ICU中肺炎克雷伯菌致院内感染耐药性分析
【摘要】 目的 通过对我院ICU2002～2003年肺炎克雷伯菌所致院内感染的细菌耐药性分析，为临床合理使用抗生素提供依据。方法 通过采集2002～2003年入院48h以上的ICU患者临床标本140例，行细菌培养共检出肺炎克雷伯菌140株，同时进行药物敏感性试验及超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)检测。结果 连续2年耐药率在80%以上的抗生素有:氨苄青、头孢唑啉、庆大霉素、头孢呋辛、左氧氟沙星、复方新诺明、头孢曲松、环丙沙星，2003年耐药率在80%以上的抗生素还有:氨曲南、头孢噻肟;两年间耐药率升高超过10%的抗生素有:头孢噻肟、氨曲南、头孢他啶，而头孢哌酮/舒巴坦的耐药率升高也达8.2%;耐药率下降最为显著的抗生素是替卡西林/克拉维酸;耐药率在20%以下的抗生素有:亚胺培能/西司他丁、头孢西丁、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦;两年间亚胺培能/西司他丁的敏感率均为100%。结论 我院ICU中院内感染的肺炎克雷伯菌对抗生素的耐药率明显高于国内报道，且呈现不断升高趋势，其对多数抗生素的耐药率很高，加酶抑制剂的抗生素对其敏感性亦不高，碳青酶烯类抗生素对其保持很好的敏感性;一段时间内暂时停用或少用加酶抑制剂的抗生素对恢复其抗菌活性可能是有效的方法;应避免滥用三代头孢菌素以减少诱导产生ESBLs。
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关键词 重症监护 肺炎克雷伯菌 院内感染 耐药性
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2004)11-1016-03
由于抗生素在临床的大量应用，尤其是在重症监护治疗病房(Intensive Care Unit，ICU)内广谱及超广谱抗生素的广泛使用，引起宿主体内菌群的生态平衡失调、病原菌谱变迁、耐药菌株的广泛出现，是院内感染的最突出问题。肺炎克雷伯菌是院内感染的重要病原菌，常引起下呼吸道感染和尿路感染等。该菌能产生超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)，临床耐药率不断增高，给治疗带来了极大困难。在ICU由于病人反复、长期使用多种广谱抗生素;很多病人气道开放或留置导尿管，部分患者使用人工通气;病人与医护人员的频繁接触使院内交叉感染的危险性随之增加，这些因素使得ICU院内感染更容易产生耐药菌，而耐药菌的产生增加了与感染相关的患病率和病死率。为此，我们回顾了我院ICU从2002年1月～2003年12月肺炎克雷伯菌所致院内感染的耐药情况，为临床合理使用抗生素提供依据。
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1 材料和方法
1.1 标本来源及标本采集 从2002年1月～2003年12月入院48h以上的ICU院内感染患者采集临床标本，排除院外感染病例。主要为气管插管及气管切开患者直接从人工气道深部用一次性无菌痰培养管取得痰标本，连续两次为相同菌株为入选标本;少部分为留置导尿管取得清洁中段尿标本，菌落计数≥10 5 /Cfu，连续2次为相同菌株为入选标本。共检出肺炎克雷伯菌140株。
1.2 抗生素纸片和培养基 亚胺培能/西司他丁、头孢哌酮/舒巴坦、头胞吡肟抗生素纸片及其药敏用MH培养基为英国Oxoid公司产品;其余氨苄青、头孢唑啉、庆大霉素、丁胺卡那、替卡西林/克拉维酸、头孢呋辛、头孢西丁、头孢噻肟、左氧氟沙星、复方新诺明、氨曲南、头孢他啶、头孢曲松、环丙沙星等14种抗生素纸片及药敏用MH培养基均购自北京天坛药物生物技术开发公司。
1.3 药物敏感性试验 采用纸片扩散法(Kirby-Bauer)测定，根据美国实验室标准化委员会(NCCLS)制订的标准进行判断。
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1.4 超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)检测 采用纸片扩散确证试验，通过头孢他啶、头孢噻肟及其与酶抑制剂棒酸的联合抑制剂对待检菌的抑制作用进行测定。当头孢他啶、头孢噻肟和棒酸的联合制剂与单纯头孢他啶、头孢噻肟MIC值之比≥5时，判定为ESBLs阳性。
1.5 数据分析 采用Excel软件进行数据分析。
2 结果
2.1 2002～2003年共检出肺炎克雷伯菌株140株，其中2002年66株，2003年74株;2002年ESBLs阳性34株，占当年检出数的51.5%，2003年ESBLs阳性38株，占当年检出数的51.4%;两年共检出ESBLs阳性72株，占总检出数的51.4%。具体药敏结果和耐药率情况详见表1、图1。
表1 2002～2003年肺炎克雷伯菌对常用抗生素的药敏结果
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注:(1)S:敏感;I:中度敏感;R:耐药; (2)表格按2003年耐药率做升序排列。
图1 2002～2003年肺炎克雷伯菌耐药率的变化
注:(1)IPM:亚胺培能/西司他丁;FEP:头孢吡肟;CSL:头孢哌酮/舒巴坦;FOX:头孢西丁;TCC:替卡西林/克拉维酸;CAZ:头孢他啶;AMK:丁胺卡那;ATM:氨曲南;CIP:环丙沙星;CTX:头孢噻肟;LVX:左氧氟沙星;CXM:头孢呋辛;SXT:复方新诺明;GEN:庆大霉素;CRO:头孢曲松;CZO:头孢唑啉;AMP:氨苄青。(2)表格按2003年耐药率用Excerl按耐药菌株的耐药率做升序排列。
2.2 连续两年耐药率在80%以上的抗生素有:氨苄青、头孢唑啉、庆大霉素、头孢呋辛、左氧氟沙星、复方新诺明、头孢曲松、环丙沙星，其中2002年耐药率在80%以上的抗生素有:环丙沙星、左氧氟沙星、头孢呋辛、复方新诺明、庆大霉素、头孢曲松、头孢唑啉、氨苄青8种，2003年耐药率在80%以上的抗生素有:氨曲南、环丙沙星、头孢噻肟、左氧氟沙星、头孢呋辛、复方新诺明、庆大霉素、头孢曲松、头孢唑啉、氨苄青10种;两年间耐药率升高超过10%的抗生素有:头孢噻肟、氨曲南、头孢他啶，而头孢哌酮/舒巴坦的耐药率升高也达8.2%，接近10%;耐药率下降最为显著的抗生素是替卡西林/克拉维酸;耐药率在20%以下的抗生素有:亚胺培能/西司他丁、头孢西丁、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦;两年间亚胺培能/西司他丁的敏感率均为100%。
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3 讨论
肺炎克雷伯菌为革兰氏阴性杆菌，有丰富荚膜，常寄殖于人体上呼吸道和肠道，是重要的条件致病菌和院内感染常见的病原体之一。该菌对环境适应性很强，对抗生素容易产生耐药。
3.1 本组肺炎克雷伯菌检出ESBLs阳性率高达51.4%，明显高于国内相关报道 [1，2] ，这可能与ICU中患者多为住院时间较长或在多个科室诊治后转入，很多患者反复使用过多种三代头孢菌素有关。而三代头孢菌素是诱导产生ESˉBLs的重要因素，肺炎克雷伯菌通过质粒介导或染色体突变产生ESBLs，ESBLs通过水解和非水解方式破坏β-内酰胺环，从而使抗生素失活 [3] 。
3.2 本组肺炎克雷伯菌对青霉素类、喹诺酮类、磺胺类、氨基糖苷类、一代头孢菌素、二代头孢菌素及部分三代头孢菌素均具有很高的耐药率，产生了明显的多重耐药，而且耐药谱有明显扩大趋势。其原因是在临床上大量使用上述抗生素，使其敏感性降低，耐药率升高，尤其是喹诺酮类、氨基糖苷类抗生素在20世纪90年代对肺炎克雷伯菌具有良好的敏感性，曾是ESBLs阳性的肺炎克雷伯菌感染的有效药物，然而随着近年来临床的广泛使用耐药性不断提高，在本组研究中耐药率已经高达71.6%～100%，不再是抗肺炎克雷伯菌感染的有力武器;另外也与肺炎克雷伯菌的高ESBLs阳性率有关，因为携带ESBLs的质粒可同时携带对多种抗生素耐药的基因;多重耐药的肺炎克雷伯菌在ICU内的小暴发流行也是使耐药率高于其他报道的重要原因 [4] 。
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3.3 本组肺炎克雷伯菌对替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦等加酶抑制剂的抗生素的耐药率高达12.2%～62.1%，敏感率仅为6.1%～27.3%，大多数为中度敏感;而且头孢哌酮/舒巴坦的耐药率有明显升高趋势，其原因之一可能是原本应该对酶抑制剂敏感的酶如:TEM-1、TEM-2或SHV-1的大量产生，另外也可能是产生了来源于TEM-1、TEM-2、SHV-1耐酶抑制的β-内酰胺酸(IRTs) [5] 。而替卡西林/克拉维酸的耐药率的下降，可能是因为2002～2003 年我院ICU较少使用，其对肺炎克雷伯菌的敏感性有所回升，但其敏感率仍不高，多数为中度敏感;此外在临床治疗中我们发现替卡西林/克拉维酸对肺炎克雷伯菌感染的治疗效果并不理想，可能存在药物体外敏感而体内不敏感的现象。
3.4 本组肺炎克雷伯菌对头孢西丁、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸较为敏感，对亚胺培能/西司他丁的敏感率两年均为100%。碳青酶烯类抗生素多年来对产ESBLs的细菌一直有很好的敏感性，碳青霉烯类与青霉素结合蛋白(PBP)结合紧密而显示出很强的杀菌活性。亚胺培南/西司他丁与PBP结合，尤其是PBP2的亲和力强，阻碍细胞壁的合成，可使细菌迅速肿胀、溶解，其作用很少受接种菌量、pH值(5.5～8.5)的影响。对质粒介导的ESBLs染色体及质粒介导的头孢菌素酶(AmpC酶)均具有高度稳定性。
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4 结论
我院ICU中院内感染的肺炎克雷伯菌对抗生素的耐药率明显高于国内报道 [6] ，且呈现出不断升高趋势，其对多数抗生素的耐药率很高，加酶抑制剂的抗生素对其敏感性亦不高，碳青酶烯类抗生素对其保持很好的敏感性;一段时间内暂时停用或少用加酶抑制剂的抗生素对恢复其抗菌活性可能是有效的方法;应避免滥用三代头孢菌素以减少诱导产生ESBLs，或者采取策略性替换的方法使用三代头孢菌素，最大限度的保护抗生素。
肺炎克雷伯菌的耐药性的不断增高给临床抗感染治疗带来很大困难，对肺炎克雷伯菌感染治疗应选用合适抗生素给予早期、足量、全程的抗感染治疗。在细菌药物敏感试验结果回报前，可经验性的选用亚胺培能/西司他丁、头孢西丁、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸治疗，待细菌药物敏感试验结果报告后再结合临床治疗反应调整治疗方案。对重症肺炎克雷伯菌感染或ESBLs阳性患者应首选亚胺培能/西司他丁抗感染治疗。
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参考文献
1 曹翠明，吕建梅.产ESBLs肺炎克雷伯菌的检测及耐药性分析.中华实用医学，2003，5(12):113-114.
2 朱德妹，熊自忠，汪复，等.超广谱β-内酰胺酶和细菌耐药性.中华传染病杂志，2000，18(3):151-154.
3 张杰，王辰.肺部感染细菌耐药现状.中华医院感染学杂志，2002，12(1):79-80.
4 Carmen，P，Miquel P，Carmen A，et al.Epidemiologyandsuccess-fulˉcontrolofalargeoutb reakdueto Klebsiellapneumoniaepro-ducingextended-spectrumβ-lactamases.Antimicrob Agents Chemother，1998，42(1):53-58.
5 倪语星.革兰阴性菌β-内酰胺酶的耐药性问题.中华检验医学杂志，2001，24(4):201-203.
6 叶惠芬，刘朝晖.广州地区肺炎克雷伯菌对常用抗生素耐药性调查.中国微生态学杂志，2002，14(3):158-159.
作者单位:650051云南省昆明市延安医院中心ICU
(收稿日期:2004-03-31)
(编辑海 天), http://www.100md.com
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关键词 重症监护 肺炎克雷伯菌 院内感染 耐药性
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2004)11-1016-03
由于抗生素在临床的大量应用，尤其是在重症监护治疗病房(Intensive Care Unit，ICU)内广谱及超广谱抗生素的广泛使用，引起宿主体内菌群的生态平衡失调、病原菌谱变迁、耐药菌株的广泛出现，是院内感染的最突出问题。肺炎克雷伯菌是院内感染的重要病原菌，常引起下呼吸道感染和尿路感染等。该菌能产生超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)，临床耐药率不断增高，给治疗带来了极大困难。在ICU由于病人反复、长期使用多种广谱抗生素;很多病人气道开放或留置导尿管，部分患者使用人工通气;病人与医护人员的频繁接触使院内交叉感染的危险性随之增加，这些因素使得ICU院内感染更容易产生耐药菌，而耐药菌的产生增加了与感染相关的患病率和病死率。为此，我们回顾了我院ICU从2002年1月～2003年12月肺炎克雷伯菌所致院内感染的耐药情况，为临床合理使用抗生素提供依据。
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1 材料和方法
1.1 标本来源及标本采集 从2002年1月～2003年12月入院48h以上的ICU院内感染患者采集临床标本，排除院外感染病例。主要为气管插管及气管切开患者直接从人工气道深部用一次性无菌痰培养管取得痰标本，连续两次为相同菌株为入选标本;少部分为留置导尿管取得清洁中段尿标本，菌落计数≥10 5 /Cfu，连续2次为相同菌株为入选标本。共检出肺炎克雷伯菌140株。
1.2 抗生素纸片和培养基 亚胺培能/西司他丁、头孢哌酮/舒巴坦、头胞吡肟抗生素纸片及其药敏用MH培养基为英国Oxoid公司产品;其余氨苄青、头孢唑啉、庆大霉素、丁胺卡那、替卡西林/克拉维酸、头孢呋辛、头孢西丁、头孢噻肟、左氧氟沙星、复方新诺明、氨曲南、头孢他啶、头孢曲松、环丙沙星等14种抗生素纸片及药敏用MH培养基均购自北京天坛药物生物技术开发公司。
1.3 药物敏感性试验 采用纸片扩散法(Kirby-Bauer)测定，根据美国实验室标准化委员会(NCCLS)制订的标准进行判断。
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1.4 超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)检测 采用纸片扩散确证试验，通过头孢他啶、头孢噻肟及其与酶抑制剂棒酸的联合抑制剂对待检菌的抑制作用进行测定。当头孢他啶、头孢噻肟和棒酸的联合制剂与单纯头孢他啶、头孢噻肟MIC值之比≥5时，判定为ESBLs阳性。
1.5 数据分析 采用Excel软件进行数据分析。
2 结果
2.1 2002～2003年共检出肺炎克雷伯菌株140株，其中2002年66株，2003年74株;2002年ESBLs阳性34株，占当年检出数的51.5%，2003年ESBLs阳性38株，占当年检出数的51.4%;两年共检出ESBLs阳性72株，占总检出数的51.4%。具体药敏结果和耐药率情况详见表1、图1。
表1 2002～2003年肺炎克雷伯菌对常用抗生素的药敏结果
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注:(1)S:敏感;I:中度敏感;R:耐药; (2)表格按2003年耐药率做升序排列。
图1 2002～2003年肺炎克雷伯菌耐药率的变化
注:(1)IPM:亚胺培能/西司他丁;FEP:头孢吡肟;CSL:头孢哌酮/舒巴坦;FOX:头孢西丁;TCC:替卡西林/克拉维酸;CAZ:头孢他啶;AMK:丁胺卡那;ATM:氨曲南;CIP:环丙沙星;CTX:头孢噻肟;LVX:左氧氟沙星;CXM:头孢呋辛;SXT:复方新诺明;GEN:庆大霉素;CRO:头孢曲松;CZO:头孢唑啉;AMP:氨苄青。(2)表格按2003年耐药率用Excerl按耐药菌株的耐药率做升序排列。
2.2 连续两年耐药率在80%以上的抗生素有:氨苄青、头孢唑啉、庆大霉素、头孢呋辛、左氧氟沙星、复方新诺明、头孢曲松、环丙沙星，其中2002年耐药率在80%以上的抗生素有:环丙沙星、左氧氟沙星、头孢呋辛、复方新诺明、庆大霉素、头孢曲松、头孢唑啉、氨苄青8种，2003年耐药率在80%以上的抗生素有:氨曲南、环丙沙星、头孢噻肟、左氧氟沙星、头孢呋辛、复方新诺明、庆大霉素、头孢曲松、头孢唑啉、氨苄青10种;两年间耐药率升高超过10%的抗生素有:头孢噻肟、氨曲南、头孢他啶，而头孢哌酮/舒巴坦的耐药率升高也达8.2%，接近10%;耐药率下降最为显著的抗生素是替卡西林/克拉维酸;耐药率在20%以下的抗生素有:亚胺培能/西司他丁、头孢西丁、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦;两年间亚胺培能/西司他丁的敏感率均为100%。
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3 讨论
肺炎克雷伯菌为革兰氏阴性杆菌，有丰富荚膜，常寄殖于人体上呼吸道和肠道，是重要的条件致病菌和院内感染常见的病原体之一。该菌对环境适应性很强，对抗生素容易产生耐药。
3.1 本组肺炎克雷伯菌检出ESBLs阳性率高达51.4%，明显高于国内相关报道 [1，2] ，这可能与ICU中患者多为住院时间较长或在多个科室诊治后转入，很多患者反复使用过多种三代头孢菌素有关。而三代头孢菌素是诱导产生ESˉBLs的重要因素，肺炎克雷伯菌通过质粒介导或染色体突变产生ESBLs，ESBLs通过水解和非水解方式破坏β-内酰胺环，从而使抗生素失活 [3] 。
3.2 本组肺炎克雷伯菌对青霉素类、喹诺酮类、磺胺类、氨基糖苷类、一代头孢菌素、二代头孢菌素及部分三代头孢菌素均具有很高的耐药率，产生了明显的多重耐药，而且耐药谱有明显扩大趋势。其原因是在临床上大量使用上述抗生素，使其敏感性降低，耐药率升高，尤其是喹诺酮类、氨基糖苷类抗生素在20世纪90年代对肺炎克雷伯菌具有良好的敏感性，曾是ESBLs阳性的肺炎克雷伯菌感染的有效药物，然而随着近年来临床的广泛使用耐药性不断提高，在本组研究中耐药率已经高达71.6%～100%，不再是抗肺炎克雷伯菌感染的有力武器;另外也与肺炎克雷伯菌的高ESBLs阳性率有关，因为携带ESBLs的质粒可同时携带对多种抗生素耐药的基因;多重耐药的肺炎克雷伯菌在ICU内的小暴发流行也是使耐药率高于其他报道的重要原因 [4] 。
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3.3 本组肺炎克雷伯菌对替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦等加酶抑制剂的抗生素的耐药率高达12.2%～62.1%，敏感率仅为6.1%～27.3%，大多数为中度敏感;而且头孢哌酮/舒巴坦的耐药率有明显升高趋势，其原因之一可能是原本应该对酶抑制剂敏感的酶如:TEM-1、TEM-2或SHV-1的大量产生，另外也可能是产生了来源于TEM-1、TEM-2、SHV-1耐酶抑制的β-内酰胺酸(IRTs) [5] 。而替卡西林/克拉维酸的耐药率的下降，可能是因为2002～2003 年我院ICU较少使用，其对肺炎克雷伯菌的敏感性有所回升，但其敏感率仍不高，多数为中度敏感;此外在临床治疗中我们发现替卡西林/克拉维酸对肺炎克雷伯菌感染的治疗效果并不理想，可能存在药物体外敏感而体内不敏感的现象。
3.4 本组肺炎克雷伯菌对头孢西丁、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸较为敏感，对亚胺培能/西司他丁的敏感率两年均为100%。碳青酶烯类抗生素多年来对产ESBLs的细菌一直有很好的敏感性，碳青霉烯类与青霉素结合蛋白(PBP)结合紧密而显示出很强的杀菌活性。亚胺培南/西司他丁与PBP结合，尤其是PBP2的亲和力强，阻碍细胞壁的合成，可使细菌迅速肿胀、溶解，其作用很少受接种菌量、pH值(5.5～8.5)的影响。对质粒介导的ESBLs染色体及质粒介导的头孢菌素酶(AmpC酶)均具有高度稳定性。
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我院ICU中院内感染的肺炎克雷伯菌对抗生素的耐药率明显高于国内报道 [6] ，且呈现出不断升高趋势，其对多数抗生素的耐药率很高，加酶抑制剂的抗生素对其敏感性亦不高，碳青酶烯类抗生素对其保持很好的敏感性;一段时间内暂时停用或少用加酶抑制剂的抗生素对恢复其抗菌活性可能是有效的方法;应避免滥用三代头孢菌素以减少诱导产生ESBLs，或者采取策略性替换的方法使用三代头孢菌素，最大限度的保护抗生素。
肺炎克雷伯菌的耐药性的不断增高给临床抗感染治疗带来很大困难，对肺炎克雷伯菌感染治疗应选用合适抗生素给予早期、足量、全程的抗感染治疗。在细菌药物敏感试验结果回报前，可经验性的选用亚胺培能/西司他丁、头孢西丁、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸治疗，待细菌药物敏感试验结果报告后再结合临床治疗反应调整治疗方案。对重症肺炎克雷伯菌感染或ESBLs阳性患者应首选亚胺培能/西司他丁抗感染治疗。
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参考文献
1 曹翠明，吕建梅.产ESBLs肺炎克雷伯菌的检测及耐药性分析.中华实用医学，2003，5(12):113-114.
2 朱德妹，熊自忠，汪复，等.超广谱β-内酰胺酶和细菌耐药性.中华传染病杂志，2000，18(3):151-154.
3 张杰，王辰.肺部感染细菌耐药现状.中华医院感染学杂志，2002，12(1):79-80.
4 Carmen，P，Miquel P，Carmen A，et al.Epidemiologyandsuccess-fulˉcontrolofalargeoutb reakdueto Klebsiellapneumoniaepro-ducingextended-spectrumβ-lactamases.Antimicrob Agents Chemother，1998，42(1):53-58.
5 倪语星.革兰阴性菌β-内酰胺酶的耐药性问题.中华检验医学杂志，2001，24(4):201-203.
6 叶惠芬，刘朝晖.广州地区肺炎克雷伯菌对常用抗生素耐药性调查.中国微生态学杂志，2002，14(3):158-159.
作者单位:650051云南省昆明市延安医院中心ICU
(收稿日期:2004-03-31)
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