原发性中枢神经系统淋巴瘤
【摘要】 目的 原发性中枢神经系统淋巴瘤很少见，本文报告3例原发性中枢神经系统淋巴瘤，以提高人们对本病的认识。方法和结果 2例患者临床以半身无力为主要症状，头颅CT、MRI检查示占位性病变，其中1例多发(3个病灶)，1例单发。分别经脑活检和手术病理证实为淋巴瘤。1例患者首发症状为双侧视力障碍伴双下肢无力，经头颅CT、MRI检查未见异常，诊断多发性硬化，经脑脊液细胞学检查及免疫分型，诊断为淋巴细胞瘤。结论 中枢神经系统淋巴瘤，特别是侵犯脑膜而非脑实质时，影像学检查有时也很难确诊，脑脊液细胞学检查为这些患者提供了可靠的临床诊断方法。
关键词 淋巴瘤 中枢神经系统 脑脊液细胞学
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2004)11-0982-02
Primary leptomeningeal lymphoma
, 百拇医药 Zhang Wenji，Li Hua，Xing Baoli，et al.
Beijing Hospital，Beijing100730.
【Abstract】 Objective Primary lymphoma in the central nervous system is rare.In order to recognize it tree cases of primary leptomeningeal lymphoma were presented in this article.Methods&Results Main abnomality first been noticed are hemiplegia in2patients，CT and MRI showed as massive lesions，one of the patientshad multiple leˉsions(three lesions)，the other one had only one lesion，Diagnosed as lymphoma pathologically by brain biopsy and opˉeration.First sign were blurred vision with weakness of both lower limbs in one patient，brain CT and MRI were normal and diagnosed as multiple sclerosis，but the cytological and pathological studies for cerebral spinal fluid approved as lymphoma.Conclusion Diagnosis of primary lymphoma in the central nervous system is difficult even by the imagin studies，when it is involved in meninges only，not in the parenchymal brain.The cytological analysis of cerebral spinal fluid is one of the reliable method for the clinical diagnosis.
, 百拇医药
Key words lymphoma central nervous system cytology of cerebral spinal fluid
原发性中枢神经系统淋巴瘤临床很少见，据文献报道原发性中枢神经系统淋巴瘤约占颅内肿瘤的0.5%～1.7% [1，2] ，而肿瘤仅限于脑膜者更为少见，文献报道在原发性中枢神经系统淋巴瘤的病例中，仅累及脑膜者为6.5%～7.6% [1～3] 。自1994年12月～2004年1月在我院住院并经临床和病理证实为原发性中枢神经系统淋巴瘤3例，现结合文献报告如下。
1 临床资料
例1:女，14岁，双眼视物不清伴双下肢无力1个月，吞咽困难半个月于1997年7月9日入院。患者于入院前5个月出现后枕部不适伴恶心，未介意。1周后自感视物不清，并双下肢无力。半个月后视力明显下降，在外院查视力为左眼0.04，右眼0.02，无复视，四肢肌力尚好。行腰穿及头颅CT、MRI检查均正常。诊断多发性硬化，给予激素冲击治疗20天，病情无明显好转，但生活尚能自理。发病3个月后病情逐渐加重，双眼视力几乎失明，肢体肌力减退且行走困难而转来我院。入院前半个月出现吞咽困难，讲话构音不清。患者1年前曾有过复视，未治疗10天后症状消失，发病以来无大小便障碍。入院检查:神清合作，全身浅表淋巴结不大，肝脾不肿大。神经系统检查:右眼球固定，左眼球仅能外展，双侧瞳孔6mm，光反应(-)，眼底视乳头苍白，软腭运动差，咽反射迟钝，双上肢肌力4级，双下肢肌力2～3级，四肢反射低，双侧病理征可疑，深浅感觉正常。入院诊断:多发性硬化。入院后给予强的松治疗，半月后吞咽困难更加明显，并双耳听力减退。给予鼻饲维持治疗，检查BAEP示双侧Ⅰ～Ⅴ波潜伏期明显延长，头颅MRI平扫正常，加用对比剂后扫描示鞍上池局部有增强，右侧颞叶有脑膜增强。腰穿压力260mmH 2 O，脑脊液WBC180×10 6 /L，单核90%，蛋白530mg/L，糖0.08mmol/L，同时查血糖5.99mmol/L，未做脑脊液细胞学检查。1个月后出现癫痫发作，复查腰穿压力270mmH 2 O，脑脊液WBC297×10 6 /L，单核93%，蛋白650mg/L，糖0.28mmol/L，脑脊液细胞学检查示:少量淋巴细胞，较多细胞大小不等，核形态不规则，染色深浅不等，提示淋巴细胞瘤，应用免疫分型:CD2:3%，CD5:4%，CD7:10%，CD10:29%，CD19:65%;CD20:8%，CD13:1%，CD14:2%，CD33:4%，HLA-DR:8%，结合细胞形态学符合B型淋巴细胞瘤(见图1)。因家属不同意进一步治疗，患者相继出现颈、肩、双下肢阵发性疼痛，并尿潴留，于住院3个月后死于呼吸衰竭。
, 百拇医药
例2:男，53岁。左侧肢体麻木无力半年，无力加重1天于1996年12月30日入院。患者于半年前无原因出现左侧肢体麻木，走路欠稳，左手持物无力，外院头颅CT示大脑右侧额顶叶大片低密度病灶，边界不清似水肿样改变。按炎症给予强的松和抗生素治疗半个月症状消失，复查头颅CT病变范围明显变小。因左侧肢体无力1天来我院求治，发病以来无头痛及肢体抽搐病史，以往有慢性支气管炎病史，家族无肿瘤病史。入院检查:浅表淋巴结不肿大，肝脾不大，左侧肢体肌力3～4级，右侧肢体肌力正常，腱反射左上下肢≥右，左侧病理反射(+)。血常规检查WBC5.67×10 9 /L(中性67.3%，淋巴20.0%，单核10.0%)PLT166×10 9 /L，RBC4.29×10 12 /L，Hb136g/L，头部MRI示大脑右侧3个病灶，分别位于额叶3cm×2.2cm、顶叶2.5cm×2.4cm、基底节区2.2cm×2.8cm，胸、腹部CT均正常，全身核素骨扫描正常。入院诊断:颅内占位病变，转移癌可能性大。入院后进行脑活检病理诊断恶性淋巴瘤，未进行细胞免疫分型。经放射治疗后病情明显好转。随访3年后出现精神症状如幻觉，双下肢无力，生活不能自理，一直未发现身体其他部位的淋巴瘤，发病4年后死亡，死因不清。
, 百拇医药
例3:女，72岁，左侧肢体无力1个月，加重1天于2001年7月2日入院。患者于1个月前出现左上肢无力感，尚不影响一般的生活而未介意，近1天左侧肢体无力加重，走路跌倒，并出现嘴歪。既往有高血压病史，其父死于肺癌。入院检查:浅表淋巴结不大，心肺无异常，肝脾不大，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左，左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力正常，腱反射左上下肢≥右，左侧病理反射(+)。查血常规WBC5.2×10 9 /L(中性74.9%，淋巴21.5%，单核3.6%)PLT366×10 12 /L，RBC4.18×10 12 /L，Hb130g/L，头部MRI示右侧额顶叶3.6cm×3cm长T1长T2信号，边界不清。入院诊断:颅内肿瘤，胶质瘤可能性大。入院后手术治疗，病理诊断恶性淋巴瘤，B细胞型。后加用放疗病情好转。住院45天，出院后失访。
2 讨论
原发性中枢神经系统淋巴瘤可发生于任何年龄，但发病高峰在40～50岁，有免疫缺陷者发病年龄较早，如儿童期感染AIDS者发病高峰在10岁左右。近年来随着免疫系统功能障碍疾病的增加，器官移植患者数目的增多及抗免疫药物的临床广泛应用，本病有明显增加的趋势。原发性中枢神经系统淋巴瘤绝大多数为B细胞型(96.4%)，T细胞型很少见(3.6%)[1～3] 。本组3例均排除了其它全身性免疫性疾病的可能，1例病初曾因复视而诊断多发性硬化，给予糖皮质类固醇激素冲击治疗，患者没有脑实质占位性病变的证据，腰穿脑脊液检查WBC以淋巴瘤细胞为主，细胞大小不等，核深染。脑脊液蛋白高，糖低，根据脑脊液细胞形态学及免疫表型，诊断为原发性脑膜淋巴细胞瘤，另2例影像学诊断为颅内占位性病变，经手术和脑组织活检证实为淋巴瘤，2例为B细胞型淋巴瘤，1例未进行细胞免疫分型。原发性中枢神经系统淋巴瘤根据病变累计的部位临床可分为3种类型:(1)脑实质型:为最常见，肿瘤可侵及额叶、顶叶、颞叶等，常为多灶性并邻近脑膜或脑室表面。(2)脑膜脑实质型:也常为多灶性，如室管膜下肿瘤累及邻近的脉络丛、胼胝体及小脑。(3)脑膜型:是最少见的一种类型，有一组报道了86例原发性中枢神经系统淋巴瘤，病变仅累及脑膜者6例(7%)。有学者认为脑膜淋巴瘤可以是最常 见的全身性非霍奇金淋巴瘤最早受累的部位，但是在全身疾病之前单独累及脑膜者较少见，即使少数患者先表现为脑膜淋巴瘤，继之出现全身症状的时间一般平均为4个月 [3] 。本组1例脑膜淋巴瘤从发病到死亡8个月，一直未发现全身其它部位的淋巴瘤。其他2例为脑实质型，其中1例存活4年，一直未发现全身其它部位的淋巴瘤。
, http://www.100md.com
本组2例脑实质型淋巴瘤患者临床以半身无力为主要症状，头颅CT、MRI等影像学检查示占位性病变，最后经病理学证实为淋巴瘤。脑膜型淋巴瘤常由于肿瘤细胞的刺激或阻塞脑脊液的循环而引起颅压高，肿瘤细胞常侵及脑膜、颅神经及脊神经，临床上常出现头痛、呕吐、癫痫发作、颅神经麻痹及脊神经根刺激性疼痛，临床症状缺乏特异性，因此，临床诊断非常困难，也有误诊为多发性硬化的报道 [5] 。由于病变主要累及脑膜、脊髓蛛网膜及周围神经根，并无实质性占位病变，所以CT、MRI等影像学检查一般无特异性改变，有报道加对比剂增强后有时可见脑膜增厚或脑池部位异常信号 [4，6] 。本例脑膜型头颅MRI平扫正常，加用对比剂后扫描示鞍上池局部有增强，右侧颞叶有脑膜增强。腰穿检查往往提示脊液压力高，脑脊液常规检查WBC增多，以淋巴细胞为主，脑脊液蛋白高，糖低，但细胞学检查发现异常的淋巴细胞是诊断本病的证据。本例首发症状为头痛，视力障碍，并双下肢无力，以后相继出现眼球活动障碍，吞咽困难及听力减退等颅神经损害的症状，检查BAEP示双侧Ⅰ～Ⅴ波替伏期明显延长，提示脑干功能受损，并出现癫痫发作，后期出现颈肩及双下肢疼痛、尿潴留等脊神经根受损刺激症状，病情呈进行性加重。病初曾误诊为多发性硬化，最后经脑脊液细胞学检查确诊为淋巴细胞瘤。
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总之，结合本组病例的临床特点，特别是脑膜型淋巴瘤临床症状往往以脑膜刺激征、脑神经及脊神经受损为主，常有颅内压增高的症状，临床诊断需与颅内其它感染性疾病或脱髓鞘疾病鉴别，在进行腰穿常规检查的同时，进行脑脊液的细胞学检查是很有必要的。(本文图片见附页1)
参考文献
1 Bataille B.Delwail V.Menet E.et al.brimarv intracerebral mallgnant J Neurosurg，2000，92(2):261-266.
2 DeAngels L M.Primarv central nervous system lymphoma.Neurology，1991，41:619-621.
3 Lachance DH，O’Neill B.P.Macdonald.D.R，et al.Primary lepˉtomeningeal lymphoma.Neurology，1991，41(1):95-100.
, 百拇医药
4 Buhring U，Herrlinger U，krings T，et al.MRI features of central nervous system lymphomas at presentation to presentation.Neurology，2001，57(3):393-398.
5 周卫东，魏岗之，赵凤丽，等.原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤.中华神经科杂志，2000，33(6):361-363.
6 赵翁平，叶民，张平，等.中枢神经系统原发性恶性淋巴瘤13例分析.中华神经科杂志，1998，31(4):213-215.
作者单位:100730北京医院
836000新疆北屯医院
(收稿日期:2004-04-21)
(编辑清 泉), 百拇医药
关键词 淋巴瘤 中枢神经系统 脑脊液细胞学
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2004)11-0982-02
Primary leptomeningeal lymphoma
, 百拇医药 Zhang Wenji，Li Hua，Xing Baoli，et al.
Beijing Hospital，Beijing100730.
【Abstract】 Objective Primary lymphoma in the central nervous system is rare.In order to recognize it tree cases of primary leptomeningeal lymphoma were presented in this article.Methods&Results Main abnomality first been noticed are hemiplegia in2patients，CT and MRI showed as massive lesions，one of the patientshad multiple leˉsions(three lesions)，the other one had only one lesion，Diagnosed as lymphoma pathologically by brain biopsy and opˉeration.First sign were blurred vision with weakness of both lower limbs in one patient，brain CT and MRI were normal and diagnosed as multiple sclerosis，but the cytological and pathological studies for cerebral spinal fluid approved as lymphoma.Conclusion Diagnosis of primary lymphoma in the central nervous system is difficult even by the imagin studies，when it is involved in meninges only，not in the parenchymal brain.The cytological analysis of cerebral spinal fluid is one of the reliable method for the clinical diagnosis.
, 百拇医药
Key words lymphoma central nervous system cytology of cerebral spinal fluid
原发性中枢神经系统淋巴瘤临床很少见，据文献报道原发性中枢神经系统淋巴瘤约占颅内肿瘤的0.5%～1.7% [1，2] ，而肿瘤仅限于脑膜者更为少见，文献报道在原发性中枢神经系统淋巴瘤的病例中，仅累及脑膜者为6.5%～7.6% [1～3] 。自1994年12月～2004年1月在我院住院并经临床和病理证实为原发性中枢神经系统淋巴瘤3例，现结合文献报告如下。
1 临床资料
例1:女，14岁，双眼视物不清伴双下肢无力1个月，吞咽困难半个月于1997年7月9日入院。患者于入院前5个月出现后枕部不适伴恶心，未介意。1周后自感视物不清，并双下肢无力。半个月后视力明显下降，在外院查视力为左眼0.04，右眼0.02，无复视，四肢肌力尚好。行腰穿及头颅CT、MRI检查均正常。诊断多发性硬化，给予激素冲击治疗20天，病情无明显好转，但生活尚能自理。发病3个月后病情逐渐加重，双眼视力几乎失明，肢体肌力减退且行走困难而转来我院。入院前半个月出现吞咽困难，讲话构音不清。患者1年前曾有过复视，未治疗10天后症状消失，发病以来无大小便障碍。入院检查:神清合作，全身浅表淋巴结不大，肝脾不肿大。神经系统检查:右眼球固定，左眼球仅能外展，双侧瞳孔6mm，光反应(-)，眼底视乳头苍白，软腭运动差，咽反射迟钝，双上肢肌力4级，双下肢肌力2～3级，四肢反射低，双侧病理征可疑，深浅感觉正常。入院诊断:多发性硬化。入院后给予强的松治疗，半月后吞咽困难更加明显，并双耳听力减退。给予鼻饲维持治疗，检查BAEP示双侧Ⅰ～Ⅴ波潜伏期明显延长，头颅MRI平扫正常，加用对比剂后扫描示鞍上池局部有增强，右侧颞叶有脑膜增强。腰穿压力260mmH 2 O，脑脊液WBC180×10 6 /L，单核90%，蛋白530mg/L，糖0.08mmol/L，同时查血糖5.99mmol/L，未做脑脊液细胞学检查。1个月后出现癫痫发作，复查腰穿压力270mmH 2 O，脑脊液WBC297×10 6 /L，单核93%，蛋白650mg/L，糖0.28mmol/L，脑脊液细胞学检查示:少量淋巴细胞，较多细胞大小不等，核形态不规则，染色深浅不等，提示淋巴细胞瘤，应用免疫分型:CD2:3%，CD5:4%，CD7:10%，CD10:29%，CD19:65%;CD20:8%，CD13:1%，CD14:2%，CD33:4%，HLA-DR:8%，结合细胞形态学符合B型淋巴细胞瘤(见图1)。因家属不同意进一步治疗，患者相继出现颈、肩、双下肢阵发性疼痛，并尿潴留，于住院3个月后死于呼吸衰竭。
, 百拇医药
例2:男，53岁。左侧肢体麻木无力半年，无力加重1天于1996年12月30日入院。患者于半年前无原因出现左侧肢体麻木，走路欠稳，左手持物无力，外院头颅CT示大脑右侧额顶叶大片低密度病灶，边界不清似水肿样改变。按炎症给予强的松和抗生素治疗半个月症状消失，复查头颅CT病变范围明显变小。因左侧肢体无力1天来我院求治，发病以来无头痛及肢体抽搐病史，以往有慢性支气管炎病史，家族无肿瘤病史。入院检查:浅表淋巴结不肿大，肝脾不大，左侧肢体肌力3～4级，右侧肢体肌力正常，腱反射左上下肢≥右，左侧病理反射(+)。血常规检查WBC5.67×10 9 /L(中性67.3%，淋巴20.0%，单核10.0%)PLT166×10 9 /L，RBC4.29×10 12 /L，Hb136g/L，头部MRI示大脑右侧3个病灶，分别位于额叶3cm×2.2cm、顶叶2.5cm×2.4cm、基底节区2.2cm×2.8cm，胸、腹部CT均正常，全身核素骨扫描正常。入院诊断:颅内占位病变，转移癌可能性大。入院后进行脑活检病理诊断恶性淋巴瘤，未进行细胞免疫分型。经放射治疗后病情明显好转。随访3年后出现精神症状如幻觉，双下肢无力，生活不能自理，一直未发现身体其他部位的淋巴瘤，发病4年后死亡，死因不清。
, 百拇医药
例3:女，72岁，左侧肢体无力1个月，加重1天于2001年7月2日入院。患者于1个月前出现左上肢无力感，尚不影响一般的生活而未介意，近1天左侧肢体无力加重，走路跌倒，并出现嘴歪。既往有高血压病史，其父死于肺癌。入院检查:浅表淋巴结不大，心肺无异常，肝脾不大，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左，左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力正常，腱反射左上下肢≥右，左侧病理反射(+)。查血常规WBC5.2×10 9 /L(中性74.9%，淋巴21.5%，单核3.6%)PLT366×10 12 /L，RBC4.18×10 12 /L，Hb130g/L，头部MRI示右侧额顶叶3.6cm×3cm长T1长T2信号，边界不清。入院诊断:颅内肿瘤，胶质瘤可能性大。入院后手术治疗，病理诊断恶性淋巴瘤，B细胞型。后加用放疗病情好转。住院45天，出院后失访。
2 讨论
原发性中枢神经系统淋巴瘤可发生于任何年龄，但发病高峰在40～50岁，有免疫缺陷者发病年龄较早，如儿童期感染AIDS者发病高峰在10岁左右。近年来随着免疫系统功能障碍疾病的增加，器官移植患者数目的增多及抗免疫药物的临床广泛应用，本病有明显增加的趋势。原发性中枢神经系统淋巴瘤绝大多数为B细胞型(96.4%)，T细胞型很少见(3.6%)[1～3] 。本组3例均排除了其它全身性免疫性疾病的可能，1例病初曾因复视而诊断多发性硬化，给予糖皮质类固醇激素冲击治疗，患者没有脑实质占位性病变的证据，腰穿脑脊液检查WBC以淋巴瘤细胞为主，细胞大小不等，核深染。脑脊液蛋白高，糖低，根据脑脊液细胞形态学及免疫表型，诊断为原发性脑膜淋巴细胞瘤，另2例影像学诊断为颅内占位性病变，经手术和脑组织活检证实为淋巴瘤，2例为B细胞型淋巴瘤，1例未进行细胞免疫分型。原发性中枢神经系统淋巴瘤根据病变累计的部位临床可分为3种类型:(1)脑实质型:为最常见，肿瘤可侵及额叶、顶叶、颞叶等，常为多灶性并邻近脑膜或脑室表面。(2)脑膜脑实质型:也常为多灶性，如室管膜下肿瘤累及邻近的脉络丛、胼胝体及小脑。(3)脑膜型:是最少见的一种类型，有一组报道了86例原发性中枢神经系统淋巴瘤，病变仅累及脑膜者6例(7%)。有学者认为脑膜淋巴瘤可以是最常 见的全身性非霍奇金淋巴瘤最早受累的部位，但是在全身疾病之前单独累及脑膜者较少见，即使少数患者先表现为脑膜淋巴瘤，继之出现全身症状的时间一般平均为4个月 [3] 。本组1例脑膜淋巴瘤从发病到死亡8个月，一直未发现全身其它部位的淋巴瘤。其他2例为脑实质型，其中1例存活4年，一直未发现全身其它部位的淋巴瘤。
, http://www.100md.com
本组2例脑实质型淋巴瘤患者临床以半身无力为主要症状，头颅CT、MRI等影像学检查示占位性病变，最后经病理学证实为淋巴瘤。脑膜型淋巴瘤常由于肿瘤细胞的刺激或阻塞脑脊液的循环而引起颅压高，肿瘤细胞常侵及脑膜、颅神经及脊神经，临床上常出现头痛、呕吐、癫痫发作、颅神经麻痹及脊神经根刺激性疼痛，临床症状缺乏特异性，因此，临床诊断非常困难，也有误诊为多发性硬化的报道 [5] 。由于病变主要累及脑膜、脊髓蛛网膜及周围神经根，并无实质性占位病变，所以CT、MRI等影像学检查一般无特异性改变，有报道加对比剂增强后有时可见脑膜增厚或脑池部位异常信号 [4，6] 。本例脑膜型头颅MRI平扫正常，加用对比剂后扫描示鞍上池局部有增强，右侧颞叶有脑膜增强。腰穿检查往往提示脊液压力高，脑脊液常规检查WBC增多，以淋巴细胞为主，脑脊液蛋白高，糖低，但细胞学检查发现异常的淋巴细胞是诊断本病的证据。本例首发症状为头痛，视力障碍，并双下肢无力，以后相继出现眼球活动障碍，吞咽困难及听力减退等颅神经损害的症状，检查BAEP示双侧Ⅰ～Ⅴ波替伏期明显延长，提示脑干功能受损，并出现癫痫发作，后期出现颈肩及双下肢疼痛、尿潴留等脊神经根受损刺激症状，病情呈进行性加重。病初曾误诊为多发性硬化，最后经脑脊液细胞学检查确诊为淋巴细胞瘤。
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总之，结合本组病例的临床特点，特别是脑膜型淋巴瘤临床症状往往以脑膜刺激征、脑神经及脊神经受损为主，常有颅内压增高的症状，临床诊断需与颅内其它感染性疾病或脱髓鞘疾病鉴别，在进行腰穿常规检查的同时，进行脑脊液的细胞学检查是很有必要的。(本文图片见附页1)
参考文献
1 Bataille B.Delwail V.Menet E.et al.brimarv intracerebral mallgnant J Neurosurg，2000，92(2):261-266.
2 DeAngels L M.Primarv central nervous system lymphoma.Neurology，1991，41:619-621.
3 Lachance DH，O’Neill B.P.Macdonald.D.R，et al.Primary lepˉtomeningeal lymphoma.Neurology，1991，41(1):95-100.
, 百拇医药
4 Buhring U，Herrlinger U，krings T，et al.MRI features of central nervous system lymphomas at presentation to presentation.Neurology，2001，57(3):393-398.
5 周卫东，魏岗之，赵凤丽，等.原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤.中华神经科杂志，2000，33(6):361-363.
6 赵翁平，叶民，张平，等.中枢神经系统原发性恶性淋巴瘤13例分析.中华神经科杂志，1998，31(4):213-215.
作者单位:100730北京医院
836000新疆北屯医院
(收稿日期:2004-04-21)
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