辑青 山), http://www.100md.com
关键词 子宫动脉 导管 介入治疗
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2004)09-0784-02
Techniques of selective catheterization of
, http://www.100md.com
uterine artery using Roberts uterine catheter
Li Xiaoguang，Yang Ning，Pan Jie，et al.
Department of Radiology，Peking Union Medical College Hospital，
Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing100730.
【Abstract】 Objective To evaluate clinical applications of Roberts uterine catheter(RUC)and to discuss techniques of selective catheterization of uterine arteries.Methods 469patients underwent selective uterine artery cathe terization and further intervenioen therapy，time needed for selective catheterization and catheter-related comˉplications were recorded.Results of469cases，930uterinearteries were shown and921were selectively catheterˉized successfully.The success rate was99%and time needed for selective catheterization was between3to15minutes(mean6.4minutes).No serious catheter-related complications occurred except2cases of uterine artery spasm.Conclusion Roberts uterine catheter is easy to manipulate and safe.Combined with adequate techniques of catheterˉization，it cansignificantly shorten procedural time and improve success rate.
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Key words uterine artery catheter intervenient therapy
选择性子宫动脉插管造影是经导管治疗多种子宫良恶性疾患的前提，熟练掌握该技术已成为介入医师必须具备的基本功 [1～4] 。既往多采用眼镜蛇导管成袢后进行选择性插管，由于髂内动脉分支多、子宫动脉开口变异较大、导管方向和袢的长度不易控制，因此对初学者而言有一定难度。自2000年以来，笔者开始采用一种专为子宫动脉插管设计的罗伯特导管(Roberts uterine catheter，RUC，美国COOK公司产品)，感到操作简便、插管迅速准确，手术时间明显缩短，安全性相应提高。现将我们的经验报告如下，并对子宫动脉选择性插管技术进行探讨。
1 材料与方法
1.1 一般资料 2000年1月～2003年8月共进行选择性子宫动脉造影及介入治疗469例，患者年龄18～63岁，平均32.4岁，其中包括子宫恶性滋养细胞肿瘤(含绒毛膜上皮癌和侵蚀性葡萄胎)353例、子宫颈癌54例、子宫内膜癌或肉瘤15例、卵巢癌5例、子宫肌瘤13例、宫颈妊娠6例、产后或刮宫后出血17例、特发性子宫动静脉瘘6例。所有患者术前均已经过病理或临床资料明确诊断，无经导管介入治疗的禁忌证。
, http://www.100md.com
1.2 器械材料 数字减影血管造影机、股动脉穿刺针、5F导管鞘、猪尾造影导管及罗伯特子宫动脉导管、0.035普通超滑导丝。罗伯特子宫动脉导管为5F，长90cm，远端已预成袢，转折点处有不透X线标记，袢远支长度17cm，导管末端内含编织的不锈钢丝，透视下清晰可见，并且逐渐缩细为4F，柔软且向外侧呈弧形弯曲，便于选择性插管(图1)。
1.3 操作方法 常规右股动脉穿刺，首先引入猪尾导管于腹主动脉末端造影，初步观察子宫病变概况、双侧子宫动脉开口及走行。然后引入子宫动脉导管，在导丝引导下进入对侧髂外动脉，推送导管直至转折点标记到达主动脉分叉处，后撤导丝，继续推送导管进入腹主动脉恢复成袢。然后下拉导管进入同侧或对侧髂内动脉，推注少量造影剂“冒烟”，观察子宫动脉开口及走行，必要时可行髂内动脉造影。然后调整管头方向继续下拉，多可顺利进入子宫动脉，如不成功，稍微后撤导管，调整方向后再行选择。插管成功后，首先造影明确病变情况，再进一步根据病变性质采取相应治疗(图2～5)。恶性肿瘤如伴有子宫动静脉瘘，先对动静脉瘘侧子宫动脉行明胶海绵颗粒栓塞，必要时加用弹簧钢圈，再插入另一侧子宫动脉行一次性冲击化疗或保留导管3～5天行序贯化疗;对子宫肌瘤，行双侧子宫动脉PVA或明胶海绵颗粒栓塞，必要时需引入微导管以越过卵巢支再进行栓塞治疗;对宫颈妊娠和子宫动脉出血以及特发性子宫动静脉瘘，主要采用明胶海绵颗粒进行栓塞，必要时用弹簧钢圈加强。治疗结束拔管时，首先上推导管，使其退出子宫动脉进入腹主动脉内，然后下拉导管进入对侧髂外动脉，继续下拉即可顺利拔除。
, 百拇医药
1.4 观察指标 为探讨罗伯特子宫动脉导管的实用性及安全性，并与常规眼镜蛇导管比较，分别记录双侧子宫动脉选择性插管所用时间(自腹主动脉造影完成后，引入子宫动脉造影导管至完成双侧选择性插管为止，不包括栓塞、灌注等介入治疗时间)及与导管操作有关的并发症如动脉痉挛或夹层、导管打折等。
2 结果
469例患者，腹主动脉或髂内动脉造影共显示子宫动脉930支(其余8支未显示者因以往进行过插管操作，估计已闭塞)，选择性插管成功921支，失败者中有7支因患者高龄或既往行插管操作致子宫动脉过于细小、另外2支因操作时导致子宫动脉痉挛而难以超选成功，插管成功率为99%(921/930)。完成双侧子宫动脉选择性插管用时最短3min、最长15min，平均为6.4min;发生子宫动脉痉挛2例，未发生动脉夹层、导管打折等其它严重并发症。
3 讨论
, http://www.100md.com 随着介入技术和材料的进步，经动脉导管治疗子宫多种良恶性疾病逐渐得到普遍应用，例如对子宫恶性肿瘤进行经动脉插管化疗、对子宫肌瘤和急性盆腔大出血进行经动脉栓塞治疗等，具有疗效好、创伤小、副作用少等优点，深受广大患者和妇产科医师的欢迎 [1～4] 。选择性子宫动脉插管造影是完成这些介入操作的前提条件，因此，有必要深入研究子宫动脉的解剖和选择性插管技术。
3.1 子宫动脉的解剖特点 [5] 子宫动脉为子宫的主要供血动脉，还发出阴道支、输卵管支和卵巢支等参与相应器官的供血。子宫动脉起点变异较大，多数起自髂内动脉前干，少数可发自髂内动脉主干、阴部内动脉或臀下动脉等。与介入治疗有关的主要是子宫动脉开口位置和其发出卵巢支的情况。
3.2 选择性子宫动脉插管技术 在选择性子宫动脉插管之前，行腹主动脉或髂内动脉造影对显示子宫动脉的开口和走行很有帮助，而且可以初步了解子宫病变情况，如有无异常染色和动静脉瘘等，并判断病变以哪一侧为主，据此指导进一步治疗。正位投照时，绝大多数子宫动脉起始部与髂内动脉前支其他分支血管重叠，因此很难判断子宫动脉开口方向，用导管直接选择或借助超滑导丝不易进入子宫动脉，易造成血管内膜损伤及血管痉挛。采用X线管球向头侧倾斜15°、左右倾斜30°～45°投照，多数情况下均能清晰显示子宫动脉开口方向，如采用旋转DSA设备，则一次造影即可明确双侧情况，更加方便准确 [6，7] 。罗伯特子宫动脉导管出现之前，对子宫动脉进行插管操作常选用眼镜蛇导管或单弯导管，特殊情况下需使用Rh或Yashiro导管。对侧插管时，需用导丝引导;由于髂内动脉分支多，导丝难以一步到位，导管跟进后需要“冒烟”证实，如不成功，还需重新插入导丝、跟进导管、拔出导丝后再“冒烟”，如此反复进行不仅费时费力，动脉也因受刺激容易发生痉挛，文献报道子宫动脉痉挛发生率可高达39.6%， 痉挛后常导致插管困难，严重者致手术失败 [8] 。同侧插管，需要采用成袢技术。眼镜蛇导管成袢后袢远支长度、形态不固定，管头方向不易控制，而且管头常指向上方，下拉时导管易卡在动脉分叉处而不易深入，对较细小的子宫动脉如采用5F导管插管常难以深入，强行进入易致动脉痉挛或损伤，如采用4F导管，因其较软，所以操控性较差、成袢后又易打折。因此以往进行选择性子宫动脉插管，不仅要求术者技术熟练、操作轻柔，而且对较困难的病例，常需更换导管或行双侧穿刺才能成功 [8] 。相比之下，罗伯特子宫动脉导管转折点有标记，成袢容易，且袢远支长度固定，主干为5F、操控性好，头端柔软逐渐缩细为4F，而且角度适宜、易于深入，不易导致子宫动脉痉挛或损伤。根据我们的经验，使用罗伯特子宫动脉导管，一次成袢后即可完成双侧选择性插管操作，其间多不需要使用导丝引导，操作十分简便，能够显著缩短操作时间。
, http://www.100md.com
3.3 罗伯特子宫动脉导管的优点 (1)导管操控性好、标记清晰，成袢及插管技术均易于掌握;(2)与其它导管相比，选择性插管时间显著缩短，不仅有利于急诊迅速控制出血、及时挽救患者生命，而且明显减少对术者和病人的X射线损伤，这一点对处于育龄期的广大女性患者尤为重要;(3)导管头端柔软为4F，安全性好，不易造成子宫动脉损伤，插管成功率高。另外，值得一提的是，子宫动脉造影导管虽然专为子宫动脉插管设计，但同样适用于髂内动脉其它分支、肠系膜下动脉、开口夹角较小的肾动脉或腹腔动脉等的选择性插管，均具有操作简便、插管迅速、成功率高等优点。总之，使用罗伯特子宫动脉导管，配合适当的投照技术，能够迅速安全地完成子宫动脉的选择性插管和介入治疗操作，值得在临床上推广应用。 (本文图片见附页2)
参考文献
1 柳曦，冯敢生，梁惠明，等.选择性子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的临床研究.介入放射学杂志，2001，10(1):13.
, http://www.100md.com
2 罗来华，何乾文.经导管子宫动脉栓塞术在妇产科疾病治疗中的应用.介入放射学杂志，2001，10(6):380.
3 Badawy SZ，Etman A，SinghM，et al.Uterine artery embolization:the role in obstetrics and gynecology.Clin Imaging，2001，25(4):288.
4 Moodley M，Moodley J.Transcatheter angiographic embolization for the control of massive pelvic hemorrhage due to gestational trophoblastic disˉease:a case series and review of the literature.Int J Gynecol Cancer，2003，13(1):94.
, 百拇医药
5 单鸿，姜在波，马壮.临床血管解剖学.广州:世界图书出版公司，2001，275.
6 曹喜才，贺能树，岳天孚，等.超选择子宫动脉插管连续灌注化疗治疗子宫恶性肿瘤.临床放射学杂志，2002，21(10):816.
7 詹松华，王国良，韩洪杰，等.旋转DSA在子宫动脉栓塞治疗中的应用.中国医学计算机成像杂志，2001，7(4):266.
8 刘晋波，王文新，高平，等.子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤的技术应用.中国医学影像技术，2003，9(1):95.
作者单位:100730北京中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院放射科
(收稿日期:2004-02-20)
(编辑青 山), http://www.100md.com