亚急性感染性心内膜炎误诊2例
【文献标识码】 D 【文章编号】 1606-8106(2004)12-1187-02
1 病历摘要
例1,患者,女,35岁,主因中期引产后20余天,发热半月余于2003年7月10日入院。既往体健。查体:T38.5℃,P90次/min,R24次/min,BP100/60mmHg,皮肤粘膜无黄染出血点,咽无充血,扁桃体不大,双肺呼吸音清,心界无扩大,心率90次/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软,肝脾未及,全腹无压痛、反跳痛。妇科检查:外阴正常,阴道通畅,白带少许,无出血,宫颈光滑,宫体饱满,无压痛,附件未触及包块,无压痛。辅助检查:血常规:白细胞17.2×10 9 /L,中性粒细胞百分比82%,血红蛋白83g/L,血小板89×10 12/L;胸透:双下肺纹理稍重;腹部B超示:宫内异常回声团———子宫肌瘤。入院诊断:(1)急性盆腔炎;(2)中度贫血原因待查。入院后给予“菌必治2.0g静 滴,每日2次;灭滴灵250ml,静滴,每日1次”,于第2日,体温下降至36.0℃,第3日体温回升至38.5℃,此后体温呈弛张热,波动在38.0℃~40.0℃之间,第5日,二尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期杂音,主动脉听诊区可闻及双期杂音,此后上述杂音时而增强时而减弱(称变迁性杂音)。抗感染治疗半个月(期间血培养5次,1次阳性),体温仍未降至正常,测血压100/40mmHg,毛细血管搏动征阳性,颈静脉搏动征阳性,二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期杂音,主动脉听诊区仍可闻及双期杂音,较前增强,并可触及震颤,脾大,双下肢水肿并可见散在出血点。超声心动图示:先天性主动脉瓣四叶畸形,主动脉瓣脱垂穿孔并重度关闭不全,右冠瓣可见赘生物。复查血常规:白细胞6.1×10 9 /L,中性粒细胞百分比85%,血红蛋白降至79g/L,血小板39×10 12 /L,RF阴性,ASO阴性。故修正诊断为“先心病;主动脉瓣重度关闭不全(四叶畸形)并亚急性感染性心内膜炎;充血性心力衰竭;子宫肌瘤。”半月后患者仍有间歇性发热,瓣膜返流严重,心衰难以纠正,遂于胸外科行主动脉瓣置换术,术中证实上述诊断成立,术后给予抗感染等治疗1周患者体温恢复正常,心衰纠正。
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例2,患者,男,30岁,主因间断头痛10天,加重伴言语笨拙半天于2003年12月8日入院。患者于10天前无明显诱因出现头痛,以后枕部为主,今晨出现头痛加重,伴有言语笨拙,口角流涎。自发病来无恶心呕吐、抽搐昏迷,既往体健。T38.7℃,BP90/60mmHg,神清,言语不利,左侧额纹及鼻唇沟变浅,伸舌左偏,颈略抵抗,双肺呼吸音粗,无干湿罗音,第二心音分裂,二尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音,腹软,肝脾未及,双下肢无水肿,右腓肠肌压痛,左膝键反射活跃,左Babinskin’s征可疑阳性。头颅CT及胸片未见明显异常。血常规示:WBC10.0×10 12 /L;Grn%86.8%.初步诊断:(1)脑梗塞;(2)脑膜炎。入院后行腰穿脑脊液检查:外观微浊、无色,Pandy试验(++),RBC180个/μl,WBC1110个/μl,Grn%66%,Cl120mmol/L,Glu2.05mmol/L,TP1.1g/L,抗酸染色(-),墨汁染色(-),复查头颅CT未见明显异常,故考虑为化脓性脑膜炎。给予脱水抗感染治疗,同时寻找原发灶,发现二尖瓣听诊区可闻及变迁性杂音,追查心脏超声:二尖瓣前后叶赘生物形成,二尖瓣中重度关闭不全,左心增大。故修正诊断为:(1)亚急性感染性心内膜炎;(2)化脓性脑膜炎。
, 百拇医药
2 讨论
亚急性感染性心内膜炎起病隐匿,早期无特异表现,但 一般均有发热,多呈弛张热,以午后和晚上高,伴有肌肉关节疼痛、乏力、食欲不振和体重减轻等非特异性表现,如医生经验不足,常致误诊。例1中患者在人工引产术后出现发热,按一般诊断思路考虑急性妇科感染本属正常,但妇科查体过程中未见明显妇科感染的阳性体征,应产生疑虑,临床诊断思维应拓宽,尤其在正规抗感染过程中体温居高不降,加之发病前曾行人工引产术史,更应警惕其他系统感染的可能。病程中心脏二尖瓣和主动脉瓣听诊区出现变迁性杂音、贫血、脾大,结合发病前曾行人工引产术史,促使医师考虑亚急性感染性心内膜炎的可能,遂行心脏超声检查,胸外科行人工瓣膜置换术,确定上述诊断,最终得以治愈。例2中患者以神经系统局灶体征为主要临床表现,入院首先考虑脑梗塞。由于患者头颅CT检查脑实质未见异常影像,故排除脑梗塞。结合发热,神经系统阳性体征,其他系统未见明显感染灶,首先考虑脑膜炎的可能,遂行腰穿脑脊液检查,证实此诊断。追查病因,再次全面查体,发现二尖瓣听诊区收缩期杂音较前明显增强,进而行心脏超声检查,提示二尖瓣前后叶赘生物形成,故诊断为亚急性感染性心内膜炎。此病出现神经系统受累表现的约占1/3,且多为脑栓塞,化脓性脑膜炎不常见,如忽视对化脓性脑膜炎病因进一步追查,满足于现有诊断,就容易造成漏诊或误诊。因此临床凡遇有发热、心脏变迁性杂音、栓塞体征,应疑诊亚急性感染性心内膜炎,如心脏超声提示瓣膜有赘生物,血细菌培养阳性即可确诊。
作者单位:100012北京航空工业中心医院
(编辑李 阳), 百拇医药
1 病历摘要
例1,患者,女,35岁,主因中期引产后20余天,发热半月余于2003年7月10日入院。既往体健。查体:T38.5℃,P90次/min,R24次/min,BP100/60mmHg,皮肤粘膜无黄染出血点,咽无充血,扁桃体不大,双肺呼吸音清,心界无扩大,心率90次/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软,肝脾未及,全腹无压痛、反跳痛。妇科检查:外阴正常,阴道通畅,白带少许,无出血,宫颈光滑,宫体饱满,无压痛,附件未触及包块,无压痛。辅助检查:血常规:白细胞17.2×10 9 /L,中性粒细胞百分比82%,血红蛋白83g/L,血小板89×10 12/L;胸透:双下肺纹理稍重;腹部B超示:宫内异常回声团———子宫肌瘤。入院诊断:(1)急性盆腔炎;(2)中度贫血原因待查。入院后给予“菌必治2.0g静 滴,每日2次;灭滴灵250ml,静滴,每日1次”,于第2日,体温下降至36.0℃,第3日体温回升至38.5℃,此后体温呈弛张热,波动在38.0℃~40.0℃之间,第5日,二尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期杂音,主动脉听诊区可闻及双期杂音,此后上述杂音时而增强时而减弱(称变迁性杂音)。抗感染治疗半个月(期间血培养5次,1次阳性),体温仍未降至正常,测血压100/40mmHg,毛细血管搏动征阳性,颈静脉搏动征阳性,二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期杂音,主动脉听诊区仍可闻及双期杂音,较前增强,并可触及震颤,脾大,双下肢水肿并可见散在出血点。超声心动图示:先天性主动脉瓣四叶畸形,主动脉瓣脱垂穿孔并重度关闭不全,右冠瓣可见赘生物。复查血常规:白细胞6.1×10 9 /L,中性粒细胞百分比85%,血红蛋白降至79g/L,血小板39×10 12 /L,RF阴性,ASO阴性。故修正诊断为“先心病;主动脉瓣重度关闭不全(四叶畸形)并亚急性感染性心内膜炎;充血性心力衰竭;子宫肌瘤。”半月后患者仍有间歇性发热,瓣膜返流严重,心衰难以纠正,遂于胸外科行主动脉瓣置换术,术中证实上述诊断成立,术后给予抗感染等治疗1周患者体温恢复正常,心衰纠正。
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例2,患者,男,30岁,主因间断头痛10天,加重伴言语笨拙半天于2003年12月8日入院。患者于10天前无明显诱因出现头痛,以后枕部为主,今晨出现头痛加重,伴有言语笨拙,口角流涎。自发病来无恶心呕吐、抽搐昏迷,既往体健。T38.7℃,BP90/60mmHg,神清,言语不利,左侧额纹及鼻唇沟变浅,伸舌左偏,颈略抵抗,双肺呼吸音粗,无干湿罗音,第二心音分裂,二尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音,腹软,肝脾未及,双下肢无水肿,右腓肠肌压痛,左膝键反射活跃,左Babinskin’s征可疑阳性。头颅CT及胸片未见明显异常。血常规示:WBC10.0×10 12 /L;Grn%86.8%.初步诊断:(1)脑梗塞;(2)脑膜炎。入院后行腰穿脑脊液检查:外观微浊、无色,Pandy试验(++),RBC180个/μl,WBC1110个/μl,Grn%66%,Cl120mmol/L,Glu2.05mmol/L,TP1.1g/L,抗酸染色(-),墨汁染色(-),复查头颅CT未见明显异常,故考虑为化脓性脑膜炎。给予脱水抗感染治疗,同时寻找原发灶,发现二尖瓣听诊区可闻及变迁性杂音,追查心脏超声:二尖瓣前后叶赘生物形成,二尖瓣中重度关闭不全,左心增大。故修正诊断为:(1)亚急性感染性心内膜炎;(2)化脓性脑膜炎。
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2 讨论
亚急性感染性心内膜炎起病隐匿,早期无特异表现,但 一般均有发热,多呈弛张热,以午后和晚上高,伴有肌肉关节疼痛、乏力、食欲不振和体重减轻等非特异性表现,如医生经验不足,常致误诊。例1中患者在人工引产术后出现发热,按一般诊断思路考虑急性妇科感染本属正常,但妇科查体过程中未见明显妇科感染的阳性体征,应产生疑虑,临床诊断思维应拓宽,尤其在正规抗感染过程中体温居高不降,加之发病前曾行人工引产术史,更应警惕其他系统感染的可能。病程中心脏二尖瓣和主动脉瓣听诊区出现变迁性杂音、贫血、脾大,结合发病前曾行人工引产术史,促使医师考虑亚急性感染性心内膜炎的可能,遂行心脏超声检查,胸外科行人工瓣膜置换术,确定上述诊断,最终得以治愈。例2中患者以神经系统局灶体征为主要临床表现,入院首先考虑脑梗塞。由于患者头颅CT检查脑实质未见异常影像,故排除脑梗塞。结合发热,神经系统阳性体征,其他系统未见明显感染灶,首先考虑脑膜炎的可能,遂行腰穿脑脊液检查,证实此诊断。追查病因,再次全面查体,发现二尖瓣听诊区收缩期杂音较前明显增强,进而行心脏超声检查,提示二尖瓣前后叶赘生物形成,故诊断为亚急性感染性心内膜炎。此病出现神经系统受累表现的约占1/3,且多为脑栓塞,化脓性脑膜炎不常见,如忽视对化脓性脑膜炎病因进一步追查,满足于现有诊断,就容易造成漏诊或误诊。因此临床凡遇有发热、心脏变迁性杂音、栓塞体征,应疑诊亚急性感染性心内膜炎,如心脏超声提示瓣膜有赘生物,血细菌培养阳性即可确诊。
作者单位:100012北京航空工业中心医院
(编辑李 阳), 百拇医药