老年重型颅脑损伤病人的护理68例
【文献标识码】 C 【文章编号】 1726-7587(2004)07-1039-02
重型颅脑损伤是脑外科常见急诊，其病死率和致残率较高。而老年人因自身的生理特点，加上合并损伤多，脑损伤严重，伤后昏迷时间长，因此伤后并发症发生率高。我科自2002年2月～2003年9月共收治重型颅脑损伤老年人68例，现将护理体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男48例，女20例。平均年龄67.6岁，男女之比2.4:1，其中60～70岁59例，71～80岁7例，81岁以上2例。
1.2 致伤原因 交通事故伤56例，摔伤6例，打击伤6例。
1.3 损伤类型 闭合性颅脑损伤56例，开放性颅脑损伤12例;脑挫裂伤20例，脑挫裂伤合并脑内血肿6例，合并硬膜下血肿10例;硬膜下血肿30例，硬膜外血肿8例，多发性血肿4例，合并颅骨骨折26例。
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1.4 伤情和临床状况 伤后至就诊时间30min～4d，平均6.7h。入院时GCS评分3～5分20例，6～8分48例。
1.5 治疗措施 手术治疗46例(开颅血肿清除/去骨瓣减压术)，非手术治疗22例(采用脱水、激素、抗炎、营养神经等治疗)。
1.6 治疗结果及预后 治愈28例(41.2%)，中残29例(42.5%)，重残7例(10.3%)，死亡3例(4.7%)，放弃治疗自动出院1例。
2 护理
2.1 急性期 (1)由于老年人都有不同程度的动脉粥样硬化、高血压、慢支等疾病，所以伤后的生命体征变化多较明显，病情也较严重且代偿能力差。因此要密切观察病人的神志、瞳孔、生命体征、肢体活动情况，每15～30min观察并记录1次，发现异常及时报告及处理。老年重型颅脑损伤患者易发生频繁呕吐，本组中恶心、呕吐40例，因此要及时清除呼吸道分泌物和呕吐物，保持呼吸道通畅，防止窒息，必要时置口咽通气道或气管插管，吸氧3～5L/min，以改善脑缺氧，减轻脑水肿，降低颅内压，对于需紧急手术者，要争分夺秒，在30min内完成术前准备。(2)及时评估患者伤前原有的慢性疾病。本组病例中，既往有慢性病患者26例(38%)，颅脑损伤后机体处于应激状态，可加重原有疾病，如血压升高、血糖升高，甚至诱发心律失常、心梗等。
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2.2 做好专科护理
2.2.1 颅内压的观察 动态监测颅内压(ICP)和意识瞳孔变化，可早期发现迟发性颅内血肿和弥漫性脑水肿。
老年人因血管脆性增加，血管顺应性降低，脑组织萎缩，蛛网膜下腔相对增宽，较易发生迟发性颅内血肿[1]。因此在密切观察神志、瞳孔、血压、脉搏的基础上，采用动态监测ICP，有利于早期发现病情变化。若术后病情加重或ICP进行性增高，需及时进行CT检查。本组有4例病人发生迟发性颅内血肿，经及时发现并采取相应的治疗措施。
2.2.2 呼吸道护理 老年人肺部并发症的发生率较高，约为1/4～1/3。因此预防肺部并发症是老年颅脑损伤护理工作的重点之一。对昏迷较深的病人应及早行气管切开，并严格执行气管切开术后护理，及时叩背吸痰。吸痰时严格执行无菌操作，常规行雾化吸入和气道内给药，根据培养结果选用敏感抗生素，防止肺部并发症的发生。
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2.2.3 应激性溃疡的观察和护理 重型颅脑损伤常伴有应激性溃疡，本组发生率55.9%。颅脑损伤后应及早进食，不能进食者留置胃管，既可补充营养，又可监测胃内的变化。发生应激性溃疡的早期常有呃逆，一旦出现应激性溃疡，除遵医嘱应用制酸剂、止血药、扩容药物外，同时严密观察呕血和黑便的变化，并记录其量和性质，监测血压、脉搏、呼吸、神志、尿量的变化。
2.2.4 高热的观察与护理 重型颅脑损伤的急性期发热很常见，观察的重点是寻找发热的原因。中枢性高热主要是由于下丘脑功能障碍或蛛网膜下腔出血引起。其处理主要是采用物理降温，如冰帽、酒精擦浴等，使患者的体温控制在36℃～36.5℃。感染性高热时在抗感染同时行物理降温。
2.2.5 加强营养 营养支持对脑组织的恢复具有重要意义。进食时应仔细观察病人有无吞咽动作及呛咳。若有吞咽而无呛咳，应先喂密度均匀的糊状饮食，如藕粉、鸡蛋糕，逐渐过渡到流质，软食。若病人无吞咽动作或呛咳明显，及早进行鼻饲。我科采用改良后的鼻饲液(米、奶、蛋糕、果汁、蔬菜汁)，使患者的鼻饲液更接近于日常饮食习惯，减少了腹胀和腹泻的发生。
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2.2.6 观察、保护心、肾重要脏器的功能 本组有4人发生 心衰、肾衰2人，其中3人既往有冠心病、高血压病史，这些患者心功能代偿能力较差，当伤后处于高动力状态时，心脏负荷增大，出现失代偿，大量脱水剂的应用，易加重肾负荷，因此要在实验室检查的指示下及早补充和注意水电解质和酸碱平衡。
2.3 一般护理 重型颅脑损伤老年人，要注意室内温湿度适宜，每日开窗通风2次，每次30～60min，定时翻身、叩背，每次翻身后用热毛巾擦洗受压的皮肤、骨突出部位，保持床铺的清洁、干燥、无渣屑，做好患者的口腔护理。持续置尿管的患者，应加强会阴部的护理，并为患者行早期膀胱训练，缩短导尿时间和降低泌尿系感染率，本组病人置尿管时间在5～12天。
2.4 康复期的护理 老年人重型颅脑损伤后，易引起偏瘫和失语，早期进行康复训练能够达到脑功能区的转移或重组，使遭到破坏的运动反射在良好的条件刺激下重新建立起来[2]。因此，生命体征稳定后一般24～48h即可进行肢体功能锻炼。运动时应在护士的示范指导下:从大关节到小关节，运动量由小到大，时间由短到长，要求肢体的每个关节都要运动。我们对患者的每一点进步要及时恰当的给予肯定，坚定其战胜疾病的信心。语言训练可从单音节开始过渡为词、句的训练。
参考文献
1 周玉娟.老年颅脑损伤病人的临床评价及护理.实用护理杂志，2001，8:34.
2 陈晓红.床上体操对偏瘫早期肢体功能影响.实用护理杂志，2000，16(8):9.
作者单位:264100山东省烟台市牟平人民医院神经外科
(收稿日期:2004-02-04) (编辑 海涛), 百拇医药
重型颅脑损伤是脑外科常见急诊，其病死率和致残率较高。而老年人因自身的生理特点，加上合并损伤多，脑损伤严重，伤后昏迷时间长，因此伤后并发症发生率高。我科自2002年2月～2003年9月共收治重型颅脑损伤老年人68例，现将护理体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男48例，女20例。平均年龄67.6岁，男女之比2.4:1，其中60～70岁59例，71～80岁7例，81岁以上2例。
1.2 致伤原因 交通事故伤56例，摔伤6例，打击伤6例。
1.3 损伤类型 闭合性颅脑损伤56例，开放性颅脑损伤12例;脑挫裂伤20例，脑挫裂伤合并脑内血肿6例，合并硬膜下血肿10例;硬膜下血肿30例，硬膜外血肿8例，多发性血肿4例，合并颅骨骨折26例。
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1.4 伤情和临床状况 伤后至就诊时间30min～4d，平均6.7h。入院时GCS评分3～5分20例，6～8分48例。
1.5 治疗措施 手术治疗46例(开颅血肿清除/去骨瓣减压术)，非手术治疗22例(采用脱水、激素、抗炎、营养神经等治疗)。
1.6 治疗结果及预后 治愈28例(41.2%)，中残29例(42.5%)，重残7例(10.3%)，死亡3例(4.7%)，放弃治疗自动出院1例。
2 护理
2.1 急性期 (1)由于老年人都有不同程度的动脉粥样硬化、高血压、慢支等疾病，所以伤后的生命体征变化多较明显，病情也较严重且代偿能力差。因此要密切观察病人的神志、瞳孔、生命体征、肢体活动情况，每15～30min观察并记录1次，发现异常及时报告及处理。老年重型颅脑损伤患者易发生频繁呕吐，本组中恶心、呕吐40例，因此要及时清除呼吸道分泌物和呕吐物，保持呼吸道通畅，防止窒息，必要时置口咽通气道或气管插管，吸氧3～5L/min，以改善脑缺氧，减轻脑水肿，降低颅内压，对于需紧急手术者，要争分夺秒，在30min内完成术前准备。(2)及时评估患者伤前原有的慢性疾病。本组病例中，既往有慢性病患者26例(38%)，颅脑损伤后机体处于应激状态，可加重原有疾病，如血压升高、血糖升高，甚至诱发心律失常、心梗等。
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2.2 做好专科护理
2.2.1 颅内压的观察 动态监测颅内压(ICP)和意识瞳孔变化，可早期发现迟发性颅内血肿和弥漫性脑水肿。
老年人因血管脆性增加，血管顺应性降低，脑组织萎缩，蛛网膜下腔相对增宽，较易发生迟发性颅内血肿[1]。因此在密切观察神志、瞳孔、血压、脉搏的基础上，采用动态监测ICP，有利于早期发现病情变化。若术后病情加重或ICP进行性增高，需及时进行CT检查。本组有4例病人发生迟发性颅内血肿，经及时发现并采取相应的治疗措施。
2.2.2 呼吸道护理 老年人肺部并发症的发生率较高，约为1/4～1/3。因此预防肺部并发症是老年颅脑损伤护理工作的重点之一。对昏迷较深的病人应及早行气管切开，并严格执行气管切开术后护理，及时叩背吸痰。吸痰时严格执行无菌操作，常规行雾化吸入和气道内给药，根据培养结果选用敏感抗生素，防止肺部并发症的发生。
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2.2.3 应激性溃疡的观察和护理 重型颅脑损伤常伴有应激性溃疡，本组发生率55.9%。颅脑损伤后应及早进食，不能进食者留置胃管，既可补充营养，又可监测胃内的变化。发生应激性溃疡的早期常有呃逆，一旦出现应激性溃疡，除遵医嘱应用制酸剂、止血药、扩容药物外，同时严密观察呕血和黑便的变化，并记录其量和性质，监测血压、脉搏、呼吸、神志、尿量的变化。
2.2.4 高热的观察与护理 重型颅脑损伤的急性期发热很常见，观察的重点是寻找发热的原因。中枢性高热主要是由于下丘脑功能障碍或蛛网膜下腔出血引起。其处理主要是采用物理降温，如冰帽、酒精擦浴等，使患者的体温控制在36℃～36.5℃。感染性高热时在抗感染同时行物理降温。
2.2.5 加强营养 营养支持对脑组织的恢复具有重要意义。进食时应仔细观察病人有无吞咽动作及呛咳。若有吞咽而无呛咳，应先喂密度均匀的糊状饮食，如藕粉、鸡蛋糕，逐渐过渡到流质，软食。若病人无吞咽动作或呛咳明显，及早进行鼻饲。我科采用改良后的鼻饲液(米、奶、蛋糕、果汁、蔬菜汁)，使患者的鼻饲液更接近于日常饮食习惯，减少了腹胀和腹泻的发生。
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2.2.6 观察、保护心、肾重要脏器的功能 本组有4人发生 心衰、肾衰2人，其中3人既往有冠心病、高血压病史，这些患者心功能代偿能力较差，当伤后处于高动力状态时，心脏负荷增大，出现失代偿，大量脱水剂的应用，易加重肾负荷，因此要在实验室检查的指示下及早补充和注意水电解质和酸碱平衡。
2.3 一般护理 重型颅脑损伤老年人，要注意室内温湿度适宜，每日开窗通风2次，每次30～60min，定时翻身、叩背，每次翻身后用热毛巾擦洗受压的皮肤、骨突出部位，保持床铺的清洁、干燥、无渣屑，做好患者的口腔护理。持续置尿管的患者，应加强会阴部的护理，并为患者行早期膀胱训练，缩短导尿时间和降低泌尿系感染率，本组病人置尿管时间在5～12天。
2.4 康复期的护理 老年人重型颅脑损伤后，易引起偏瘫和失语，早期进行康复训练能够达到脑功能区的转移或重组，使遭到破坏的运动反射在良好的条件刺激下重新建立起来[2]。因此，生命体征稳定后一般24～48h即可进行肢体功能锻炼。运动时应在护士的示范指导下:从大关节到小关节，运动量由小到大，时间由短到长，要求肢体的每个关节都要运动。我们对患者的每一点进步要及时恰当的给予肯定，坚定其战胜疾病的信心。语言训练可从单音节开始过渡为词、句的训练。
参考文献
1 周玉娟.老年颅脑损伤病人的临床评价及护理.实用护理杂志，2001，8:34.
2 陈晓红.床上体操对偏瘫早期肢体功能影响.实用护理杂志，2000，16(8):9.
作者单位:264100山东省烟台市牟平人民医院神经外科
(收稿日期:2004-02-04) (编辑 海涛), 百拇医药