膀胱肉瘤样癌2例报告并文献复习
【摘要】 目的 探讨膀胱肉瘤样癌的诊断与治疗。方法 对2例膀胱肉瘤样癌患者行手术治疗和膀胱灌注化疗(米托蒽醌)。结果 随访13～21个月，1例死亡，1例健在。结论 早期诊断并行根治性切除术可提高膀胱肉瘤样癌的生存率。
关键词 膀胱肿瘤 肉瘤样癌 诊断治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2004)12-1093-02
膀胱肉瘤样癌国内外文献报告较少，我院自2000年以来共收治2例，随诊观察13～21个月，现报告如下。
1 临床资料
例1:男，72岁，因无痛性肉眼血尿2个月，加重伴尿频1周于2000年8月7日入院。血尿为全程血尿，暗红色。近1周来加重，多次尿中见不规则血凝块，伴尿频，无尿急、尿痛。一般情况良好，浅表淋巴结不肿大。B超检查:左肾集合系统分离约35mm，输尿管下段扩张，直径9mm，膀胱左后壁探及56mm×48mm×53mm回声不均团块，边缘欠光滑，形态不规则。CT检查示:膀胱左后壁巨大实性占位，突入膀胱，局部浸润至浆膜外。KUB+IVU:左肾盂中度积水，膀胱左下方内巨大不规则充盈缺损。于2000年8月19日在连续硬膜外麻醉下行膀胱部分切除术+左输尿管植入术。术中见:肿物位于膀胱左侧壁距左输尿管开口处1.2cm，大小6.0×5.0×5.5cm 3 ，呈浸润性生长，肿物表面坏死，基底较宽，达三角区，右侧输尿管口，喷尿正常，左输尿管内未见肿瘤组织，左输尿管全程扩张积水。术后病检示:膀胱肉瘤样癌，侵达浆膜外，增殖细胞活性高度。免疫组化:CK(++)，CK8(+)，VI(+)，CD68(瘤巨细胞+)，NSE(+)，S-100(-)，PF6(+)，PCNA(+++)。术后1周内，尿液转清后，经导尿管注入米托蒽醌(mitoxantrone，MTZ)。用法:50ml生理盐水充分稀释12ml米托蒽醌，排出导尿管的尿液后，注入药液，患者每15min变换体位1次(左右侧位、仰俯卧位，交替进行)，保留2h后排出。随后每周灌注1次连续8次，以后每月灌注1次，连续8次，共12个月。定期复查血常规、肝肾功能、膀胱镜检查，病员拒绝全身化疗。随访:病员术后1年零1个月死于多发性肺转移。
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例2:男，65岁，因发现无痛性肉眼血尿20天于2002年5月8日入院，血尿为全程血尿，洗肉水色。未见血凝块，无尿频、尿急、尿痛。一般情况良好，浅表淋巴结不肿大，膀胱B超:膀胱右侧输尿管入口上方外侧探及29mm×18mm×26mm低回声肿块，周围可见环状钙化，基底部较宽，输尿管下段近膀胱壁处内径4mm。膀胱CT:膀胱后壁实性占位，向膀胱内突出，局部未见明显外侵，膀胱癌KUB+IVU:膀胱右下方可见充盈缺损，边缘不光滑。于2002年5月21日在连续硬膜外麻醉下行膀胱肿瘤切除术+右输尿管植入术，术中见肿物位于膀胱右侧壁距右输尿管开口约0.5cm，大小2.0×3.0×2.5cm 3 ，肿瘤表面有脓苔及钙化，基底约1.5cm。左侧输尿管口，喷尿正常。术后病检示:膀胱肉瘤样癌，浅肌层浸润，增殖细胞活性高度。免疫组化:CK(少部分+)，CK8(+)，VI(+)，CD68(瘤巨细胞-)，NSE(+)，S-100(-)，PF6(-)，PCNA(+++)。局部膀胱灌注化疗同前例。随访:术后近2年仍健在，复查未见复发。
, 百拇医药 2 讨论
发病情况及病理特点:膀胱肉瘤样癌(sarcomatoid carciˉnoma of bladder)极罕见。Torenbeek R等报道，膀胱肉瘤样癌发生率仅占膀胱肿瘤的0.31% [1] ，国内尚无类似统计。SC好发于中老年人，男女之比为3:1 [2] ，其特点是一个肿瘤中既有癌，又有肉瘤，癌和肉瘤两种成分紧密相连甚至彼此移行，但根据光镜、免疫组化、电镜等证实肉瘤成分具有上皮分化的特征，支持肿瘤为膀胱上皮来源 [3，4] 。而笔者认为在病理学上可将膀胱肉瘤样癌分为3种(按癌和肉瘤成分组成比例):Ⅰ类以癌的成分为主，Ⅱ类癌与肉瘤的成分相关;Ⅲ类以肉瘤为主。
临床表现及诊断:本病的早期表现为无痛性肉眼血尿，压迫膀胱底部或侵及尿道可引起渐进性的尿路刺激症状、排尿困难及尿潴留等症状。肿瘤巨大压迫双侧输尿管可致急性梗阻性肾衰，压迫直肠出现排便困难、不完全性肠梗阻，还可以向腹部突起在耻骨上膀胱区可触及肿块，全身症状可明显消瘦、贫血及恶液质。本病需与膀胱移行细胞癌、膀胱癌肉瘤、脂肪肉瘤、膀胱梭形细胞肉瘤等鉴别。B超、CT及MRI对膀胱肉瘤样癌诊断及鉴别诊断有一定帮助，ECT骨扫描有助于了解有无骨转移。故笔者认为膀胱肉瘤样癌的诊断应从临床症状、影像学、病理学检查三方面结合进行。治疗及预后:国内外主张治疗的方法很多，包括手术、放疗、化疗、综合治疗 [2] 。另外Sejima-T曾报道用TURB-T治疗膀胱肉瘤样癌，但效果欠佳 [5] 。笔者认为该肿瘤的基本治疗原则应同膀胱移行细胞癌，手术治疗仍为首选。根据肿瘤所在部位大小及浸润程度分别选择部分膀胱切除术+单侧输尿管植入术或根治性全膀胱切除术+代盲升结肠可控膀胱术。并应强调术后辅助膀胱灌注化疗，不论病检是否有淋巴结转移。我们采用的是一种蒽环类类似物的蒽二酮类抗癌新药-米托蒽醌(mitoxantrone，MTZ)灌注膀胱，MTZ的靶酶为Ⅱ型拓朴异构酶，MTZ能与碱基结合而嵌入DNA双链中，引起DNA碱基分开，使单链和双链断裂， 肿瘤细胞随之凋亡。同时MTZ对RNA聚合酶有抑制作用，抑制核酸形成而导致细胞凋亡 [6] 。不主张全身化疗。Lopes-Belatran等报道SC中位生存期仅为9.8个月 [2] 。而Torenbeek R报道其中1例行术后放疗生存期达52个月 [1] 。本组1例病员死于术后1年零1月，另例病人术后近2年仍健在，其原因可能与早期诊断及未发生远处转移有关。鉴于此癌高度恶性，预后较差，影响预后的因素包括年龄、肿瘤细胞分型、侵犯程度等。因此既要根治性切除部分膀胱(切缘尽可能远离肿瘤基底部，至少2.5cm以上)，又要考虑到此癌发生及易于远处转移的特点重视术后辅助局部化疗，以消灭残存肿瘤细胞及微小病灶而延长生存期。
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参考文献
1 Torenbeek R，Blomjous CEM，de Bruin PC，et al.Sarcomatoid carcinoma of the urinary bladder，Am J Surg Pathol，1994，18:241-249.
2 Lopez Beltran A，Pacelli A，Rothenberg HJ，et al.Carcinosarcoma and sarcomatoid carcinoma of the bladder:clinicopathological study of41cases.J Urol，1998，159:1497-1503.
3 Torenbeek R，Hermsen MA，Meijer GA，et al.Analysis by comparative genomic hybridization of epithelial and spindle cell components in sarcoˉmatoid carcinoma and carcinosarcoma:histogenetic aspects.J Pathol，1999，189(3):338-343.
, 百拇医药
4 Ikegami H，Iwasaki H，Ohjimi Y，et al.Sarcomatoid carcinoma of the urinarybladder:a clinicopathologic and immunohistochemical analysis of14patients.Hum Pathol，2000，31(3):332-340.
5 Sejima T，Miyagawa I.Sarcomatoid carcinoma of the urinary bladder:3case reports.Urol Int.1999，62(1):51-54.
6 瞿连喜，金建军，王继功，等.米托蒽醌灌注预防膀胱癌术后复发的疗效观察(附98例报告).中华泌尿外科杂志，2002，3:167-168.
作者单位:200081上海海军第四一一医院泌尿外科
(收稿日期:2004-03-14)
(编辑罗 彬), 百拇医药
关键词 膀胱肿瘤 肉瘤样癌 诊断治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2004)12-1093-02
膀胱肉瘤样癌国内外文献报告较少，我院自2000年以来共收治2例，随诊观察13～21个月，现报告如下。
1 临床资料
例1:男，72岁，因无痛性肉眼血尿2个月，加重伴尿频1周于2000年8月7日入院。血尿为全程血尿，暗红色。近1周来加重，多次尿中见不规则血凝块，伴尿频，无尿急、尿痛。一般情况良好，浅表淋巴结不肿大。B超检查:左肾集合系统分离约35mm，输尿管下段扩张，直径9mm，膀胱左后壁探及56mm×48mm×53mm回声不均团块，边缘欠光滑，形态不规则。CT检查示:膀胱左后壁巨大实性占位，突入膀胱，局部浸润至浆膜外。KUB+IVU:左肾盂中度积水，膀胱左下方内巨大不规则充盈缺损。于2000年8月19日在连续硬膜外麻醉下行膀胱部分切除术+左输尿管植入术。术中见:肿物位于膀胱左侧壁距左输尿管开口处1.2cm，大小6.0×5.0×5.5cm 3 ，呈浸润性生长，肿物表面坏死，基底较宽，达三角区，右侧输尿管口，喷尿正常，左输尿管内未见肿瘤组织，左输尿管全程扩张积水。术后病检示:膀胱肉瘤样癌，侵达浆膜外，增殖细胞活性高度。免疫组化:CK(++)，CK8(+)，VI(+)，CD68(瘤巨细胞+)，NSE(+)，S-100(-)，PF6(+)，PCNA(+++)。术后1周内，尿液转清后，经导尿管注入米托蒽醌(mitoxantrone，MTZ)。用法:50ml生理盐水充分稀释12ml米托蒽醌，排出导尿管的尿液后，注入药液，患者每15min变换体位1次(左右侧位、仰俯卧位，交替进行)，保留2h后排出。随后每周灌注1次连续8次，以后每月灌注1次，连续8次，共12个月。定期复查血常规、肝肾功能、膀胱镜检查，病员拒绝全身化疗。随访:病员术后1年零1个月死于多发性肺转移。
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例2:男，65岁，因发现无痛性肉眼血尿20天于2002年5月8日入院，血尿为全程血尿，洗肉水色。未见血凝块，无尿频、尿急、尿痛。一般情况良好，浅表淋巴结不肿大，膀胱B超:膀胱右侧输尿管入口上方外侧探及29mm×18mm×26mm低回声肿块，周围可见环状钙化，基底部较宽，输尿管下段近膀胱壁处内径4mm。膀胱CT:膀胱后壁实性占位，向膀胱内突出，局部未见明显外侵，膀胱癌KUB+IVU:膀胱右下方可见充盈缺损，边缘不光滑。于2002年5月21日在连续硬膜外麻醉下行膀胱肿瘤切除术+右输尿管植入术，术中见肿物位于膀胱右侧壁距右输尿管开口约0.5cm，大小2.0×3.0×2.5cm 3 ，肿瘤表面有脓苔及钙化，基底约1.5cm。左侧输尿管口，喷尿正常。术后病检示:膀胱肉瘤样癌，浅肌层浸润，增殖细胞活性高度。免疫组化:CK(少部分+)，CK8(+)，VI(+)，CD68(瘤巨细胞-)，NSE(+)，S-100(-)，PF6(-)，PCNA(+++)。局部膀胱灌注化疗同前例。随访:术后近2年仍健在，复查未见复发。
, 百拇医药 2 讨论
发病情况及病理特点:膀胱肉瘤样癌(sarcomatoid carciˉnoma of bladder)极罕见。Torenbeek R等报道，膀胱肉瘤样癌发生率仅占膀胱肿瘤的0.31% [1] ，国内尚无类似统计。SC好发于中老年人，男女之比为3:1 [2] ，其特点是一个肿瘤中既有癌，又有肉瘤，癌和肉瘤两种成分紧密相连甚至彼此移行，但根据光镜、免疫组化、电镜等证实肉瘤成分具有上皮分化的特征，支持肿瘤为膀胱上皮来源 [3，4] 。而笔者认为在病理学上可将膀胱肉瘤样癌分为3种(按癌和肉瘤成分组成比例):Ⅰ类以癌的成分为主，Ⅱ类癌与肉瘤的成分相关;Ⅲ类以肉瘤为主。
临床表现及诊断:本病的早期表现为无痛性肉眼血尿，压迫膀胱底部或侵及尿道可引起渐进性的尿路刺激症状、排尿困难及尿潴留等症状。肿瘤巨大压迫双侧输尿管可致急性梗阻性肾衰，压迫直肠出现排便困难、不完全性肠梗阻，还可以向腹部突起在耻骨上膀胱区可触及肿块，全身症状可明显消瘦、贫血及恶液质。本病需与膀胱移行细胞癌、膀胱癌肉瘤、脂肪肉瘤、膀胱梭形细胞肉瘤等鉴别。B超、CT及MRI对膀胱肉瘤样癌诊断及鉴别诊断有一定帮助，ECT骨扫描有助于了解有无骨转移。故笔者认为膀胱肉瘤样癌的诊断应从临床症状、影像学、病理学检查三方面结合进行。治疗及预后:国内外主张治疗的方法很多，包括手术、放疗、化疗、综合治疗 [2] 。另外Sejima-T曾报道用TURB-T治疗膀胱肉瘤样癌，但效果欠佳 [5] 。笔者认为该肿瘤的基本治疗原则应同膀胱移行细胞癌，手术治疗仍为首选。根据肿瘤所在部位大小及浸润程度分别选择部分膀胱切除术+单侧输尿管植入术或根治性全膀胱切除术+代盲升结肠可控膀胱术。并应强调术后辅助膀胱灌注化疗，不论病检是否有淋巴结转移。我们采用的是一种蒽环类类似物的蒽二酮类抗癌新药-米托蒽醌(mitoxantrone，MTZ)灌注膀胱，MTZ的靶酶为Ⅱ型拓朴异构酶，MTZ能与碱基结合而嵌入DNA双链中，引起DNA碱基分开，使单链和双链断裂， 肿瘤细胞随之凋亡。同时MTZ对RNA聚合酶有抑制作用，抑制核酸形成而导致细胞凋亡 [6] 。不主张全身化疗。Lopes-Belatran等报道SC中位生存期仅为9.8个月 [2] 。而Torenbeek R报道其中1例行术后放疗生存期达52个月 [1] 。本组1例病员死于术后1年零1月，另例病人术后近2年仍健在，其原因可能与早期诊断及未发生远处转移有关。鉴于此癌高度恶性，预后较差，影响预后的因素包括年龄、肿瘤细胞分型、侵犯程度等。因此既要根治性切除部分膀胱(切缘尽可能远离肿瘤基底部，至少2.5cm以上)，又要考虑到此癌发生及易于远处转移的特点重视术后辅助局部化疗，以消灭残存肿瘤细胞及微小病灶而延长生存期。
, http://www.100md.com
参考文献
1 Torenbeek R，Blomjous CEM，de Bruin PC，et al.Sarcomatoid carcinoma of the urinary bladder，Am J Surg Pathol，1994，18:241-249.
2 Lopez Beltran A，Pacelli A，Rothenberg HJ，et al.Carcinosarcoma and sarcomatoid carcinoma of the bladder:clinicopathological study of41cases.J Urol，1998，159:1497-1503.
3 Torenbeek R，Hermsen MA，Meijer GA，et al.Analysis by comparative genomic hybridization of epithelial and spindle cell components in sarcoˉmatoid carcinoma and carcinosarcoma:histogenetic aspects.J Pathol，1999，189(3):338-343.
, 百拇医药
4 Ikegami H，Iwasaki H，Ohjimi Y，et al.Sarcomatoid carcinoma of the urinarybladder:a clinicopathologic and immunohistochemical analysis of14patients.Hum Pathol，2000，31(3):332-340.
5 Sejima T，Miyagawa I.Sarcomatoid carcinoma of the urinary bladder:3case reports.Urol Int.1999，62(1):51-54.
6 瞿连喜，金建军，王继功，等.米托蒽醌灌注预防膀胱癌术后复发的疗效观察(附98例报告).中华泌尿外科杂志，2002，3:167-168.
作者单位:200081上海海军第四一一医院泌尿外科
(收稿日期:2004-03-14)
(编辑罗 彬), 百拇医药