骨肉瘤误诊为骨髓炎的X线分析
【摘要】 本文对6例不典型骨肉瘤与骨髓炎的鉴别从病理、临床表现、骨质破坏和骨质增生、骨膜反应、病变区软组织改变进行了系统分析。指出骨髓炎是一种从破坏到修复的过程，破骨与成骨的过程是协调一致的，骨肉瘤的骨破坏与肿瘤骨的形成是相互交替进行的，即瘤骨成骨与骨破坏相互分离，表现出骨肉瘤的增生硬化区无一定规律性，另外骨膜新生骨和病变区软组织的改变在鉴别诊断上亦有重要参考价值。
关键词 骨肉瘤 骨髓炎
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2004)12-1140-02
骨肉瘤的X线平片观察，据文献报道仅2/3病例具有典型表现，其余类似其它良、恶性骨肿瘤或骨感染，本文6例初诊时(包括在外地)曾误诊为骨感染，现报道分析如下。
1 临床资料
例1:男，15岁，左股部疼痛2个月就诊，临床疑诊骨感染。X线平片显示左股骨上段髓腔内骨破坏，骨皮质增厚和层状骨膜反应，软组织肿胀，行抗炎治疗4个月摄片检查，显示左股骨上中段呈明显溶骨性破坏，骨皮质中断，大量放射针状瘤骨侵入软组织形成巨大肿块，确诊为骨肉瘤。
, 百拇医药
例2:女，15岁。左小腿肿痛3个月，临床疑诊为骨髓炎，X线片示:左胫骨上中段明显骨破坏，髓腔内密度不均间有斑片状骨硬化，胫前软组织肿胀，X线疑诊骨髓炎，2个月后摄片检查显示，左股骨上中段较前破坏明显，骨皮质糜烂中断，并出现明显codman三角，经皮骨穿刺细胞学检查，确诊为骨肉瘤。
例3:男，22岁，因搬重物不慎致左股部扭伤2h来院就诊。摄片显示左股骨上段骨质增生硬化，髓腔闭塞，中段骨质破坏，并且类圆形破坏区，局部骨皮质残缺不全并有斜行骨折线，X线疑诊骨髓炎并病理性骨折，经皮骨穿刺细胞学检查，确诊骨肉瘤。
例4:男，20岁，左踝部疼痛4个月，在外地诊为骨髓炎，治疗无效来我院就诊，X线片示:左胫骨下段髓腔内可见不规则的骨破坏及增生征象，无明显死骨形成，相应处可见层状骨膜反应，局部软组织肿胀，经皮穿刺细胞学检查，确诊为骨肉瘤。
例5:女，8岁，左股部疼痛1个月来院就诊，临床疑诊化脓性感染，摄片检查，X线片示:左股骨下段近干髓端髓腔内可见囊状骨质破坏区，内有斑片状残留骨，局部骨干膨胀，有层状骨膜反应。软组织肿胀，X线诊断，左股骨下段骨脓肿。抗炎治疗20天摄片复查，除原片改变外，左股骨外侧骨皮质破坏中断，并且层状骨膜反应，局部软组织梭形肿胀。行手术，病理确诊为骨肉瘤。
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例6:女，12岁。右小腿肿痛20天伴发烧就诊，X线片示:右胫骨中下段骨髓腔模糊不清，干髓端呈虫蚀状骨破坏，骨皮质增厚并有层状骨膜反应，软组织稍肿胀，X线诊断为骨髓炎，抗炎治疗50天复查，X线片显示右胫骨中下段广泛溶骨性破坏，骨轮廓消失。软组织肿块内有瘤骨，腓骨已被累及，经皮骨穿刺细胞学检查确诊为骨肉瘤。
综合以上6例，临床及X线共同点:(1)所有病例均有类似感染史;(2)6例发病部位均位于骨干，病变涉及范围广，其中例2、3涉及骨干2/3以上;(3)病变区均有不同程度增生硬化和骨破坏;(4)病变初期患肢不同程度肿胀，软组织肿胀不明显。
2 讨论
骨肉瘤是一种常见的骨源性恶性肿瘤，X线诊断起重要作用，不典型骨肉瘤易与骨感染相混淆，因此充分认识骨肉瘤与骨感染X线产生的病理基础和临床表现，方可提高诊断符合率。现就几方面做如下分析。
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2.1 从病理、临床表现分析，骨髓炎是化脓菌导致骨感染的疾病，病变初期以骨破坏为主，随着抗炎治疗和自身抵抗力增强，病变逐渐修复好转，临床症状逐步减轻或消失。而骨肉瘤是一种恶性程度很高的肿瘤病变，随着病程的进展，表现出进一步破坏的过程。动态观察可见以上征象。
2.2 骨破坏、增生，即破骨与成骨关系分析骨髓炎初期以骨质硬化为主，骨膜新生骨密度低而断续不连。到骨髓炎后期骨破坏区境界变清楚，周围可见骨硬化，此系分化正常的骨小梁形成的反应骨，同时骨膜新生骨逐渐形成完整的包壳，破坏与成骨的过程是协调一致的，但骨肉瘤从骨破坏与骨增生(瘤骨形成)来看，是相互矛盾的过程，当骨破坏还很模糊时，斑片样瘤骨在髓腔内即可形成密度很高的区域。病理观察在骨肉瘤发展的过程中，骨破坏与瘤骨形成是相互交替的，即瘤细胞可以在原有骨结构间形成瘤骨，已形成的瘤骨又可被周围新生的瘤细胞所破坏，即瘤骨形成与骨破坏相互分离，贯穿全肿瘤发展过程中，因此，表现出骨肉瘤的增生硬化区无一定规律性，在X线上表现为复杂的影像。
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2.3 骨膜反应的观察 骨膜反应是骨膜修复增生骨化的一种表现，炎症和肿瘤均可导致明显的骨膜反应，从本组病例观察分析，肿瘤变区出现较厚的“葱皮样”或“放射针状”骨膜反应，一般反应肿瘤恶性程度高，生长迅速。由于肿瘤迅速发展，穿破骨皮质致骨膜新生骨破坏中断，残缺不整，形成codman三角。在骨髓炎的发展过程中，骨膜下脓肿穿破骨膜致骨膜中断亦可形成codman三角。但后者随着病变的好转，增生的骨膜由断续不连到整齐光滑，骨肉瘤随着病变进展，增生的骨膜进一步被侵蚀，甚至完全破坏。本文病例经过动态观察均有上述变化。
2.4 病变区软组织的改变 骨肉瘤和骨髓炎均可表现软组织肿胀和肿块。急性骨髓炎早期一般表现为弥漫性软组织肿胀，其发病肿胀范围有时超越上下相邻关节。X线可见:(1)皮下脂肪层因水肿而密度增高，且有粗大网眼状结构;(2)肌肉间脂肪线模糊不清或消失;(3)骨膜下脓肿所在部位一般呈均匀一致的半球状密度增高影。以上软组织的改变随着病变的好转或脓肿被引流而消退。而骨肉瘤一般表现局限性软组织肿胀或形成肿块影，肿块一般呈半球状或卵圆形，表浅者外形轮廓较清楚，深层者可推压肌肉脂肪线移位，肿块内可见不规则瘤骨影，动态观察逐渐增大。通过以上病例结合文献分析，提出以下几点作为骨肉瘤早期诊断的参考:(1)患骨病变区增生硬化与骨破坏无规律性和不成比例的出现;(2)动态观察病变区完整的骨膜新生骨重新遭到破坏或在线状骨膜反应的基础上又出现丛毛状或放射状骨膜新生骨;(3)应特别注意病变区软组织的改变，可提高对病变诊断的准确性。
作者单位:331600江西省吉水县人民医院
(收稿日期:2004-03-11)
(编辑一 坤), http://www.100md.com
关键词 骨肉瘤 骨髓炎
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2004)12-1140-02
骨肉瘤的X线平片观察，据文献报道仅2/3病例具有典型表现，其余类似其它良、恶性骨肿瘤或骨感染，本文6例初诊时(包括在外地)曾误诊为骨感染，现报道分析如下。
1 临床资料
例1:男，15岁，左股部疼痛2个月就诊，临床疑诊骨感染。X线平片显示左股骨上段髓腔内骨破坏，骨皮质增厚和层状骨膜反应，软组织肿胀，行抗炎治疗4个月摄片检查，显示左股骨上中段呈明显溶骨性破坏，骨皮质中断，大量放射针状瘤骨侵入软组织形成巨大肿块，确诊为骨肉瘤。
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例2:女，15岁。左小腿肿痛3个月，临床疑诊为骨髓炎，X线片示:左胫骨上中段明显骨破坏，髓腔内密度不均间有斑片状骨硬化，胫前软组织肿胀，X线疑诊骨髓炎，2个月后摄片检查显示，左股骨上中段较前破坏明显，骨皮质糜烂中断，并出现明显codman三角，经皮骨穿刺细胞学检查，确诊为骨肉瘤。
例3:男，22岁，因搬重物不慎致左股部扭伤2h来院就诊。摄片显示左股骨上段骨质增生硬化，髓腔闭塞，中段骨质破坏，并且类圆形破坏区，局部骨皮质残缺不全并有斜行骨折线，X线疑诊骨髓炎并病理性骨折，经皮骨穿刺细胞学检查，确诊骨肉瘤。
例4:男，20岁，左踝部疼痛4个月，在外地诊为骨髓炎，治疗无效来我院就诊，X线片示:左胫骨下段髓腔内可见不规则的骨破坏及增生征象，无明显死骨形成，相应处可见层状骨膜反应，局部软组织肿胀，经皮穿刺细胞学检查，确诊为骨肉瘤。
例5:女，8岁，左股部疼痛1个月来院就诊，临床疑诊化脓性感染，摄片检查，X线片示:左股骨下段近干髓端髓腔内可见囊状骨质破坏区，内有斑片状残留骨，局部骨干膨胀，有层状骨膜反应。软组织肿胀，X线诊断，左股骨下段骨脓肿。抗炎治疗20天摄片复查，除原片改变外，左股骨外侧骨皮质破坏中断，并且层状骨膜反应，局部软组织梭形肿胀。行手术，病理确诊为骨肉瘤。
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例6:女，12岁。右小腿肿痛20天伴发烧就诊，X线片示:右胫骨中下段骨髓腔模糊不清，干髓端呈虫蚀状骨破坏，骨皮质增厚并有层状骨膜反应，软组织稍肿胀，X线诊断为骨髓炎，抗炎治疗50天复查，X线片显示右胫骨中下段广泛溶骨性破坏，骨轮廓消失。软组织肿块内有瘤骨，腓骨已被累及，经皮骨穿刺细胞学检查确诊为骨肉瘤。
综合以上6例，临床及X线共同点:(1)所有病例均有类似感染史;(2)6例发病部位均位于骨干，病变涉及范围广，其中例2、3涉及骨干2/3以上;(3)病变区均有不同程度增生硬化和骨破坏;(4)病变初期患肢不同程度肿胀，软组织肿胀不明显。
2 讨论
骨肉瘤是一种常见的骨源性恶性肿瘤，X线诊断起重要作用，不典型骨肉瘤易与骨感染相混淆，因此充分认识骨肉瘤与骨感染X线产生的病理基础和临床表现，方可提高诊断符合率。现就几方面做如下分析。
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2.1 从病理、临床表现分析，骨髓炎是化脓菌导致骨感染的疾病，病变初期以骨破坏为主，随着抗炎治疗和自身抵抗力增强，病变逐渐修复好转，临床症状逐步减轻或消失。而骨肉瘤是一种恶性程度很高的肿瘤病变，随着病程的进展，表现出进一步破坏的过程。动态观察可见以上征象。
2.2 骨破坏、增生，即破骨与成骨关系分析骨髓炎初期以骨质硬化为主，骨膜新生骨密度低而断续不连。到骨髓炎后期骨破坏区境界变清楚，周围可见骨硬化，此系分化正常的骨小梁形成的反应骨，同时骨膜新生骨逐渐形成完整的包壳，破坏与成骨的过程是协调一致的，但骨肉瘤从骨破坏与骨增生(瘤骨形成)来看，是相互矛盾的过程，当骨破坏还很模糊时，斑片样瘤骨在髓腔内即可形成密度很高的区域。病理观察在骨肉瘤发展的过程中，骨破坏与瘤骨形成是相互交替的，即瘤细胞可以在原有骨结构间形成瘤骨，已形成的瘤骨又可被周围新生的瘤细胞所破坏，即瘤骨形成与骨破坏相互分离，贯穿全肿瘤发展过程中，因此，表现出骨肉瘤的增生硬化区无一定规律性，在X线上表现为复杂的影像。
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2.3 骨膜反应的观察 骨膜反应是骨膜修复增生骨化的一种表现，炎症和肿瘤均可导致明显的骨膜反应，从本组病例观察分析，肿瘤变区出现较厚的“葱皮样”或“放射针状”骨膜反应，一般反应肿瘤恶性程度高，生长迅速。由于肿瘤迅速发展，穿破骨皮质致骨膜新生骨破坏中断，残缺不整，形成codman三角。在骨髓炎的发展过程中，骨膜下脓肿穿破骨膜致骨膜中断亦可形成codman三角。但后者随着病变的好转，增生的骨膜由断续不连到整齐光滑，骨肉瘤随着病变进展，增生的骨膜进一步被侵蚀，甚至完全破坏。本文病例经过动态观察均有上述变化。
2.4 病变区软组织的改变 骨肉瘤和骨髓炎均可表现软组织肿胀和肿块。急性骨髓炎早期一般表现为弥漫性软组织肿胀，其发病肿胀范围有时超越上下相邻关节。X线可见:(1)皮下脂肪层因水肿而密度增高，且有粗大网眼状结构;(2)肌肉间脂肪线模糊不清或消失;(3)骨膜下脓肿所在部位一般呈均匀一致的半球状密度增高影。以上软组织的改变随着病变的好转或脓肿被引流而消退。而骨肉瘤一般表现局限性软组织肿胀或形成肿块影，肿块一般呈半球状或卵圆形，表浅者外形轮廓较清楚，深层者可推压肌肉脂肪线移位，肿块内可见不规则瘤骨影，动态观察逐渐增大。通过以上病例结合文献分析，提出以下几点作为骨肉瘤早期诊断的参考:(1)患骨病变区增生硬化与骨破坏无规律性和不成比例的出现;(2)动态观察病变区完整的骨膜新生骨重新遭到破坏或在线状骨膜反应的基础上又出现丛毛状或放射状骨膜新生骨;(3)应特别注意病变区软组织的改变，可提高对病变诊断的准确性。
作者单位:331600江西省吉水县人民医院
(收稿日期:2004-03-11)
(编辑一 坤), http://www.100md.com