外伤后癫痫早期防治的探讨
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2004)02-0147-03
癫痫是颅脑外伤后的严重并发症之一，它在原发损伤的基础上进一步加重了脑组织的病理损伤及神经生化改变，恶化病情，增加死亡风险，使处理更趋复杂。已引起广大临床工作者的高度重视。笔者近10年来收治外伤后癫痫51例，现分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组51例中，男39例，女12例。年龄1～73岁，平均3岁。
1.2 受伤原因 车祸29例，坠落伤12例，跌伤8例，其它2例。
1.3 入院时GCS评分 轻型(13～15分)25例，中型(9～12分)15例，重型(3～8分)11例。闭合性颅脑损伤48例，开放性颅脑损伤3例。
, 百拇医药
1.4 头部CT检查 CT扫描阴性9例，单纯性脑挫裂伤6例，脑挫裂伤伴颅骨骨折14例，脑挫裂伤伴颅内血肿22例，其中大部分是硬膜下血肿。
1.5 发作时间及类型 颅脑损伤后到第1次抽搐的时间:伤后24h内29例，外伤24h后到2周内9例，外伤2周后13例。发作类型:全身强直痉挛性大发作34例，部分性运动性发作或躯体感觉性发作9例，小发作8例，如面肌小抽搐等。
1.6 治疗
1.6.1 手术治疗 开放性颅脑损伤清创术，颅内血肿清除术，共9例。
1.6.2 保守治疗 止血、脱水、抗感染，出现癫痫的病人应停用激素。
1.6.3 癫痫的药物治疗 应用抗痫治疗早期发作是有效的。首选苯妥英钠、丙戊酸钠(德巴金)，还有苯巴比妥、卡马西平、托吡酯、拉莫三嗪等抗癫痫药。
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2 结果
本组无死亡病例，经上述综合防治，48例癫痫均得到很好的控制，出院后继续抗痫治疗0.5～1年。3例出院时偶有癫痫发作。
3 讨论
外伤后2周为癫痫发作高风险期，尤以24h内为最多。根据癫痫初发时间的不同，以2周为界，常将其分为早期、晚期癫痫。
3.1 影响发作的高危因素
3.1.1 颅脑外伤的严重程度 有助于粗略评估癫痫发作风险的大小，常用分级标准:轻度为意识丧失或记忆缺失持续时间短于30min;中度为意识丧失30min到24h，或头颅骨折;重度为意识丧失或记忆缺失24h以上，硬膜下血肿或脑挫伤。轻中度颅脑损伤后几年内发作风险上升很少，而重度损伤后10年内仍有明显上升。
, 百拇医药 3.1.2 潜伏期长短 如果颅脑外伤后数小时，即有癫痫发作或呈持续状态，则会导致颅内高压和脑缺氧，使病情在原发损伤的基础上进一步复杂化。我们认为癫痫的立即发作并不会额外增加晚期发作风险，可能只是脑震荡、脑损伤的表现，大部分早发癫痫并不一定代表颅脑外伤的严重程度。
3.1.3 年龄因素 认为年龄越小越易有早、晚期癫痫发作。
3.1.4 硬脑膜完整性 对重度脑外伤患者，如硬脑膜完整，则癫痫发生率为7%～39%;如硬脑膜有破损，则为20%～57%。
3.1.5 损伤部位 颅脑任何部位损伤都可引起癫痫，但额后、顶叶和弥漫性脑皮质损伤所引起癫痫明显高于其他部位。这可能与中央前后回神经元及其联络网的特殊结构、功能有关。
3.1.6 其他危险因素 24h内的顺行性遗忘、凹陷性颅骨骨折、颅内血肿等。
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3.2 外伤后癫痫的发病机制
3.2.1 外伤后血糖和有氧代谢发生变化、脑血流量下降、兴奋性氨基酸、钾离子、乳酸等神经生化物质亦有改变，造成了脑组织的易感状态 [1] 。继发性缺血、缺氧引起神经细胞膜改变，致使细胞内外环境失衡，细胞内钙离子增加，激活了钠离子通道，使细胞膜去极，降低了神经细胞兴奋阈值。同时神经胶质细胞损伤，使其丧失了对神经元和突触前末梢细胞外间隙中钾离子和二氧化碳浓度的调节作用，破坏了局部电解质和酸碱平衡。使病灶邻近的神经元兴奋性提高，诱发癫痫。
3.2.2 颅脑外伤后红细胞外渗、溶解和含铁血黄素沉积于神经纤维网内，与癫痫发生有直接联系，这是人类外伤后的显著特征。许多学者都发现只要皮质组织内存在血液，就易引起癫痫的发生。这提示脂质过氧化物在癫痫的启动和传播上可能起重要作用。铁具有重要的生物功能，在血红素对氧的转运及氧化磷酸化的电子转运中均发挥了很大作用，但同时它也具有有害的氧化还原特性。铁的氧化导致了氧、羟自由基及过氧化氢的生成。这些物质可作用于不饱和脂肪酸及细胞膜，造成脱氢及过氧化反应的随后传递。这种非酶促的脂质过氧化反应的启动、传递引起细胞膜破裂及微环境的改变，从而导致癫痫发作。
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3.2.3 脑外伤后遗留的瘢痕引起神经元突触机械扭曲，同时胶质增生，血脑屏障、血液循环和生化环境改变，引起神经元兴奋性增高，膜电位平衡与稳定性紊乱 [2] 。泼尼松龙可通过阻止疤痕形成来防止癫痫发作却无抗痫作用。
3.2.4 微透析技术可用于测量活体细胞外液中各种小分子物质浓度 [3] ，近年来已被广泛应用于脑组织局部代谢研究中，特别对兴奋性氨基酸(EAA)及抑制性氨基酸在癫痫发作前后的变化与外伤后癫痫发生的具体关系尚需进一步研究。
3.3 治疗
3.3.1 外伤后早期癫痫的预防 首先应去除其诱发因素，及时行清创手术，去除异物及骨折片，切除无生机的脑组 织，保护脑和软脑膜的血液供应，缝合、修补硬脑膜，同时使用脱水剂等措施降低脑水肿，应用尼莫同等药物防治脑血管痉挛。
3.3.2 激素的应用 我们认为有早期癫痫发作的病人应禁止使用激素，激素能降低神经细胞的兴奋阈，增加癫痫发作的机会。
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3.3.3 癫痫药物的防治 是通过对发病机制的干预来达到阻止发作的目的，只能对放电的扩散、传播起阻止作用，控制发作，防止癫痫所造成的继发性脑损害。对癫痫预防用药尚有争论，近年来随着预防用药研究模式的规范化、科学化，对其作用认识渐趋一致。研究表明早期预防治疗(大多数是苯妥英钠，但也有卡马西平和苯巴比妥)降低了早期发作风险，但对晚期发作无效 [4] 。对于具体的预防用药时间长短的选择应权衡利弊，考虑药物效能副反应比，以使治疗效果最佳，而副反应发生风险小。血药浓度监测对实现这一目的是有帮助的。现普遍认为，对于存在高危因素的患者，在外伤后最初一周内预防性行抗痫治疗效果最佳，副反应最少。我们还认识到虽已有报道抗痫药预防应用的失败，却并不能代表对其它药物的验证也会出现类似的结果。尤其对于新出现的抗痫药，如氨己烯酸、加巴喷丁、托吡酯、拉莫三嗪。它们具有不同的抗痫机制，可调节兴奋与抑制性氨基酸递质浓度，阻止癫痫的发展。同时预防药物也不应仅局限于抗痫药，可尝试应用其他药物，如自由基清除剂及阻止瘢痕形成药物 [5] 。
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3.3.4 药物的维持治疗 对于有癫痫发作的患者，应按抗癫痫药物治疗原则进行治疗。
3.3.5 手术治疗 外伤后继发性癫痫选择手术治疗应当慎重，理由如下:(1)创伤后晚期癫痫具有自然痊愈的趋势，约有50%病人于发病5～10年内有希望终止发作;有70%病人在维持适当抗痫药物治疗下，发作能够得到较为满意的控制。(2)颅脑损伤常为多源性的，即使切除了主要致痫灶，效果也常不理想。可能是由于其它次要致痫灶的激活;或者原存在新皮质损伤，其本身虽不能作为痫灶，却可调整皮质兴奋状态，导致新的发作。外伤后癫痫手术方式主要有:脑膜、脑瘢痕的切除与脑膜修补术、胼胝体切开术、大脑半球切除术、皮层脑电图监测下痫灶切除术、软脑膜下横切术、立体定向破坏脑内放电环路 [6] 。
4 展望
总之，外伤后癫痫的发病机制、治疗及预防仍存在许多疑问，随着针对癫痫发病机制的药物进一步的研究，其治疗及预防状况将会有所改观。
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参考文献
1 Berg S，Horde，Shalmon E，et al.Cerebral Hyperglycolysis following seˉvere traumatic brain injury in humans:a positron emission tomography study.J Neurosurgery，1997，86:241-251.
2 Nisson P，rileyT，Norton FR，et al.Epileptic seizure activity in the acutephase following cortical impact trauma in rat.Brain Res，1994，637:227-232.
3 Sherwin AL.Neuroactive amino acids in focally epileptic human brain.Neurochem Res，1999，24(11):1387-1395.
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4 Scherhout G，Roberts I.Prophylactic antiepileptic agents after head inˉjury:asystematic review.J Neurol Neurosurg Psychiatry，1998，64:108-112.
5 David Chadwick.Seizures and epilepsy after traumatic brain injury.Lancet，2000，355:344-335.
6 谭启富.癫痫外科治疗现状.中华神经外科杂志，1999，15(6): 327.
作者单位: 210029 江苏省中医院神经外科
(编辑 罗彬), http://www.100md.com
癫痫是颅脑外伤后的严重并发症之一，它在原发损伤的基础上进一步加重了脑组织的病理损伤及神经生化改变，恶化病情，增加死亡风险，使处理更趋复杂。已引起广大临床工作者的高度重视。笔者近10年来收治外伤后癫痫51例，现分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组51例中，男39例，女12例。年龄1～73岁，平均3岁。
1.2 受伤原因 车祸29例，坠落伤12例，跌伤8例，其它2例。
1.3 入院时GCS评分 轻型(13～15分)25例，中型(9～12分)15例，重型(3～8分)11例。闭合性颅脑损伤48例，开放性颅脑损伤3例。
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1.4 头部CT检查 CT扫描阴性9例，单纯性脑挫裂伤6例，脑挫裂伤伴颅骨骨折14例，脑挫裂伤伴颅内血肿22例，其中大部分是硬膜下血肿。
1.5 发作时间及类型 颅脑损伤后到第1次抽搐的时间:伤后24h内29例，外伤24h后到2周内9例，外伤2周后13例。发作类型:全身强直痉挛性大发作34例，部分性运动性发作或躯体感觉性发作9例，小发作8例，如面肌小抽搐等。
1.6 治疗
1.6.1 手术治疗 开放性颅脑损伤清创术，颅内血肿清除术，共9例。
1.6.2 保守治疗 止血、脱水、抗感染，出现癫痫的病人应停用激素。
1.6.3 癫痫的药物治疗 应用抗痫治疗早期发作是有效的。首选苯妥英钠、丙戊酸钠(德巴金)，还有苯巴比妥、卡马西平、托吡酯、拉莫三嗪等抗癫痫药。
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2 结果
本组无死亡病例，经上述综合防治，48例癫痫均得到很好的控制，出院后继续抗痫治疗0.5～1年。3例出院时偶有癫痫发作。
3 讨论
外伤后2周为癫痫发作高风险期，尤以24h内为最多。根据癫痫初发时间的不同，以2周为界，常将其分为早期、晚期癫痫。
3.1 影响发作的高危因素
3.1.1 颅脑外伤的严重程度 有助于粗略评估癫痫发作风险的大小，常用分级标准:轻度为意识丧失或记忆缺失持续时间短于30min;中度为意识丧失30min到24h，或头颅骨折;重度为意识丧失或记忆缺失24h以上，硬膜下血肿或脑挫伤。轻中度颅脑损伤后几年内发作风险上升很少，而重度损伤后10年内仍有明显上升。
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3.1.3 年龄因素 认为年龄越小越易有早、晚期癫痫发作。
3.1.4 硬脑膜完整性 对重度脑外伤患者，如硬脑膜完整，则癫痫发生率为7%～39%;如硬脑膜有破损，则为20%～57%。
3.1.5 损伤部位 颅脑任何部位损伤都可引起癫痫，但额后、顶叶和弥漫性脑皮质损伤所引起癫痫明显高于其他部位。这可能与中央前后回神经元及其联络网的特殊结构、功能有关。
3.1.6 其他危险因素 24h内的顺行性遗忘、凹陷性颅骨骨折、颅内血肿等。
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3.2 外伤后癫痫的发病机制
3.2.1 外伤后血糖和有氧代谢发生变化、脑血流量下降、兴奋性氨基酸、钾离子、乳酸等神经生化物质亦有改变，造成了脑组织的易感状态 [1] 。继发性缺血、缺氧引起神经细胞膜改变，致使细胞内外环境失衡，细胞内钙离子增加，激活了钠离子通道，使细胞膜去极，降低了神经细胞兴奋阈值。同时神经胶质细胞损伤，使其丧失了对神经元和突触前末梢细胞外间隙中钾离子和二氧化碳浓度的调节作用，破坏了局部电解质和酸碱平衡。使病灶邻近的神经元兴奋性提高，诱发癫痫。
3.2.2 颅脑外伤后红细胞外渗、溶解和含铁血黄素沉积于神经纤维网内，与癫痫发生有直接联系，这是人类外伤后的显著特征。许多学者都发现只要皮质组织内存在血液，就易引起癫痫的发生。这提示脂质过氧化物在癫痫的启动和传播上可能起重要作用。铁具有重要的生物功能，在血红素对氧的转运及氧化磷酸化的电子转运中均发挥了很大作用，但同时它也具有有害的氧化还原特性。铁的氧化导致了氧、羟自由基及过氧化氢的生成。这些物质可作用于不饱和脂肪酸及细胞膜，造成脱氢及过氧化反应的随后传递。这种非酶促的脂质过氧化反应的启动、传递引起细胞膜破裂及微环境的改变，从而导致癫痫发作。
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3.2.3 脑外伤后遗留的瘢痕引起神经元突触机械扭曲，同时胶质增生，血脑屏障、血液循环和生化环境改变，引起神经元兴奋性增高，膜电位平衡与稳定性紊乱 [2] 。泼尼松龙可通过阻止疤痕形成来防止癫痫发作却无抗痫作用。
3.2.4 微透析技术可用于测量活体细胞外液中各种小分子物质浓度 [3] ，近年来已被广泛应用于脑组织局部代谢研究中，特别对兴奋性氨基酸(EAA)及抑制性氨基酸在癫痫发作前后的变化与外伤后癫痫发生的具体关系尚需进一步研究。
3.3 治疗
3.3.1 外伤后早期癫痫的预防 首先应去除其诱发因素，及时行清创手术，去除异物及骨折片，切除无生机的脑组 织，保护脑和软脑膜的血液供应，缝合、修补硬脑膜，同时使用脱水剂等措施降低脑水肿，应用尼莫同等药物防治脑血管痉挛。
3.3.2 激素的应用 我们认为有早期癫痫发作的病人应禁止使用激素，激素能降低神经细胞的兴奋阈，增加癫痫发作的机会。
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3.3.3 癫痫药物的防治 是通过对发病机制的干预来达到阻止发作的目的，只能对放电的扩散、传播起阻止作用，控制发作，防止癫痫所造成的继发性脑损害。对癫痫预防用药尚有争论，近年来随着预防用药研究模式的规范化、科学化，对其作用认识渐趋一致。研究表明早期预防治疗(大多数是苯妥英钠，但也有卡马西平和苯巴比妥)降低了早期发作风险，但对晚期发作无效 [4] 。对于具体的预防用药时间长短的选择应权衡利弊，考虑药物效能副反应比，以使治疗效果最佳，而副反应发生风险小。血药浓度监测对实现这一目的是有帮助的。现普遍认为，对于存在高危因素的患者，在外伤后最初一周内预防性行抗痫治疗效果最佳，副反应最少。我们还认识到虽已有报道抗痫药预防应用的失败，却并不能代表对其它药物的验证也会出现类似的结果。尤其对于新出现的抗痫药，如氨己烯酸、加巴喷丁、托吡酯、拉莫三嗪。它们具有不同的抗痫机制，可调节兴奋与抑制性氨基酸递质浓度，阻止癫痫的发展。同时预防药物也不应仅局限于抗痫药，可尝试应用其他药物，如自由基清除剂及阻止瘢痕形成药物 [5] 。
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3.3.4 药物的维持治疗 对于有癫痫发作的患者，应按抗癫痫药物治疗原则进行治疗。
3.3.5 手术治疗 外伤后继发性癫痫选择手术治疗应当慎重，理由如下:(1)创伤后晚期癫痫具有自然痊愈的趋势，约有50%病人于发病5～10年内有希望终止发作;有70%病人在维持适当抗痫药物治疗下，发作能够得到较为满意的控制。(2)颅脑损伤常为多源性的，即使切除了主要致痫灶，效果也常不理想。可能是由于其它次要致痫灶的激活;或者原存在新皮质损伤，其本身虽不能作为痫灶，却可调整皮质兴奋状态，导致新的发作。外伤后癫痫手术方式主要有:脑膜、脑瘢痕的切除与脑膜修补术、胼胝体切开术、大脑半球切除术、皮层脑电图监测下痫灶切除术、软脑膜下横切术、立体定向破坏脑内放电环路 [6] 。
4 展望
总之，外伤后癫痫的发病机制、治疗及预防仍存在许多疑问，随着针对癫痫发病机制的药物进一步的研究，其治疗及预防状况将会有所改观。
, 百拇医药
参考文献
1 Berg S，Horde，Shalmon E，et al.Cerebral Hyperglycolysis following seˉvere traumatic brain injury in humans:a positron emission tomography study.J Neurosurgery，1997，86:241-251.
2 Nisson P，rileyT，Norton FR，et al.Epileptic seizure activity in the acutephase following cortical impact trauma in rat.Brain Res，1994，637:227-232.
3 Sherwin AL.Neuroactive amino acids in focally epileptic human brain.Neurochem Res，1999，24(11):1387-1395.
, 百拇医药
4 Scherhout G，Roberts I.Prophylactic antiepileptic agents after head inˉjury:asystematic review.J Neurol Neurosurg Psychiatry，1998，64:108-112.
5 David Chadwick.Seizures and epilepsy after traumatic brain injury.Lancet，2000，355:344-335.
6 谭启富.癫痫外科治疗现状.中华神经外科杂志，1999，15(6): 327.
作者单位: 210029 江苏省中医院神经外科
(编辑 罗彬), http://www.100md.com