硬膜外术后镇痛用于胸科手术的体会
【摘要】 目的 研究低浓度的布比卡因、吗啡与氟哌啶用于胸科手术患者术后硬膜外镇痛的效果。方法 选取100例ASAⅠ～Ⅱ级胸部手术患者行胸部硬膜外术后镇痛。采用首剂+持续背景量注药模式。首剂为吗啡2mg+5%布比卡因2.5ml+氟哌啶1mg稀释至10ml，镇痛药为0.125%布比卡因，0.01%吗啡与0.005%氟哌啶，药量为80ml，泵速为1ml/h。结果 所有患者术后疼痛均有不同程度缓解。观察期间患者血压、心率虽有波动(<10%～15%)，但在正常范围。结论 此浓度的布比卡因、吗啡与氟哌啶组合用于胸部手术患者术后硬膜外镇痛，可以取得良好的镇痛效果。
关键词 硬膜外 镇痛 胸部手术
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2004)12-1129-01
我院自1997年以来，我们对100例胸科手术患者应用硬膜外术后镇痛，取得了良好的效果，现总结报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 择期胸科手术患者100例，男63例，女37例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄23～70岁，手术为一侧肺叶或全肺切除，胸膜纤维板剥脱术等。
1.2 镇痛方法 全麻前，先在T 6～7 或T 7～8 间隙行硬膜外穿刺，向头端置管4cm，注入试验剂量1%Lidocaine5ml，手术结束缝皮时，予以负荷量吗啡2mg，氟哌啶1mg，0.5%布比卡因2.5ml，用0.9%生理盐水稀释至10ml注入硬膜外腔，然后用恒流泵接硬膜外导管，药物为:吗啡8mg，氟哌啶4mg，0.5%布比卡因20ml，0.9%生理盐水稀释至80ml，恒流泵流速为1ml/h，术后连续观察3天。
1.3 观察内容 镇痛效果，评定采用prince—Henry评分。0分:咳嗽时无痛;1分:咳嗽时疼痛;2分:深呼吸时疼痛，安静时无疼痛;3分:静息时有较轻疼痛，可耐受;4分:静息时剧痛，难以忍受。评分0～3分为镇痛有效;镇痛一般副作用及对呼吸功能和血压的影响，RP<10bpm，SpO 2 <90%为呼吸抑制。
, http://www.100md.com
2 结果
所有患者术后疼痛均有不同程度缓解。镇痛评分0～2分者82例，占总数82%;评分为3分者13例，占总数13%，评分为4分者4例，占总数4%，需肌注度冷丁镇痛;1例因硬膜外导管在术后4h脱出而改为肌注度冷丁镇痛;24h内恶心、呕吐4例，需肌注胃复安缓解;尿潴留3例，置导尿管予以缓解;皮肤瘙痒2例;所有患者肺扩张良好，无肺不张和呼吸抑制;所有患者观察期间，血压、心率虽有波动(<10%～15%)，但均在正常范围。
3 讨论
胸科手术创伤大，术后疼痛剧烈，易引起病人保护性减少呼吸动作幅度，致使潮气量下降，限制肺扩张，且疼痛限制病人咳嗽、排痰及翻身活动，不利于术后恢复，故有必要予以术后镇痛，胸科手术疼痛来源于胸壁创伤，其创伤范围大部分在T 2～6 脊神经平面，我们选择T 6～7 或T 7～8 间隙穿刺向上置管，其神经阻滞平面有效地覆盖了手术创伤范围。在注药方式上，我们选择了负荷量加维持量的方法，可以避免镇痛药物浓度在靶器官的峰-谷波动，使患者体内的镇痛药物可以在靶器官稳定而有效地发挥作用，药物选择上我们选用低浓度的0.125%布比卡因+吗啡+氟哌啶，低浓度的布比卡因阻滞了相应传入神经对疼痛刺激的传导，抑制或消除了机体对疼痛刺激的应激反应，而吗啡渗透过硬膜后作用于脊髓相应节段的阿片受体上，增加了镇痛效果。两药混合应用，既发挥了协同作用，增加了镇痛效果，又降低了各自的药物浓度，减少了布比卡因对运动神经的抑制 [1，2] 。在所有镇痛患者中，无一例呼吸抑制及肺不张，说明此低浓度的布比卡因有效地阻滞了感觉神经的传入而无运动神经的阻滞。同时，我们在药物中加入氟哌啶，减少或减轻吗啡的恶心呕吐反应，本观察中有4例有恶心呕吐反应，可能是吗啡的作用及氟哌啶对于个体的剂量不足所至。在所有镇痛患者中，我们采用了预先镇痛法，根据研究，中枢敏感化是疼痛形成的重要机制之一，预先镇痛作为防止中枢敏感化形成的方法已应用于临床 [3] 。我们在手术结束而患者尚未完全清醒时，预先注入镇痛药物，可以有效地抑制患者全麻苏醒期的躁动及应激反应，减少了镇痛药物的用量。
, http://www.100md.com
本组观察中有4例评分为4分，这可能是由于患者对疼痛的耐受性不同及对疼痛的主观表达差异而导致的个体差异性，有一例硬膜外导管脱落，这提示我们在患者行术后镇痛后，注意多加观察。综上所述，根据我们的临床应用与观察，我们认为此低浓度的布比卡因+吗啡+氟哌啶联合应用，可以有效地缓解胸科手术患者术后的疼痛。
参考文献
1 孙来保.硬膜外吗啡复合氟哌啶术后镇痛.临床麻醉学杂志，1995，11(5):290.
2 孙建良.硬膜外氟哌啶延长吗啡术后镇痛时间的临床观察.临床麻醉学杂志，1992，8(2):118.
3 kissin I.Preemptive analgesia:why its effect is not always obvious.Anesˉthesiology，1996，84:1015-1021.
作者单位:510095广东省广州市胸科医院麻醉科
(编辑维 兰), 百拇医药
关键词 硬膜外 镇痛 胸部手术
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2004)12-1129-01
我院自1997年以来，我们对100例胸科手术患者应用硬膜外术后镇痛，取得了良好的效果，现总结报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 择期胸科手术患者100例，男63例，女37例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄23～70岁，手术为一侧肺叶或全肺切除，胸膜纤维板剥脱术等。
1.2 镇痛方法 全麻前，先在T 6～7 或T 7～8 间隙行硬膜外穿刺，向头端置管4cm，注入试验剂量1%Lidocaine5ml，手术结束缝皮时，予以负荷量吗啡2mg，氟哌啶1mg，0.5%布比卡因2.5ml，用0.9%生理盐水稀释至10ml注入硬膜外腔，然后用恒流泵接硬膜外导管，药物为:吗啡8mg，氟哌啶4mg，0.5%布比卡因20ml，0.9%生理盐水稀释至80ml，恒流泵流速为1ml/h，术后连续观察3天。
1.3 观察内容 镇痛效果，评定采用prince—Henry评分。0分:咳嗽时无痛;1分:咳嗽时疼痛;2分:深呼吸时疼痛，安静时无疼痛;3分:静息时有较轻疼痛，可耐受;4分:静息时剧痛，难以忍受。评分0～3分为镇痛有效;镇痛一般副作用及对呼吸功能和血压的影响，RP<10bpm，SpO 2 <90%为呼吸抑制。
, http://www.100md.com
2 结果
所有患者术后疼痛均有不同程度缓解。镇痛评分0～2分者82例，占总数82%;评分为3分者13例，占总数13%，评分为4分者4例，占总数4%，需肌注度冷丁镇痛;1例因硬膜外导管在术后4h脱出而改为肌注度冷丁镇痛;24h内恶心、呕吐4例，需肌注胃复安缓解;尿潴留3例，置导尿管予以缓解;皮肤瘙痒2例;所有患者肺扩张良好，无肺不张和呼吸抑制;所有患者观察期间，血压、心率虽有波动(<10%～15%)，但均在正常范围。
3 讨论
胸科手术创伤大，术后疼痛剧烈，易引起病人保护性减少呼吸动作幅度，致使潮气量下降，限制肺扩张，且疼痛限制病人咳嗽、排痰及翻身活动，不利于术后恢复，故有必要予以术后镇痛，胸科手术疼痛来源于胸壁创伤，其创伤范围大部分在T 2～6 脊神经平面，我们选择T 6～7 或T 7～8 间隙穿刺向上置管，其神经阻滞平面有效地覆盖了手术创伤范围。在注药方式上，我们选择了负荷量加维持量的方法，可以避免镇痛药物浓度在靶器官的峰-谷波动，使患者体内的镇痛药物可以在靶器官稳定而有效地发挥作用，药物选择上我们选用低浓度的0.125%布比卡因+吗啡+氟哌啶，低浓度的布比卡因阻滞了相应传入神经对疼痛刺激的传导，抑制或消除了机体对疼痛刺激的应激反应，而吗啡渗透过硬膜后作用于脊髓相应节段的阿片受体上，增加了镇痛效果。两药混合应用，既发挥了协同作用，增加了镇痛效果，又降低了各自的药物浓度，减少了布比卡因对运动神经的抑制 [1，2] 。在所有镇痛患者中，无一例呼吸抑制及肺不张，说明此低浓度的布比卡因有效地阻滞了感觉神经的传入而无运动神经的阻滞。同时，我们在药物中加入氟哌啶，减少或减轻吗啡的恶心呕吐反应，本观察中有4例有恶心呕吐反应，可能是吗啡的作用及氟哌啶对于个体的剂量不足所至。在所有镇痛患者中，我们采用了预先镇痛法，根据研究，中枢敏感化是疼痛形成的重要机制之一，预先镇痛作为防止中枢敏感化形成的方法已应用于临床 [3] 。我们在手术结束而患者尚未完全清醒时，预先注入镇痛药物，可以有效地抑制患者全麻苏醒期的躁动及应激反应，减少了镇痛药物的用量。
, http://www.100md.com
本组观察中有4例评分为4分，这可能是由于患者对疼痛的耐受性不同及对疼痛的主观表达差异而导致的个体差异性，有一例硬膜外导管脱落，这提示我们在患者行术后镇痛后，注意多加观察。综上所述，根据我们的临床应用与观察，我们认为此低浓度的布比卡因+吗啡+氟哌啶联合应用，可以有效地缓解胸科手术患者术后的疼痛。
参考文献
1 孙来保.硬膜外吗啡复合氟哌啶术后镇痛.临床麻醉学杂志，1995，11(5):290.
2 孙建良.硬膜外氟哌啶延长吗啡术后镇痛时间的临床观察.临床麻醉学杂志，1992，8(2):118.
3 kissin I.Preemptive analgesia:why its effect is not always obvious.Anesˉthesiology，1996，84:1015-1021.
作者单位:510095广东省广州市胸科医院麻醉科
(编辑维 兰), 百拇医药