高能聚焦超声治疗晚期盆腔难治性恶性肿瘤失败原因初步分析
【摘要】 目的 分析高能聚焦超声治疗晚期盆腔恶性肿瘤后局部和远处转移的失败因素。方法 对以往手术加放射治疗或化疗等综合治疗后发生的盆腔内难治性复发或转移的21例肿瘤患者，采用以高能聚焦超声(HIFU)技术为主的方法进行综合治疗，HIFU的治疗次数根据肿瘤体积大小而定，其他治疗手段根据患者的具体情况，在HIFU治疗同时加用常规外照射放疗、全身或局部介入化疗以及免疫治疗，少数患者在HIFU治疗末接受手术治疗。结果 追踪40个月，全组平均生存时间为23.3个月，中位期为18个月;无瘤生存率分别为23.1%(9/39);症状改善率82.1%(32/39);局部未控28.2%(11/39)，局部复发15.4%(6/39)，远处转移35.9%(14/39)。结论 HIFU作为综合治疗后盆腔内难治性复发或转移的肿瘤的一种补救治疗方式有一定的价值，尤以孤立性小肿瘤疗效为佳，与放疗联合使用疗效优于与其他治疗组合。治疗中的肿瘤逃逸现象不排除是导致局部治疗失败的原因。
关键词 晚期盆腔肿瘤 高能聚焦超声/热疗 因素分析
, 百拇医药
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2004)10-0878-03
Causes of Failure after treated advanced pelvic cancer
with high intensity focused ultrasound
Liu Jia，Liu Shiping，Wu Shengqi，et al.
Department of Radiation Oncology，Hunan Tumor Hospital，Changsha410006.
【Abstract】 Objective To evaluate the factors that predict locoregional failure and metastasis after high intenˉsity focused ultrasound(HIFU)for advanced pelvic cancer.Methods From July2000to October July2001，21paˉtients with advanced recurrent/metastatic pelvic cancer were treated by HIFU plus radiotherapyor chemotherapy or immunetherapy.The patients accepted treatment times of HIFU to depend on his(her)tumor volume and other treatˉmentwere used to follow patients case.The radiation schedule was routine fraction.Tow cases accepted operation.Reˉsults Overall survival status calculated using Kaplan-Meier analysis meanand median survival times were23.3M and18M and disease-free survival rates were23.1%(9/39)，symptom better rate82.1%(32/39).15.4%(6/39)patients developedrecurrent disease and23.1%(11/39)locoregional control failure，35.9%(14/39)metastasis.Conclusion HIFU is able to have valuable to combine with radiotherapyor chemotherapy or immunethrapy for adˉvanced pelvic cancer.It shows better toalong small tumor.It combined with radiotherapy is better with chemotheraˉpy.The tumor escape in HIFU treatment is able to result in reason of locoregional failure.
, 百拇医药
Key words advanced cancer in pelvis high intensity focused ultrasound/hyperthermia faction analysis
经手术、放疗/化疗等多手段综合治疗后的盆腔内复发/转移癌属难治性晚期肿瘤。以往的治疗结果显示有效治疗手段少，毒副作用大，临床症状缓解差，生存质量低，难以达到有效姑息治疗的目的。高强度体外聚焦超声热疗(High intensity focused ultrasound，以下简称HIFU)技术作为一项近年开始使用于临床的新型治疗手段，临床研究已有一些报道 [1] ，但在其临床上的治疗运用上还有待进一步规范。我们于2000年7月～2002年11月对手术无法切除的晚期盆腔内复发/转移癌39例患者采用以HIFU为主加用放疗或化疗或免疫等方法进行综合性姑息治疗，现将疗效及治疗失败的因素进行初步探讨。
1 材料与方法
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1.1 病例入选条件 所有病例以往均有病理诊断及手术/放疗/化疗史，本次治疗无手术指征，疗前有明确CT/BU的影像学检查结果，预期生存期3个月以上，患者或家属已签署HIFU及相关治疗知情同意书。主要病种包括直肠癌 9例、卵巢癌12例、宫颈癌18例，其中已发生广泛转移者8例。
1.2 治疗方法 采用HIFU联合放疗或化疗或免疫治疗。本组使用的HIFU设备是由北京源德公司提供FEP-BY001型高能聚焦超声肿瘤治疗机。HIFU治疗次数依肿瘤体积大小而定，为4～11次/例，平均6次/例。放疗以外照射为主，放疗外照射剂量低于DT50Gy。化疗均为多药联合方案，使用2个以上周期。主要化疗方案:直肠癌MTX+5-FU+ADM;宫颈癌DDP+CTX+BLM;卵巢上皮癌以DDP+VCR+CTX，卵巢生殖细胞癌BLM+VCR+DDP。
1.3 疗效评价 按计划完成预定治疗后进行客观疗效评价，取肿瘤CT/BU最大径及平均体积进行测量评定，疗效评价参照WHO标准:即完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(SD)和进展(PD)。临床症状改善度参考临床受益反应(Clinical benefit response，CBR)评价标准 [2] ，评估指标有:疼痛强度(按3级止痛分类法分度)、止痛药用量、直肠症状(包括里急后重程度、便血量等)、Karnofsky评分。评为临床症状改善者，必须有一项以上指标为阳性，其它指标为阴性，且症状改善维持3个月以上。生存期定义为自入组接受治疗之日起至患者死亡或末次随访时间。
, 百拇医药
1.4 统计学方法和随访 采用X 2 检验，SPSS10.0统计软件包进行数据处理，中位随访26个月，无失访，随访率100%。
2 结果
2.1 疗效 追踪时间40个月，最长存活已达38个月，生存期平均23.3(95%CI6.4～9.5)个月，中位生存期18(95%CI5.9～8.1)M。全组无瘤生存率23.1%(9/39)，症状改善率82.1%(32/39)，主要包括患者自觉主观症状(即疼痛强度、止痛药用量、直肠症状)及Karnofsky评分:治疗前后评分范围及平均值分别为60～90和65～90;疗前有直肠症状者疗后全部得以改善。肿瘤消退情况:根据CT/BU检测治疗前后肿瘤最大径为标准进行比较。疗前最大瘤直径108mm，最小瘤直径28mm，平均瘤径68.9mm;疗后平均瘤径44.2mm，最大瘤径55mm，最小瘤径0。疗前后肿瘤平均体积分别为78.9mm 3 和36.8mm 3 ，其平均差值为42.1mm 3 ，P值=0.000。疗后1月CT/BU复查:CR9例，PR20例，SD8例，PD2例，总有效率71.8%。 39例接受HIFU治疗的患者中，2例卵巢癌复发者于疗毕3个月和1个月肿瘤缩小后实施了盆腔根治性清扫术。大体标本肉眼观肿瘤呈圆或椭圆形，其边缘清晰，并有假性包膜形成，切面实性、灰白，并伴有出血、坏死及囊性变。病理切片光镜下显示经HIFU治疗后，3个月后行手术治疗者病灶区以纤维化改变为主，1个月后行手术者病灶区为纤维间质增生活跃，但均可见残留癌巢，其中部分癌巢伴有变性。
, 百拇医药
2.2 疗效影响原因分析 接受治疗的所有患者均为晚期，其中疗前已有两处以上广泛转移者8例，大肿块(肿瘤直径≥10cm)者2例，弥漫性病灶1例。疗毕局部未控率28.2%(11/39)，主要出现在大肿块病灶、弥漫性病灶以及因非治疗因素而未完成治疗者;全组的局部复发率为15.4%(6/39)，多发生于与免疫或化疗联合治疗的大肿块者;发生远处转移率35.9%(14/39)，以原有多处转移病灶和大肿块者常见;死亡14例35.9%(14/39例)，死因以远处转移和衰竭为主，无1例因HIFU并发症而死亡。孤立性小肿块或与有效放疗联合的孤立性大肿块有较好的疗效。其相互关系的结果见表1。
表1 HIFU治疗时疾病状态、治疗方法与不良预后的关系总病例数疗毕局部未控
注: ˇ H代表HIFU治疗，R代表放射治疗，C代表化疗，M代表免疫治疗。
2.3 毒副作用 主要为一过性治疗区骨及闭孔/坐骨神经痛，皮肤轻度灼伤及轻微的消化道反应，后者的发生可能与瘤组织受热坏死后产生的代谢物以及配合放/化疗有关;治疗中未出现脏器穿孔、大出血、腹膜炎、神经损伤及骨髓抑制等严重并发症。
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3 讨论
经综合治疗后不能手术的难治性盆腔内复发/转移癌，由于以往手术或放疗均已导致局部不同程度解剖变异、周围组织粘连，再放疗时需考虑以往放疗损伤、正常组织耐受程度及严重并发症的发生;而化疗能进入肿瘤局部的药物浓度有限，有资料认为肿瘤直径<2cm时化疗方能明显奏效，故这类患者无论放疗或化疗均不易达到对较大肿瘤有效治疗目的 [3～5] 。以往多施以姑息对症治疗，治疗难度高，疗效差，患者的心理压力很大，因此临床上有寻找更为安全有效治疗方法的要求。1942年由Lynn首先提出的HIFU概念，是利用超声波的可视性、穿透性和聚焦性等物理学特征，通过将体外分散发射的超声波束无创并选择性聚焦于 距发射器一定距离的体内靶区，在局部形成高强度聚焦区，使聚焦点处组织温度瞬间达到>50～65℃，该温度足以使组织迅速凝固坏死，直接破坏瘤组织，而对超声波束传输所经过的中间组织及靶区外组织几乎无损，凝固坏死的组织最终随脱落排泄或再吸收，从而达到治疗目的 [6，7] 。以往的资料显示HIFU技术可安全治疗腹盆腔肿瘤并有明显的近期疗效 [8～12] ，其中有效率肝癌82.3%、晚期胰腺癌46.2%～89.0%、膀胱癌CR83.3%、直肠癌89.8%、腹部转移瘤88.2%。较之手术和放化疗，HIFU具有无创、不受组织结构紊乱影响、提高生活质量、可能对机体免疫力有较好的影响和全身毒性反应小等优点。但HIFU治疗不是万能的，由于其原理是通过点累积形成治疗阵方式烧灼靶区进行肿瘤治疗的，而每个点治疗域很小，治疗时间长，疗中病人呼吸或不自主的微小移位以及膀胱容量改变，均不可避免的会使肿瘤靶区因呼吸或器官移位受到不同程度的影响，可导致疗中肿瘤逃逸现象，此现象在本组两例实施手术的患者病理检验中已得到了证实。尽管在本组治疗时已充分注意到了该问题，并采取了用较小的治疗间距、在治疗前保证膀胱一定的充容度等措施，力求尽量减少或弥补疗中可能出现的治疗脱靶现象，但该现象还是不可避免的发生了，并且在大肿瘤中逃逸病灶所占比例明显高于小病灶。由于难以避免的原因而造成在HIFU治疗中极小部分的脱靶病灶，有可能成为今后肿瘤再次复发或转移的起源地，因此笔者认为应最大限度减少疗中逃逸性病灶的发生，为此有必要在疗中适时提醒病人，有条件时可加用一些体位固定装置，在盆腔肿瘤的治疗中须注意膀胱容量改变对治疗区域的影响;此外，适当设计点间距、适当加用放疗/化疗，以起到治疗互补的作用，这将有可能减少和防止治疗中逃逸性病灶的出现，并对肿瘤的抑制和亚临床灶的控制有益。
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本组结果初步显示，HIFU用于经综合治疗后不能手术的盆腔内复发/转移癌，对局部病灶的控制有较好的近期疗效，作为一种姑息性治疗，是安全的，暂未发现严重并发症，有研究显示超声热疗可使肿瘤病人外周血中原来倒置的CD4/CD8比值<1:1=恢复正常 [13] ，提示作为超高温治疗的HIFU技术有可能提高被治患者的免疫力。大肿瘤、广泛转移病灶以及弥漫性病灶是治疗预后不良因素。发生大肿瘤者提示病程较长或肿瘤生长快、恶性程度高，在接受治疗时可能已存有潜在转移病灶，而作为局部治疗手段的HIFU技术由于在治疗中可能出现较小肿瘤机率要高的局部脱靶，以及无法达到对全身病灶进行控制的目的，因此限制了其疗效。在对大肿块的治疗时，单用HIFU技术以渴望达到治愈的可能性不大，此时以姑息治疗为主。对多处转移病灶或多个散在病灶HIFU难以对该类病变提供根治性治疗，而化疗是目前用于治疗远处转移所公认的有效方法，在用HIFU进行肿瘤去大块治疗的同时，积极寻找更为有效的化疗药物及联合用药模式是有望提高晚期肿瘤治愈率的方向。弥漫性病变由于靶区分散，对HIFU治疗靶区的精确确定产生影响，从而有可能对疗效产生影响，因本组仅1例弥漫性病变患者，因此对该类病变的预后还有待更多的经验积累。
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从本组结果的初步结果分析来看，笔者认为HIFU技术用于治疗盆腔晚期恶性肿瘤时，以病灶直径<10cm、治疗时无远处转移的单个孤立病灶疗效较好，弥散性病灶似乎并不适于使用HIFU治疗。治疗中体位的固定及靶区移位的减少是保证治疗效果的关键。对于广泛转移病灶，HIFU 治疗仅适用于进行减症的姑息治疗。此外，在肿瘤治疗中必须强调综合治疗，如通过HIFU对这类难治性肿瘤行去大块治疗，使其得到再手术的机会，以获得最大治疗效果;此外，综合治疗对亚临床灶的治疗也具有很重要的意义。在如何使HIFU技术更安全、有效、合理地应用于肿瘤治疗方面，还将继续进行更深入的研究。
参考文献
1 刘珈，刘世平，黄丽萍，等.HIFU治疗晚期盆腔复发或转移癌的临床研究.中华放射肿瘤学杂志，2003，12(2):136-137.
2 Burris HA III，Moore MJ，Anderson J，et al.Improvements in survival and clinical benefit with gencitabine as first-line therapy for patients with advancedpancreas cancer:a randomized trial.J Clin Oncol，1997，15(6):2403-2413.
, http://www.100md.com
3 谷铣之，殷蔚伯，刘泰福，等主编.肿瘤放射治疗学.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1993，7(11):242-252.4 汤钊猷.现代肿瘤学，上海:上海医科大学出版社，1993，437-458.
5 连利娟.林巧稚妇科肿瘤学，北京:人民卫生出版社，2000，527-532.
6 Chris J，Kullervo，Hynynen.Ultrasound technology for hyperthmia.Ulˉtrasound in Med&Biol.1999，25(6):871-887.
7 何申戌，熊六林，姚松森，等.高能聚焦超声热疗临床前实验研究.北京医科大学学报，1999，31(6):573-576.
8 何申戌，熊六林，于晋生，等.高强度体外聚焦超声治疗腹腔和盆腔恶性肿瘤140例初步报告.中华普通外科杂志，2000，15(8):480-482.
, 百拇医药
9 何申戌，熊六林，姚松森，等.高强度体外聚焦超声治疗浸润性膀胱肿瘤的初步临床应用.中国超声医学杂志，2000，16(11):823-825.
10 谢德荣，姚波，陈积圣，等.高强度体外聚焦超声热疗治疗晚期胰腺癌(附13例报告).肿瘤防治，2001，8(5):510-512.
11 何申戌，熊六林，王国民，等.高强度聚焦超声治疗869例腹腔、盆腔实性癌瘤和组织增生症临床初步报告.中国超声医学杂志，2002，18(3):180-183.
12 何申戌，曾俊群，熊六林，等.高能超声体外聚焦热疗治疗直肠癌疗效观察.中国超声医学杂志，2000，16(12):926-928.
13 Rosbeger DF，Coleman DJ，Silverman R，et al.Immunomodulation in choridal melanoma:reversal of inverted CD4/CD8ratios following treatment with ultrasonic hyperthermia.Biotechnol Ther，1994，5(1-2):59-68.
作者单位:410006长沙湖南省肿瘤医院
(收稿日期:2004-02-16)
(编辑罗 彬), 百拇医药
关键词 晚期盆腔肿瘤 高能聚焦超声/热疗 因素分析
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【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2004)10-0878-03
Causes of Failure after treated advanced pelvic cancer
with high intensity focused ultrasound
Liu Jia，Liu Shiping，Wu Shengqi，et al.
Department of Radiation Oncology，Hunan Tumor Hospital，Changsha410006.
【Abstract】 Objective To evaluate the factors that predict locoregional failure and metastasis after high intenˉsity focused ultrasound(HIFU)for advanced pelvic cancer.Methods From July2000to October July2001，21paˉtients with advanced recurrent/metastatic pelvic cancer were treated by HIFU plus radiotherapyor chemotherapy or immunetherapy.The patients accepted treatment times of HIFU to depend on his(her)tumor volume and other treatˉmentwere used to follow patients case.The radiation schedule was routine fraction.Tow cases accepted operation.Reˉsults Overall survival status calculated using Kaplan-Meier analysis meanand median survival times were23.3M and18M and disease-free survival rates were23.1%(9/39)，symptom better rate82.1%(32/39).15.4%(6/39)patients developedrecurrent disease and23.1%(11/39)locoregional control failure，35.9%(14/39)metastasis.Conclusion HIFU is able to have valuable to combine with radiotherapyor chemotherapy or immunethrapy for adˉvanced pelvic cancer.It shows better toalong small tumor.It combined with radiotherapy is better with chemotheraˉpy.The tumor escape in HIFU treatment is able to result in reason of locoregional failure.
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Key words advanced cancer in pelvis high intensity focused ultrasound/hyperthermia faction analysis
经手术、放疗/化疗等多手段综合治疗后的盆腔内复发/转移癌属难治性晚期肿瘤。以往的治疗结果显示有效治疗手段少，毒副作用大，临床症状缓解差，生存质量低，难以达到有效姑息治疗的目的。高强度体外聚焦超声热疗(High intensity focused ultrasound，以下简称HIFU)技术作为一项近年开始使用于临床的新型治疗手段，临床研究已有一些报道 [1] ，但在其临床上的治疗运用上还有待进一步规范。我们于2000年7月～2002年11月对手术无法切除的晚期盆腔内复发/转移癌39例患者采用以HIFU为主加用放疗或化疗或免疫等方法进行综合性姑息治疗，现将疗效及治疗失败的因素进行初步探讨。
1 材料与方法
, http://www.100md.com
1.1 病例入选条件 所有病例以往均有病理诊断及手术/放疗/化疗史，本次治疗无手术指征，疗前有明确CT/BU的影像学检查结果，预期生存期3个月以上，患者或家属已签署HIFU及相关治疗知情同意书。主要病种包括直肠癌 9例、卵巢癌12例、宫颈癌18例，其中已发生广泛转移者8例。
1.2 治疗方法 采用HIFU联合放疗或化疗或免疫治疗。本组使用的HIFU设备是由北京源德公司提供FEP-BY001型高能聚焦超声肿瘤治疗机。HIFU治疗次数依肿瘤体积大小而定，为4～11次/例，平均6次/例。放疗以外照射为主，放疗外照射剂量低于DT50Gy。化疗均为多药联合方案，使用2个以上周期。主要化疗方案:直肠癌MTX+5-FU+ADM;宫颈癌DDP+CTX+BLM;卵巢上皮癌以DDP+VCR+CTX，卵巢生殖细胞癌BLM+VCR+DDP。
1.3 疗效评价 按计划完成预定治疗后进行客观疗效评价，取肿瘤CT/BU最大径及平均体积进行测量评定，疗效评价参照WHO标准:即完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(SD)和进展(PD)。临床症状改善度参考临床受益反应(Clinical benefit response，CBR)评价标准 [2] ，评估指标有:疼痛强度(按3级止痛分类法分度)、止痛药用量、直肠症状(包括里急后重程度、便血量等)、Karnofsky评分。评为临床症状改善者，必须有一项以上指标为阳性，其它指标为阴性，且症状改善维持3个月以上。生存期定义为自入组接受治疗之日起至患者死亡或末次随访时间。
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1.4 统计学方法和随访 采用X 2 检验，SPSS10.0统计软件包进行数据处理，中位随访26个月，无失访，随访率100%。
2 结果
2.1 疗效 追踪时间40个月，最长存活已达38个月，生存期平均23.3(95%CI6.4～9.5)个月，中位生存期18(95%CI5.9～8.1)M。全组无瘤生存率23.1%(9/39)，症状改善率82.1%(32/39)，主要包括患者自觉主观症状(即疼痛强度、止痛药用量、直肠症状)及Karnofsky评分:治疗前后评分范围及平均值分别为60～90和65～90;疗前有直肠症状者疗后全部得以改善。肿瘤消退情况:根据CT/BU检测治疗前后肿瘤最大径为标准进行比较。疗前最大瘤直径108mm，最小瘤直径28mm，平均瘤径68.9mm;疗后平均瘤径44.2mm，最大瘤径55mm，最小瘤径0。疗前后肿瘤平均体积分别为78.9mm 3 和36.8mm 3 ，其平均差值为42.1mm 3 ，P值=0.000。疗后1月CT/BU复查:CR9例，PR20例，SD8例，PD2例，总有效率71.8%。 39例接受HIFU治疗的患者中，2例卵巢癌复发者于疗毕3个月和1个月肿瘤缩小后实施了盆腔根治性清扫术。大体标本肉眼观肿瘤呈圆或椭圆形，其边缘清晰，并有假性包膜形成，切面实性、灰白，并伴有出血、坏死及囊性变。病理切片光镜下显示经HIFU治疗后，3个月后行手术治疗者病灶区以纤维化改变为主，1个月后行手术者病灶区为纤维间质增生活跃，但均可见残留癌巢，其中部分癌巢伴有变性。
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2.2 疗效影响原因分析 接受治疗的所有患者均为晚期，其中疗前已有两处以上广泛转移者8例，大肿块(肿瘤直径≥10cm)者2例，弥漫性病灶1例。疗毕局部未控率28.2%(11/39)，主要出现在大肿块病灶、弥漫性病灶以及因非治疗因素而未完成治疗者;全组的局部复发率为15.4%(6/39)，多发生于与免疫或化疗联合治疗的大肿块者;发生远处转移率35.9%(14/39)，以原有多处转移病灶和大肿块者常见;死亡14例35.9%(14/39例)，死因以远处转移和衰竭为主，无1例因HIFU并发症而死亡。孤立性小肿块或与有效放疗联合的孤立性大肿块有较好的疗效。其相互关系的结果见表1。
表1 HIFU治疗时疾病状态、治疗方法与不良预后的关系总病例数疗毕局部未控
注: ˇ H代表HIFU治疗，R代表放射治疗，C代表化疗，M代表免疫治疗。
2.3 毒副作用 主要为一过性治疗区骨及闭孔/坐骨神经痛，皮肤轻度灼伤及轻微的消化道反应，后者的发生可能与瘤组织受热坏死后产生的代谢物以及配合放/化疗有关;治疗中未出现脏器穿孔、大出血、腹膜炎、神经损伤及骨髓抑制等严重并发症。
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3 讨论
经综合治疗后不能手术的难治性盆腔内复发/转移癌，由于以往手术或放疗均已导致局部不同程度解剖变异、周围组织粘连，再放疗时需考虑以往放疗损伤、正常组织耐受程度及严重并发症的发生;而化疗能进入肿瘤局部的药物浓度有限，有资料认为肿瘤直径<2cm时化疗方能明显奏效，故这类患者无论放疗或化疗均不易达到对较大肿瘤有效治疗目的 [3～5] 。以往多施以姑息对症治疗，治疗难度高，疗效差，患者的心理压力很大，因此临床上有寻找更为安全有效治疗方法的要求。1942年由Lynn首先提出的HIFU概念，是利用超声波的可视性、穿透性和聚焦性等物理学特征，通过将体外分散发射的超声波束无创并选择性聚焦于 距发射器一定距离的体内靶区，在局部形成高强度聚焦区，使聚焦点处组织温度瞬间达到>50～65℃，该温度足以使组织迅速凝固坏死，直接破坏瘤组织，而对超声波束传输所经过的中间组织及靶区外组织几乎无损，凝固坏死的组织最终随脱落排泄或再吸收，从而达到治疗目的 [6，7] 。以往的资料显示HIFU技术可安全治疗腹盆腔肿瘤并有明显的近期疗效 [8～12] ，其中有效率肝癌82.3%、晚期胰腺癌46.2%～89.0%、膀胱癌CR83.3%、直肠癌89.8%、腹部转移瘤88.2%。较之手术和放化疗，HIFU具有无创、不受组织结构紊乱影响、提高生活质量、可能对机体免疫力有较好的影响和全身毒性反应小等优点。但HIFU治疗不是万能的，由于其原理是通过点累积形成治疗阵方式烧灼靶区进行肿瘤治疗的，而每个点治疗域很小，治疗时间长，疗中病人呼吸或不自主的微小移位以及膀胱容量改变，均不可避免的会使肿瘤靶区因呼吸或器官移位受到不同程度的影响，可导致疗中肿瘤逃逸现象，此现象在本组两例实施手术的患者病理检验中已得到了证实。尽管在本组治疗时已充分注意到了该问题，并采取了用较小的治疗间距、在治疗前保证膀胱一定的充容度等措施，力求尽量减少或弥补疗中可能出现的治疗脱靶现象，但该现象还是不可避免的发生了，并且在大肿瘤中逃逸病灶所占比例明显高于小病灶。由于难以避免的原因而造成在HIFU治疗中极小部分的脱靶病灶，有可能成为今后肿瘤再次复发或转移的起源地，因此笔者认为应最大限度减少疗中逃逸性病灶的发生，为此有必要在疗中适时提醒病人，有条件时可加用一些体位固定装置，在盆腔肿瘤的治疗中须注意膀胱容量改变对治疗区域的影响;此外，适当设计点间距、适当加用放疗/化疗，以起到治疗互补的作用，这将有可能减少和防止治疗中逃逸性病灶的出现，并对肿瘤的抑制和亚临床灶的控制有益。
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本组结果初步显示，HIFU用于经综合治疗后不能手术的盆腔内复发/转移癌，对局部病灶的控制有较好的近期疗效，作为一种姑息性治疗，是安全的，暂未发现严重并发症，有研究显示超声热疗可使肿瘤病人外周血中原来倒置的CD4/CD8比值<1:1=恢复正常 [13] ，提示作为超高温治疗的HIFU技术有可能提高被治患者的免疫力。大肿瘤、广泛转移病灶以及弥漫性病灶是治疗预后不良因素。发生大肿瘤者提示病程较长或肿瘤生长快、恶性程度高，在接受治疗时可能已存有潜在转移病灶，而作为局部治疗手段的HIFU技术由于在治疗中可能出现较小肿瘤机率要高的局部脱靶，以及无法达到对全身病灶进行控制的目的，因此限制了其疗效。在对大肿块的治疗时，单用HIFU技术以渴望达到治愈的可能性不大，此时以姑息治疗为主。对多处转移病灶或多个散在病灶HIFU难以对该类病变提供根治性治疗，而化疗是目前用于治疗远处转移所公认的有效方法，在用HIFU进行肿瘤去大块治疗的同时，积极寻找更为有效的化疗药物及联合用药模式是有望提高晚期肿瘤治愈率的方向。弥漫性病变由于靶区分散，对HIFU治疗靶区的精确确定产生影响，从而有可能对疗效产生影响，因本组仅1例弥漫性病变患者，因此对该类病变的预后还有待更多的经验积累。
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从本组结果的初步结果分析来看，笔者认为HIFU技术用于治疗盆腔晚期恶性肿瘤时，以病灶直径<10cm、治疗时无远处转移的单个孤立病灶疗效较好，弥散性病灶似乎并不适于使用HIFU治疗。治疗中体位的固定及靶区移位的减少是保证治疗效果的关键。对于广泛转移病灶，HIFU 治疗仅适用于进行减症的姑息治疗。此外，在肿瘤治疗中必须强调综合治疗，如通过HIFU对这类难治性肿瘤行去大块治疗，使其得到再手术的机会，以获得最大治疗效果;此外，综合治疗对亚临床灶的治疗也具有很重要的意义。在如何使HIFU技术更安全、有效、合理地应用于肿瘤治疗方面，还将继续进行更深入的研究。
参考文献
1 刘珈，刘世平，黄丽萍，等.HIFU治疗晚期盆腔复发或转移癌的临床研究.中华放射肿瘤学杂志，2003，12(2):136-137.
2 Burris HA III，Moore MJ，Anderson J，et al.Improvements in survival and clinical benefit with gencitabine as first-line therapy for patients with advancedpancreas cancer:a randomized trial.J Clin Oncol，1997，15(6):2403-2413.
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作者单位:410006长沙湖南省肿瘤医院
(收稿日期:2004-02-16)
(编辑罗 彬), 百拇医药